劉悅，李麗梅，張志利，趙健鑫，楊旭，邵莎莎

(秦皇島市第一醫(yī)院疼痛科， 河北秦皇島 066000)

椎體轉(zhuǎn)移瘤可破壞脊椎骨質(zhì)，損壞骨骼力學結構，傷及脊髓、神經(jīng)等重要組織，易發(fā)神經(jīng)功能障礙和局部椎體疼痛等癥狀[1-2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneouskyphoplasty,PKP)可恢復椎體結構，矯正畸形、止痛，是治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的可行手段[3-4]，但目前對本病的PKP聯(lián)合治療方式報道不多。為此，本研究針對射頻消融術(radio frequency ablation,RFA)+PKP、PKP+放療與單一PKP治療的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者進行療效比較，為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年6月～2020年12月本科收治的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者90例，按治療方式將分為A組(PKP組)、B組(PKP+RFA治療組)、C組(PKP+放射治療組)，本研究相關技術均在腫瘤定位室于CT引導下進行。三組患者在年齡、性別、類型上無差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

納入標準：①經(jīng)X線、MRI、CT等影像學診斷為椎體轉(zhuǎn)移瘤；②有腰痛、胸痛、背痛、椎體骨質(zhì)損害等癥狀；③全身狀態(tài)良好，可耐受手術。排除標準：①無法耐受麻醉者；②并發(fā)嚴重的神經(jīng)根疼痛患者；③并發(fā)嚴重心血管疾病、凝血功能疾病患者；④脊柱不穩(wěn)定患者；⑤器官功能失代償患者。

1.2 治療方式

A組：常規(guī)行俯臥位PKP手術。

B組：采用RFA+PKP手術。采用考斯曼射頻，將電極片粘貼在患者大腿或小腿內(nèi)側(cè)，行CT掃描定位腫瘤病變位置，根據(jù)腫瘤病變位置及大小選擇雙極或多極射頻，設計穿刺路線、以毀損面積包繞腫瘤病變組織甚至之外1cm處并標記。在CT引導下，將穿刺針盡可能刺入腫瘤中。穿刺結束后，將射頻電極針置入病灶部位，使用電極針在椎體內(nèi)腫瘤的邊緣約1.0 cm左右的深度分層次進行消融，溫度控制在70～90℃。根據(jù)腫瘤的大小、患者的反應及椎體骨質(zhì)后緣的破壞程度對溫度和持續(xù)時間進行調(diào)整。術中若出現(xiàn)疼痛或明顯不適，則立即停止消融。在行RFA手術過程中，應用CT掃描實時監(jiān)測。射頻治療結束后，行PKP術。

C組：PKP+放療。先行PKP手術，術后1周行放療，患者于CT模擬機下定位放射位置，采用直線加速器6 MV X射線照射，單次劑量3 Gy/次，每周5次，總劑量30 Gy。

1.3 觀察指標

評估術前和術后3 d、1周、1個月、3個月的VAS評分；同時，比較術前、術后3個月的體力狀態(tài)、ODI指數(shù)、生活能力情況。其中，體力狀態(tài)采用美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group,ECOG)體力狀態(tài)評分表進行評價；生活能力采用Barthel指數(shù)進行評價。同時，觀察患者術后3個月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，包括骨水泥滲漏、肺栓塞、相鄰椎體發(fā)生骨折等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

重復測量分析發(fā)現(xiàn)，交互效應、時點效應、組別效應中，三組疼痛評分、體力狀態(tài)、ODI指數(shù)的差異均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而Barthel指數(shù)只在時點、組別效應上存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2-3。

表2 三組疼痛評分情況分)

表3 三組體力狀態(tài)、ODI、Barthel指數(shù)情況分)

疼痛、體力狀態(tài)和ODI指數(shù)、Barthel指數(shù)的改善幅度方面，均表現(xiàn)為A組0.05)，見表5。

表4 三組患者各項指標的好轉(zhuǎn)幅度分)

表5 三組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

PKP用于椎體轉(zhuǎn)移瘤治療，可快速鎮(zhèn)痛、恢復脊柱生物力學平衡，其產(chǎn)生的熱效應可抑制腫瘤細胞生長。但有研究表明，其熱效應范圍有局限、溫度低，不能有效控制腫瘤進展[5-7]。RFA以及放射治療均可有效控制腫瘤局部進展，但均不能恢復脊柱生物力學改變。行椎體成形術前，行RFA可縮小腫瘤體積，同時減少骨水泥滲漏及動脈栓塞風險[8-9]。放射治療控制腫瘤進展療效最佳，但對脊髓及周圍正常組織損傷作用大、起效慢、治療周期長。每種治療方法均存在一定的局限性，不能有效解決臨床癥狀以及控制腫瘤局部進展[10-11]。由于椎體轉(zhuǎn)移瘤病理特性、侵犯部位、神經(jīng)壓迫以及脊柱穩(wěn)定性等多方面因素的影響，目前治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤多采取多學科、多模式的綜合治療手段，臨床以PKP單獨或分別聯(lián)合RFA或放射治療椎體轉(zhuǎn)移瘤多見，但如何能達到最優(yōu)化及合理治療效果成為臨床研究的重點。

本研究顯示，單一PKP治療的效果弱于聯(lián)合治療(PKP+RFA、PKP+放射治療)。疼痛是考量椎體轉(zhuǎn)移瘤的一個指標，其數(shù)值變化易受鎮(zhèn)痛藥的波動。三組患者從術后3d到術后1周，明顯疼痛評分有上升趨勢，但是從術前到術后3d顯著下降，這與鎮(zhèn)痛藥的使用顯著相關；但是，從總體來看，患者術后3個月疼痛評分與術前相比明顯下降，說明三種治療方式均有療效，且聯(lián)合治療的B、C組均顯著優(yōu)于A組。相關研究指出，聯(lián)合治療相比單一治療起到的止痛效果更顯著，這與本研究相一致[12]。ODI指數(shù)可全面反映椎體轉(zhuǎn)移瘤對患者功能癥狀、機體運作、生活質(zhì)量等方面的影響。治療3個月后，三組ODI指數(shù)明顯下降。體力狀態(tài)ECOG評分主要體現(xiàn)患者勞動能力，分數(shù)越高則體力勞動能力越強。生活質(zhì)量是從衣食住行、交際等方面評定患者的生活能力。本實驗中，三組患者體力勞動能力、生活質(zhì)量明顯存在差異，A組弱于B、C組，而B、C兩組則較為相近。由此可見，在疼痛評估、體力狀態(tài)、功能恢復等指標的改善效果方面，聯(lián)合治療方式優(yōu)于單一治療。

并發(fā)癥主要集中在骨水泥滲透、肺栓塞、相鄰椎體骨折、傷口感染方面，其中骨水泥滲透、傷口感染發(fā)生率方面，A組顯著高于B、C組，表明單一治療方式發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率上升。由于受到樣本量少、收集資料的偏差等因素的影響，本研究存在諸多不足，還需要大樣本、多中心實驗進行考證。