馮麗麗 李樹明 韓明月 喬玲艷 尹海麗 尹江萍 陳晶

人口老齡化是現(xiàn)代社會的重要議題，不斷增加的骨質(zhì)疏松性骨折對社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響。老年脆性股骨頸骨折致殘、致死率高，若無絕對手術(shù)禁忌證，人工髖關(guān)節(jié)置換是此類疾病的優(yōu)選治療方案[1]。老年人肢體協(xié)調(diào)性差、肌力下降，假體脫位是術(shù)后常見并發(fā)癥[2]。雙動全髖可有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、避免術(shù)后假體脫位的發(fā)生，臨床療效滿意[3]。老年患者生理機(jī)能減低，圍術(shù)期是否獲得優(yōu)質(zhì)、高效的康復(fù)，是臨床工作面臨的難點(diǎn)。20世紀(jì)末以來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的實(shí)施有助于提高患者圍術(shù)期的安全性及滿意度[4]，在骨科疾病圍術(shù)期亦取得良好效果[5-6]。雙動全髖是近年來髖關(guān)節(jié)置換研究的熱點(diǎn)，但臨床暫缺ERAS護(hù)理在其治療髖關(guān)節(jié)疾病患者中的應(yīng)用數(shù)據(jù)。本文通過觀察圍術(shù)期應(yīng)用ERAS護(hù)理對雙動全髖治療老年脆性股骨頸骨折的影響，為其推廣提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2020年12月航天中心醫(yī)院骨科接受雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年脆性股骨頸骨折患者70例為研究對象。納入條件：年齡≥65歲；影像學(xué)檢查明確為新鮮股骨頸骨折，雙能X線吸收測定法：T值≤-2.5；隨訪資料完整；傷前患者活動良好，配合術(shù)后早期康復(fù)練習(xí)。排除條件：具有絕對手術(shù)禁忌證（包括嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病，患髖關(guān)節(jié)感染等）；髖部病理性骨折；精神障礙、依從性差、無法配合康復(fù)者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各35例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)航天中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理方式，觀察組予以加速康復(fù)外科護(hù)理方式干預(yù)，具體實(shí)施內(nèi)容見表2。

表2 兩組患者護(hù)理方式比較

續(xù)表

1.3 髖關(guān)節(jié)外旋肌群康復(fù)練習(xí)

除指導(dǎo)患者臀肌力量訓(xùn)練、腳跟滑動主被動屈髖、患肢伸膝抬腿等常規(guī)康復(fù)計(jì)劃外，制訂髖關(guān)節(jié)外旋肌群康復(fù)方案，此方案包括3種不同體位：髖、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的仰臥位和側(cè)臥位，以及屈膝90°示髖關(guān)節(jié)置于中立外展/內(nèi)收的前位，具體內(nèi)容包括每次計(jì)劃中每個(gè)體位重復(fù)8~12次，每次3組，每周執(zhí)行計(jì)劃5次，連續(xù)執(zhí)行4周（術(shù)后前2周康復(fù)理療師輔助訓(xùn)練，接下來的2周使用彈力帶進(jìn)行低阻力訓(xùn)練）。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并分析兩組患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]、髖關(guān)節(jié)Harris評分（HHS）[8]、Barthel指數(shù)（BI）[9]及并發(fā)癥等情況，比較兩種護(hù)理方式的應(yīng)用效果。

（1）疼痛評分：采用VAS[7]評價(jià)兩組患者的疼痛程度，評分標(biāo)準(zhǔn)：使用尺子分為10等份，0是不疼，1~3是輕度疼痛，4~6是中度疼痛，7~10是重度疼痛。

（2）髖關(guān)節(jié)功能評分：Harris評分[8]通過疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度4個(gè)方面綜合評價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能，評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，>90分為優(yōu)良，80~89為較好，70~79分為尚可，<70分為差。

（3）Barthel指數(shù)[9]：是評定日常生活能力的指標(biāo)，評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，61~99分屬于輕度需要依賴，41~60分屬于中度依賴，≤40分屬于重度依賴。

（4）并發(fā)癥：包括下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、壓力性損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS比較

兩組患者VAS得分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間>0.05），兩組患者VAS得分隨干預(yù)時(shí)間的延長，逐漸降低，時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05），時(shí)間與組間無交互作用（P交互>0.05）,見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS比較（分）

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HHS評分比較

兩組患者HHS得分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間>0.05），兩組HHS得分隨干預(yù)時(shí)間的延長，逐漸增高，時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05），時(shí)間與組間無交互作用（P交互>0.05），見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HHS比較（分）

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BI比較

兩組患者BI得分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間>0.05），兩組BI得分隨干預(yù)時(shí)間的延長逐漸增高，時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05），且隨時(shí)間推遲，組間差異逐漸增大（P交互<0.05）。見表5。

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BI比較（分）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折亦稱脆性骨折，髖關(guān)節(jié)是此類損傷的好發(fā)部位。老年患者具有基礎(chǔ)疾病多、身體機(jī)能差等特點(diǎn)，Loggers等[10]認(rèn)為保守治療易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，傷后1年的病死率高達(dá)60%，若無絕對手術(shù)禁忌證，早期手術(shù)治療已被臨床廣泛認(rèn)可[11]。老年股骨頸骨折作為臨床常見脆性骨折類型，人工髖關(guān)節(jié)置換是此患群的優(yōu)選手術(shù)方案[1]，假體脫位作為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，研究顯示[1]全髖與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折術(shù)后的假體脫位率分別為4.7%、2.4%。高脫位率的存在與ERAS理念相矛盾，同時(shí)增加了醫(yī)療支出和醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

為避免假體脫位的發(fā)生，臨床對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體位及活動均有明確要求：患肢外展30°、穿“丁”字鞋、雙大腿間夾楔形枕，患髖關(guān)節(jié)屈曲活動度<90°，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止蹺二郎腿、行跪拜禮等[12]。上述要求雖在一定程度上降低了假體脫位的發(fā)生率，但特殊體位要求增加了患者圍術(shù)期的不適感及臨床護(hù)理工作的強(qiáng)度，無法使患者更快恢復(fù)日常生活，與ERAS理念存在一定偏倚。假體設(shè)計(jì)是影響髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的獨(dú)立因素。雙動全髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)用時(shí)，金屬/陶瓷球頭被外力壓入聚乙烯嵌件內(nèi)，兩者通過“鎖定”形成一個(gè)運(yùn)動復(fù)合體，其改變頭-頸比率、增加“跳躍距離”，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、翻修等高脫位風(fēng)險(xiǎn)的患者中均取得良好療效[13]。老年人群多合并不同程度的肌少癥，且肢體反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)性均低下，脆性股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有更高的脫位風(fēng)險(xiǎn)。本研究中所有病例的手術(shù)均采用后外側(cè)入路植入雙動全髖關(guān)節(jié)置換假體，對圍術(shù)期的體位護(hù)理（包括坐臥角度、患肢位置等）未做特殊要求，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)多數(shù)患者可自行完成穿脫鞋襪等動作，未出現(xiàn)1例圍術(shù)期假體脫位，安全、高效實(shí)現(xiàn)了恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的需求，與You等[14]研究結(jié)果相似。

外旋肌群具有外旋、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的功能，對于老年脆性股骨頸骨折患者來說，后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換的重要性不言而喻，術(shù)中雖將切斷的外旋肌群予以修復(fù)重建，但針對此肌群愈合過程中的專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練更為重要。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示[15]，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性期，以髖關(guān)節(jié)外旋肌群為重點(diǎn)的訓(xùn)練計(jì)劃可顯著改善髖外展肌的力量和行走步態(tài)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示[16-17]，傳統(tǒng)康復(fù)易出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力下降等并發(fā)癥，對患者圍術(shù)期康復(fù)產(chǎn)生不良影響。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的ERAS理念，充分評估患者所處的各個(gè)病程階段，為其提供切實(shí)有效、個(gè)性化的干預(yù)措施，促使下肢肌肉的舒縮、改善動靜脈血流循環(huán)，為受損組織提供充足的營養(yǎng)，達(dá)到快速恢復(fù)之目的，進(jìn)而為患者的加速康復(fù)提供強(qiáng)有力的保障[18]。本研究中，實(shí)施ERAS護(hù)理后，患者的疼痛程度隨著時(shí)間的延長而逐漸減弱，到干預(yù)后6個(gè)月時(shí)達(dá)到最低；髖關(guān)節(jié)功能或日常生活能力隨著時(shí)間的延長而逐漸提高，到干預(yù)6個(gè)月時(shí)達(dá)到最高。分析可能與以下幾個(gè)因素相關(guān)：①疼痛是本研究最重要的評價(jià)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月多數(shù)病例的患髖關(guān)節(jié)可滿足無痛生活；②雙動全髖關(guān)節(jié)假體具有更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和更大的關(guān)節(jié)活動度，可滿足患者更高的功能需求，達(dá)到“無憂”狀態(tài)；③臨床護(hù)理工作中ERAS的同質(zhì)化受多重因素影響；④現(xiàn)代社會為信息的獲得提供了諸多便捷，患者及家屬擁有更多的渠道滿足自己對信息的需求，院外康復(fù)過程中存在不可控因素。因此筆者現(xiàn)階段暫未行更長時(shí)間的隨訪，此后將重點(diǎn)關(guān)注上訴因素，進(jìn)行更長期的評價(jià)、隨訪。在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組為8.5%（3/35），對照組為22.8%（8/35），組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量偏少相關(guān)，但前者優(yōu)勢明顯，與多數(shù)研究結(jié)論一致[19-20]。

綜上所述，在老年脆性股骨頸骨折的手術(shù)中使用雙動全髖關(guān)節(jié)假體，雖對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體位及活動無特殊要求，亦可保證假體的穩(wěn)定性；將ERAS護(hù)理貫徹于此患群圍術(shù)期的各個(gè)階段，實(shí)現(xiàn)了患者快速、安全、高效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的目標(biāo)。但本研究病例數(shù)偏少，針對髖關(guān)節(jié)外旋肌群康復(fù)的細(xì)節(jié)及ERAS護(hù)理過程中的同質(zhì)化仍需進(jìn)一步研究。