董錫亮，王訓(xùn)怡，楊子斌，呂喬

(大理白族自治州人民醫(yī)院骨一科，云南大理 671000)

腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治療腰椎滑脫的重要方法，融合率高，可有效重建脊柱生理曲度[1]，但術(shù)后遠(yuǎn)期易發(fā)生腰椎鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASD)。研究顯示，腰椎后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex,PLC)被破壞，引起腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定可能是ASD發(fā)生的原因之一[2]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于保留棘突PLIF手術(shù)治療腰椎滑脫的相關(guān)報(bào)道較少。因此，筆者選取2017年1月～2018年12月骨一科收治的腰椎滑脫患者100例，探討保留棘突PLIF手術(shù)對(duì)腰椎滑脫患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有急性或慢性腰背痛，合并或不合并間歇性跛行，且存在相應(yīng)的陽(yáng)性體征；②經(jīng)影像學(xué)檢查且確診為腰椎滑脫；③患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎骨折、結(jié)核、感染及腫瘤；②脊柱畸形(側(cè)凸、旋轉(zhuǎn))；③重度骨質(zhì)疏松癥；④因先天性椎管狹窄、后方終板骨贅、后縱韌帶骨化等因素所致的骨性腰椎管狹窄；⑤有腹部或腰椎后路手術(shù)史；⑥腰椎小關(guān)節(jié)突明顯的骨性退變?cè)錾?；⑦病變?jié)段存在巨大的髓核脫出、纖維環(huán)破裂及椎間盤(pán)突出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組中，男27例，女23例；年齡40～68歲，平均(53.48±6.62)歲；責(zé)任節(jié)段：L2-312例，L3-418例，L4-520例；Meyerding分型：Ⅰ度滑脫36例，Ⅱ度14例。觀察組中，男29例，女21例；年齡41～69歲，平均(53.53±6.67)歲；責(zé)任節(jié)段：L2-314例，L3-417例，L4-519例；Meyerding分型：Ⅰ度滑脫38例，Ⅱ度12例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者全身麻醉，取俯臥位，C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段，作后正中5～7cm縱切口，暴露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，沿棘突骨膜對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，在透視輔助下，置入雙側(cè)椎弓根釘；安裝連接桿，適度撐開(kāi)；采用骨刀切除滑脫椎體后方棘突與椎板，椎管、椎間孔徹底減壓，松解出口及走行神經(jīng)根，切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，將椎間盤(pán)髓核、軟骨終板刮除干凈，在Cage中及椎間隙前方1/3處填入自體骨粒，Cage斜向置入椎間隙，連接鈦棒，完成對(duì)滑脫腰椎的固定與復(fù)位。觀察組對(duì)滑脫段部分關(guān)節(jié)突切除，保留棘突、棘上、棘間韌帶，其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括圍手術(shù)期并發(fā)癥和隨訪(fǎng)期間鄰近節(jié)段退變[3]的發(fā)生情況；③術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)的上鄰椎間隙高度、上鄰椎間隙動(dòng)態(tài)角度及上鄰椎體滑移距離；④術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)的腰背部VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(8%vs22%,P<0.05)，見(jiàn)表1-2。術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組腰背部VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3；末次隨訪(fǎng)，觀察組上鄰椎間隙高度顯著高于對(duì)照組，上鄰椎間隙動(dòng)態(tài)角度及上鄰椎體滑移距離顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。觀察組植骨融合率為94.00%，對(duì)照組植骨融合率為88.00%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況的比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)的比較

表4 兩組末次隨訪(fǎng)時(shí)影像學(xué)結(jié)果的比較

圖1 腰椎滑脫術(shù)前與常規(guī)手術(shù)術(shù)后X線(xiàn)片

圖2 腰椎滑脫術(shù)前與保留棘突腰椎后路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)后X線(xiàn)片

3 討論

目前多項(xiàng)研究指出[4-5]，ASD已成為PLIF術(shù)后中遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥之一，普遍認(rèn)為椎體鄰近節(jié)段壓力的增加、椎體融合節(jié)段的位置、融合方式、融合數(shù)量、患者年齡及生活方式等均與ASD的發(fā)生有關(guān)。

腰椎滑脫能夠引起患者椎間隙狹窄，高度下降，導(dǎo)致上下相鄰椎體錯(cuò)位，引起相鄰椎管矢狀徑減少，壓迫周?chē)窠?jīng)引起相關(guān)癥狀。目前關(guān)于椎管內(nèi)減壓的手術(shù)方式較多，有限椎板加壓、半椎板減壓、全椎板減壓等各具優(yōu)劣，但臨床上為了達(dá)到較好減壓效果，往往選擇全椎板減壓，需對(duì)PLC結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除、充分暴露椎板，其主要缺點(diǎn)如下：①破壞了脊柱后方結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，且遲發(fā)的腰椎不穩(wěn)、椎旁的肌肉失神經(jīng)支配等并發(fā)癥均與腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生具有密切關(guān)系[6]；②PLC結(jié)構(gòu)承擔(dān)了脊柱屈曲時(shí)的大部分張力載荷，被切除后可引起脊柱后凸畸形；③全椎板切除后形成較大的血腫及死腔，導(dǎo)致術(shù)后硬膜外瘢痕形成，瘢痕組織粘連收縮能夠牽拉神經(jīng)根及硬脊膜，引起術(shù)后麻木、無(wú)力、疼痛[7]。

本研究中，觀察組采用保留PLC結(jié)構(gòu)的PLIF，與對(duì)照組相比，縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量；此外，在椎板得到充分減壓的同時(shí)，保留PLC結(jié)構(gòu)兼顧了脊柱的穩(wěn)定性，維持了腰椎后柱結(jié)構(gòu)張力帶的作用，避免了椎體后方較大死腔的形成。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。觀察組保留PLC后避免椎體后方形成較大死腔及血腫，降低了術(shù)后產(chǎn)生大量硬膜外瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，提示保留PLC結(jié)構(gòu)能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛感，改善術(shù)后腰椎功能。末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組上鄰椎間隙高度顯著高于對(duì)照組，上鄰椎間隙動(dòng)態(tài)角度及上鄰椎體滑移距離顯著低于對(duì)照組；此外，觀察組發(fā)生ASD的患者例數(shù)明顯低于對(duì)照組。筆者分析認(rèn)為，保留PLC結(jié)構(gòu)能夠保存患者“韌帶-棘突”的張力結(jié)構(gòu)，在患者恢復(fù)期間能夠有效維持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[8]，故觀察組ASD發(fā)生率更低，而上鄰椎間隙高度、動(dòng)態(tài)角度及滑移距離也更低，與目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[9]。

綜上所述，保留棘突PLIF手術(shù)治療腰椎滑脫的效果顯著，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣使用。