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        加速康復(fù)外科護(hù)理在雙動全髖置換術(shù)治療老年脆性股骨頸骨折患者中的應(yīng)用

        2022-12-27 02:29:50馮麗麗李樹明韓明月喬玲艷尹海麗尹江萍陳晶
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2022年24期
        關(guān)鍵詞:雙動假體股骨頸

        馮麗麗 李樹明 韓明月 喬玲艷 尹海麗 尹江萍 陳晶

        人口老齡化是現(xiàn)代社會的重要議題,不斷增加的骨質(zhì)疏松性骨折對社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響。老年脆性股骨頸骨折致殘、致死率高,若無絕對手術(shù)禁忌證,人工髖關(guān)節(jié)置換是此類疾病的優(yōu)選治療方案[1]。老年人肢體協(xié)調(diào)性差、肌力下降,假體脫位是術(shù)后常見并發(fā)癥[2]。雙動全髖可有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、避免術(shù)后假體脫位的發(fā)生,臨床療效滿意[3]。老年患者生理機(jī)能減低,圍術(shù)期是否獲得優(yōu)質(zhì)、高效的康復(fù),是臨床工作面臨的難點(diǎn)。20世紀(jì)末以來,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的實(shí)施有助于提高患者圍術(shù)期的安全性及滿意度[4],在骨科疾病圍術(shù)期亦取得良好效果[5-6]。雙動全髖是近年來髖關(guān)節(jié)置換研究的熱點(diǎn),但臨床暫缺ERAS護(hù)理在其治療髖關(guān)節(jié)疾病患者中的應(yīng)用數(shù)據(jù)。本文通過觀察圍術(shù)期應(yīng)用ERAS護(hù)理對雙動全髖治療老年脆性股骨頸骨折的影響,為其推廣提供臨床依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選取2019年7月—2020年12月航天中心醫(yī)院骨科接受雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年脆性股骨頸骨折患者70例為研究對象。納入條件:年齡≥65歲;影像學(xué)檢查明確為新鮮股骨頸骨折,雙能X線吸收測定法:T值≤-2.5;隨訪資料完整;傷前患者活動良好,配合術(shù)后早期康復(fù)練習(xí)。排除條件:具有絕對手術(shù)禁忌證(包括嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病,患髖關(guān)節(jié)感染等);髖部病理性骨折;精神障礙、依從性差、無法配合康復(fù)者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組,各35例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)航天中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2 干預(yù)方法

        對照組采用常規(guī)護(hù)理方式,觀察組予以加速康復(fù)外科護(hù)理方式干預(yù),具體實(shí)施內(nèi)容見表2。

        表2 兩組患者護(hù)理方式比較

        續(xù)表

        1.3 髖關(guān)節(jié)外旋肌群康復(fù)練習(xí)

        除指導(dǎo)患者臀肌力量訓(xùn)練、腳跟滑動主被動屈髖、患肢伸膝抬腿等常規(guī)康復(fù)計(jì)劃外,制訂髖關(guān)節(jié)外旋肌群康復(fù)方案,此方案包括3種不同體位:髖、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的仰臥位和側(cè)臥位,以及屈膝90°示髖關(guān)節(jié)置于中立外展/內(nèi)收的前位,具體內(nèi)容包括每次計(jì)劃中每個(gè)體位重復(fù)8~12次,每次3組,每周執(zhí)行計(jì)劃5次,連續(xù)執(zhí)行4周(術(shù)后前2周康復(fù)理療師輔助訓(xùn)練,接下來的2周使用彈力帶進(jìn)行低阻力訓(xùn)練)。

        1.4 觀察指標(biāo)

        記錄并分析兩組患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]、髖關(guān)節(jié)Harris評分(HHS)[8]、Barthel指數(shù)(BI)[9]及并發(fā)癥等情況,比較兩種護(hù)理方式的應(yīng)用效果。

        (1)疼痛評分:采用VAS[7]評價(jià)兩組患者的疼痛程度,評分標(biāo)準(zhǔn):使用尺子分為10等份,0是不疼,1~3是輕度疼痛,4~6是中度疼痛,7~10是重度疼痛。

        (2)髖關(guān)節(jié)功能評分:Harris評分[8]通過疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度4個(gè)方面綜合評價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能,評分標(biāo)準(zhǔn):滿分為100分,>90分為優(yōu)良,80~89為較好,70~79分為尚可,<70分為差。

        (3)Barthel指數(shù)[9]:是評定日常生活能力的指標(biāo),評分標(biāo)準(zhǔn):滿分為100分,61~99分屬于輕度需要依賴,41~60分屬于中度依賴,≤40分屬于重度依賴。

        (4)并發(fā)癥:包括下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、壓力性損傷等。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS比較

        兩組患者VAS得分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間>0.05),兩組患者VAS得分隨干預(yù)時(shí)間的延長,逐漸降低,時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間<0.05),時(shí)間與組間無交互作用(P交互>0.05),見表3。

        表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS比較(分)

        2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HHS評分比較

        兩組患者HHS得分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間>0.05),兩組HHS得分隨干預(yù)時(shí)間的延長,逐漸增高,時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間<0.05),時(shí)間與組間無交互作用(P交互>0.05),見表4。

        表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HHS比較(分)

        2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BI比較

        兩組患者BI得分組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間>0.05),兩組BI得分隨干預(yù)時(shí)間的延長逐漸增高,時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間<0.05),且隨時(shí)間推遲,組間差異逐漸增大(P交互<0.05)。見表5。

        表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BI比較(分)

        2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

        兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

        表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

        3 討論

        骨質(zhì)疏松性骨折亦稱脆性骨折,髖關(guān)節(jié)是此類損傷的好發(fā)部位。老年患者具有基礎(chǔ)疾病多、身體機(jī)能差等特點(diǎn),Loggers等[10]認(rèn)為保守治療易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,傷后1年的病死率高達(dá)60%,若無絕對手術(shù)禁忌證,早期手術(shù)治療已被臨床廣泛認(rèn)可[11]。老年股骨頸骨折作為臨床常見脆性骨折類型,人工髖關(guān)節(jié)置換是此患群的優(yōu)選手術(shù)方案[1],假體脫位作為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥,研究顯示[1]全髖與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折術(shù)后的假體脫位率分別為4.7%、2.4%。高脫位率的存在與ERAS理念相矛盾,同時(shí)增加了醫(yī)療支出和醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

        為避免假體脫位的發(fā)生,臨床對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體位及活動均有明確要求:患肢外展30°、穿“丁”字鞋、雙大腿間夾楔形枕,患髖關(guān)節(jié)屈曲活動度<90°,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止蹺二郎腿、行跪拜禮等[12]。上述要求雖在一定程度上降低了假體脫位的發(fā)生率,但特殊體位要求增加了患者圍術(shù)期的不適感及臨床護(hù)理工作的強(qiáng)度,無法使患者更快恢復(fù)日常生活,與ERAS理念存在一定偏倚。假體設(shè)計(jì)是影響髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的獨(dú)立因素。雙動全髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)用時(shí),金屬/陶瓷球頭被外力壓入聚乙烯嵌件內(nèi),兩者通過“鎖定”形成一個(gè)運(yùn)動復(fù)合體,其改變頭-頸比率、增加“跳躍距離”,在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、翻修等高脫位風(fēng)險(xiǎn)的患者中均取得良好療效[13]。老年人群多合并不同程度的肌少癥,且肢體反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)性均低下,脆性股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有更高的脫位風(fēng)險(xiǎn)。本研究中所有病例的手術(shù)均采用后外側(cè)入路植入雙動全髖關(guān)節(jié)置換假體,對圍術(shù)期的體位護(hù)理(包括坐臥角度、患肢位置等)未做特殊要求,術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)多數(shù)患者可自行完成穿脫鞋襪等動作,未出現(xiàn)1例圍術(shù)期假體脫位,安全、高效實(shí)現(xiàn)了恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的需求,與You等[14]研究結(jié)果相似。

        外旋肌群具有外旋、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的功能,對于老年脆性股骨頸骨折患者來說,后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換的重要性不言而喻,術(shù)中雖將切斷的外旋肌群予以修復(fù)重建,但針對此肌群愈合過程中的專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練更為重要。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示[15],人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性期,以髖關(guān)節(jié)外旋肌群為重點(diǎn)的訓(xùn)練計(jì)劃可顯著改善髖外展肌的力量和行走步態(tài)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示[16-17],傳統(tǒng)康復(fù)易出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力下降等并發(fā)癥,對患者圍術(shù)期康復(fù)產(chǎn)生不良影響。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的ERAS理念,充分評估患者所處的各個(gè)病程階段,為其提供切實(shí)有效、個(gè)性化的干預(yù)措施,促使下肢肌肉的舒縮、改善動靜脈血流循環(huán),為受損組織提供充足的營養(yǎng),達(dá)到快速恢復(fù)之目的,進(jìn)而為患者的加速康復(fù)提供強(qiáng)有力的保障[18]。本研究中,實(shí)施ERAS護(hù)理后,患者的疼痛程度隨著時(shí)間的延長而逐漸減弱,到干預(yù)后6個(gè)月時(shí)達(dá)到最低;髖關(guān)節(jié)功能或日常生活能力隨著時(shí)間的延長而逐漸提高,到干預(yù)6個(gè)月時(shí)達(dá)到最高。分析可能與以下幾個(gè)因素相關(guān):①疼痛是本研究最重要的評價(jià)項(xiàng)目,關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月多數(shù)病例的患髖關(guān)節(jié)可滿足無痛生活;②雙動全髖關(guān)節(jié)假體具有更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和更大的關(guān)節(jié)活動度,可滿足患者更高的功能需求,達(dá)到“無憂”狀態(tài);③臨床護(hù)理工作中ERAS的同質(zhì)化受多重因素影響;④現(xiàn)代社會為信息的獲得提供了諸多便捷,患者及家屬擁有更多的渠道滿足自己對信息的需求,院外康復(fù)過程中存在不可控因素。因此筆者現(xiàn)階段暫未行更長時(shí)間的隨訪,此后將重點(diǎn)關(guān)注上訴因素,進(jìn)行更長期的評價(jià)、隨訪。在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面,觀察組為8.5%(3/35),對照組為22.8%(8/35),組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究樣本量偏少相關(guān),但前者優(yōu)勢明顯,與多數(shù)研究結(jié)論一致[19-20]。

        綜上所述,在老年脆性股骨頸骨折的手術(shù)中使用雙動全髖關(guān)節(jié)假體,雖對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體位及活動無特殊要求,亦可保證假體的穩(wěn)定性;將ERAS護(hù)理貫徹于此患群圍術(shù)期的各個(gè)階段,實(shí)現(xiàn)了患者快速、安全、高效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的目標(biāo)。但本研究病例數(shù)偏少,針對髖關(guān)節(jié)外旋肌群康復(fù)的細(xì)節(jié)及ERAS護(hù)理過程中的同質(zhì)化仍需進(jìn)一步研究。

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