何培亮,劉子婷,彭濤,毛偉,李愛國

(廣州市紅十字會醫(yī)院骨科,廣東廣州 510220)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的有效手術[1,2]，同時，中醫(yī)藥治療骨質疏松癥也有著很好的發(fā)展前景[3-4]。目前，關于PVP手術與中藥方劑結合是否能夠優(yōu)勢互補、提高療效，仍是臨床關注的熱點問題。為此，本研究收集國內外公開發(fā)表的關于PVP手術聯(lián)合中藥湯劑治療OVCF的臨床研究并進行薈萃分析，為臨床提供科學的指導依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索CNKI、萬方、VIP、CBM、Pubmed、Embase、Cochrane等中英文數據庫，時間均為建庫至2020年5月。中文檢索詞為: 骨質疏松、胸腰椎骨折、椎體壓縮骨折、椎體成形術、中藥治療。英文檢索詞為: “osteoporosis”“thoracolumbar fracture”“vertebralcompression fractures”“percutaneous vertebroplasty”“traditional chinese medicine”“randomized controlledtrial”“PVP”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準: ① 隨機對照研究；②經影像學檢查確診，符合OVCF的診斷標準；③年齡>65歲；④干預措施：實驗組為PVP 結合中藥湯劑；對照組為單純行PVP手術治療；⑤隨訪時間不少于 2個月。排除標準: ①非隨機對照研究；②無癥狀的椎體壓縮性骨折。

1.3 文獻資料提取與質量評價

由2名評價者獨立評價所有納入研究的質量并提取資料，如存在分歧則征求第三方的意見解決。按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0中的RCT質量評價方法，對納入的文獻進行方法學質量評價：包括隨機方法，分配隱藏情況，患者和醫(yī)師實施盲法的情況，結果評價的情況，結局數據的完整情況，選擇性報道，其他偏倚來源等。

1.4 數據統(tǒng)計與分析

采用Review Manager5. 3軟件進行Meta分析，對各研究間的異質性進行分析 (以P<0.1為檢驗水準)，并根據I2判斷異質性的大小。當I2>50%時，采用隨機效應模型；I2<50%時，則采用固定效應模型。二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI表示，連續(xù)性變量采用均數差(mean difference,MD)及95%CI表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與方法學質量評價

共檢索出344文獻，按照上述納入和排除標準，最終納入14篇文獻；均為中文文獻，發(fā)表時間均為最近5年內。納入文獻按照Cochrane方法學質量評價，其中1篇雙盲隨機對照研究，2篇單盲隨機對照研究，其余11篇為非盲法隨機對照試驗。,圖1是方法學評估各項條目的占比統(tǒng)計圖，達標為 “+”，未達標“-”。

圖1 本研究文獻方法質量學評估示意圖

2.2 納入研究文獻的臨床特征

11篇文獻共收集1260例患者，治療組和對照組均為630例，隨訪時間均在2月以上，各文獻特征見表1。

表1 14篇RCT文獻的一般特點

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床療效

涉及12篇文獻[6-16,18]，各研究間沒有異質性(P=0.95,I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.24,95%CI=2.2.83～6.37,P<0.05)，見圖2。

圖2 臨床治療有效率的森林圖

2.3.2 術后Cobb角變化

6篇[5,8,11,14,16,17]報道了治療后Cobb角變化，各研究間存在異質性(P<0.05,I2=93%)，故采用隨機效應模型，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(MD=-5.24,95%CI=-6.50～-3.99,P<0.05)，見圖3。

圖3 術后Cobb角的森林圖

2.3.3 術后骨密度

10篇[5,7,9-11,13-17]報道了術后骨密度，各研究間無異質性(P=0.99,I2=0%)，故采用固定效應模型，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(MD=0.11,95%CI=0.10～0.13,P<0.05)，見圖4。

圖4 術后骨密度的森林圖

2.3.4 術后VAS評分

12篇[5,6,8-17]報道了術后VAS評分，各研究間存在異質性(P<0.05,I2=78%)，故采用隨機效應模型，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.05,95%CI=-1.19～-0.90,P<0.05)，見圖5。

圖5 術后VAS評分的森林圖

2.3.5 術后ODI指數

有9篇[5,7,9-14,17]報道了ODI指數，各研究間存在異質性(P<0.05,I2=92%)，故采用隨機效應模型，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.05,95%CI=-1.19～-0.90,P<0.05)，見圖6。

圖6 術后ODI指數的森林圖

2.3.6 術后新發(fā)骨折

4篇[6,7,14,17]報道了術后新發(fā)骨折情況，各研究間無異質性(P=0.24,I2=29%)，故采用固定效應模型，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(MD=0.15,95%CI=0.06～ 0.38,P<0.05)，見圖7。

圖7 術后鄰近椎體新發(fā)骨折的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

以漏斗圖判斷納入的文獻是否存在偏倚。圖8顯示：各研究對稱分布于軸線兩側，沒有嚴重的發(fā)表偏倚，基本可靠。

圖8 發(fā)表偏移漏斗圖分析

3 討論

目前，PVP手術是治療OVCF的首選方式，但不少研究報道了術后鄰近椎體再發(fā)骨折情況。有研究表明，定期監(jiān)測骨密度和進行抗骨質疏松治療可有效鞏固手術療效，減少鄰近椎體骨折[19]。中醫(yī)學認為，腎主骨生髓，腎虧則骨枯，所以治療骨質疏松須以補腎益精對證治療。許多學者開展PVP聯(lián)合中藥治療OVCF，取得滿意療效，顯示具有良好的安全性[10-13]。

本次Meta分析研究表明，在臨床療效方面，與單純PVP手術相比，PVP聯(lián)合中藥湯劑的臨床有效率顯著升高(P<0.05)。在椎體功能恢復方面，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療組的Cobb角較單純PVP手術均有明顯改善(P<0.05)，說明手術聯(lián)合中藥湯劑可以優(yōu)勢互補，鞏固手術的療效及抗骨質疏松。在術后隨訪觀察患者骨密度、VAS評分、ODI指數方面，相比于單純PVP手術，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療組的骨密度增加更多，且VAS疼痛評分、ODI評分也顯著降低(P<0.05)，提示聯(lián)合組的術后療效更佳，且生活治療也相應提高。在術后鄰近椎體再發(fā)骨折方面，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療組的發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.05)，其可能是中藥湯劑有較強的抗骨質疏松作用，促進了骨折愈合，增加了椎體骨密度，維持了椎體功能，從而緩解疼痛刺激，提高患者的生活質量[13]。

綜上所述，PVP聯(lián)合中藥湯劑治療OVCF有較好的臨床療效及抗骨質疏松作用，可減少鄰近椎體再發(fā)骨折及再手術風險，提升患者生活質量，值得臨床推廣。