吳福有

(安徽省廬江縣人民醫(yī)院骨二科，安徽合肥 231500)

椎間盤(pán)源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是慢性腰痛最常見(jiàn)的原因之一[1]。研究顯示，腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)可能是DLBP疼痛的重要介質(zhì)之一[2-5]，這為椎間盤(pán)內(nèi)注射TNF-α抑制劑治療DLBP提供了理論基礎(chǔ)。本研究評(píng)估了單次椎間盤(pán)內(nèi)注射TNF-α抑制劑依那西普治療DLBP的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2019年2月在本院就診的86例DLBP患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組中，男22例，女21例；年齡33～74歲，平均(57.42±11.48)歲；VAS評(píng)分5.1～8.3分，平均(6.82±1.08)分；責(zé)任節(jié)段：L3-49例，L4-528例，L5-S16例。觀察組中，男20例，女23例；年齡32～72歲，平均(56.89±10.56)歲；VAS評(píng)分4.9～8.6分，平均(6.91±1.14)分；責(zé)任節(jié)段：L3-47例，L4-529例，L5-S17例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

兩組患者均給予塞來(lái)昔布0.4 g口服，2次/d，同時(shí)給予腰椎活動(dòng)訓(xùn)練、腰背肌鍛煉、腹肌鍛煉等運(yùn)動(dòng)療法，連續(xù)治療14 d。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予依那西普椎間盤(pán)內(nèi)注射，術(shù)前給予頭孢唑啉1 g靜脈滴注預(yù)防感染。患者取側(cè)臥位，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下確定皮膚至退變椎間盤(pán)的穿刺路徑，沿穿刺路徑注射5 mL的1%利多卡因局部麻醉，插入22號(hào)椎間盤(pán)造影針至相應(yīng)退變椎間盤(pán)，根據(jù)前后和側(cè)視圖確定針頭位置，確認(rèn)針尖到達(dá)髓核中心，注射2 mL布比卡因和10 mg依那西普的混合藥液。對(duì)照組給予2 mL布比卡因，不給予依那西普。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)估患者的腰部功能。治療前、治療后3個(gè)月時(shí)，采用日常生活能力評(píng)分(activity of daily living scale,ADL)評(píng)估患者的日?；顒?dòng)能力。

治療后3個(gè)月觀察患者的臨床療效：①顯效：患者癥狀、體征完全消失，恢復(fù)正?；顒?dòng)和工作；②有效：腰痛癥狀、體征明顯減輕，日常生活基本正常；③無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。有效率=顯效和有效患者的總占比。

注射后，評(píng)估兩組患者是否存在椎間隙感染、神經(jīng)根穿刺損傷、惡心、嘔吐、頭痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。治療后3個(gè)月，兩組ADL均顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

總體療效方面，觀察組中，顯效24例，有效18例，無(wú)效1例，有效率為97.67%；對(duì)照組中，顯效18例，有效17例，無(wú)效8例，有效率為81.40%。觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未觀察到并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

3 討論

近年來(lái)，炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)在慢性炎癥發(fā)展中的作用越來(lái)越受到重視[6]，TNF-α作為炎癥介質(zhì)的主要成分，不僅在DLBP和坐骨神經(jīng)痛的病理生理中發(fā)揮重要作用，也可能是治療LBP的重要靶點(diǎn)[7]。在椎間盤(pán)突出模型中，髓核和直接暴露于髓核的L4背根神經(jīng)節(jié)中檢測(cè)到TNF-α[8]。此外研究顯示，在椎間盤(pán)退變患者摘除的椎間盤(pán)中，TNF-α水平顯著高于椎間盤(pán)正常者[9]。這些報(bào)道均提示，TNF-α可能與DLBP之間存在相關(guān)性。本研究顯示，大劑量依那西普治療后，觀察組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、ADL評(píng)分及有效率明顯改善，未觀察到不良事件，提示大劑量依那西普治療DLBP的安全性較高。依那西普是重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，可特異性阻斷TNF-α受體介導(dǎo)的炎癥過(guò)程。本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，TNF-α介導(dǎo)的炎癥過(guò)程可能在DLBP發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，也與上述研究結(jié)果相互印證。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用TNF-α拮抗劑治療DLBP進(jìn)行了多項(xiàng)嘗試。依那西普是TNF-α受體阻滯劑，可抑制局部炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)[10]。在非對(duì)照研究中，靜脈注射英夫利昔單抗和皮下注射依那西普均可緩解急性椎間盤(pán)源性腰痛和急性腰神經(jīng)根病[11]。Dagar等[12]對(duì)33例腰椎間盤(pán)突出癥所致坐骨神經(jīng)痛患者進(jìn)行2次經(jīng)椎間孔硬膜外注射2mg依那西普，末次注射后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察到患者ODI指數(shù)、VAS評(píng)分顯著改善，且治療過(guò)程中未觀察到不良反應(yīng)。這些結(jié)果提示，單次低劑量(0.1～2mg)椎間盤(pán)內(nèi)給藥可能無(wú)法使DLBP患者受益；本研究結(jié)果觀察到大劑量依那西普(10 mg)治療DLBP的有效性，結(jié)果提示，提高依那西普椎間盤(pán)內(nèi)給藥的劑量可能是治療DLBP的有效途徑。

Dagar等[12]研究顯示，單次經(jīng)椎間孔硬膜外注射12.5mg依那西普后，患者腰痛及背痛均顯著降低[13]。一項(xiàng)包括背部和頸部椎間盤(pán)源性疼痛的非對(duì)照研究中，研究者甚至采用25mg依那西普直接在椎管周?chē)M織注射，觀察到治療后1個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分顯著改善，未觀察到不良反應(yīng)[14]。這些結(jié)果提示，低劑量依那西普可能對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥所致疼痛的效果欠佳，而大劑量注射顯示了治療的潛力。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，大劑量依那西普不僅可用于硬膜外、椎管周?chē)浗M織，椎間盤(pán)內(nèi)治療也顯示了良好效果。本研究?jī)H觀察了10 mg單一劑量注射依那西普的有效性，繼續(xù)增加劑量能否進(jìn)一步改善療效，尚需要未來(lái)的研究進(jìn)行論證。