王海波，李欣，黃波，鄭華偉，盧一生

(中國人民解放軍第九〇三醫(yī)院骨科，浙江杭州 310007)

胸腰椎椎體壓縮性骨折是脊柱外科常見病，患者常由于腰背部疼痛或骨折進(jìn)行性加重而需手術(shù)治療。PVP和PKP是目前常用的治療手段，取得了良好的效果[1]，但均存在骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥[2,3]。因此，筆者提出一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即非融合椎體內(nèi)增強(qiáng)術(shù)(non-fusion intracorporeal enhancement,NICE)。自2017年8月～2019年8月，本科采用NICE術(shù)式治療胸腰椎壓縮性骨折36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段椎體壓縮性骨折；②患者知情并同意手術(shù)；③所有患者均有腰背痛癥狀，且體位改變時(shí)疼痛加重；④隨訪時(shí)間超過12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨結(jié)核導(dǎo)致的病理性骨折；②脊柱先天性畸形者；③有明確脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀；④隨訪資料不完善者。

36例中，男13例，女23例；年齡 55～86 歲，平均(68.03±8.37)歲；20例無明確外傷史，16例有明確外傷史。31例為單一椎體骨折，T127例，L114例，L28例，L32例；5例為兩椎體骨折，T12、L1骨折4例，T12、L2骨折1例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段無誤后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。采用骨折椎體旁肌間隙入路，在骨折椎體旁約3～4cm作長約3cm縱行切口，沿肌間隙探至傷椎橫突后，撐開器適當(dāng)撐開術(shù)野，咬骨鉗咬除部分橫突，使用骨膜剝離器分離椎體側(cè)方，止血后，于傷椎側(cè)方椎弓根基底部腹側(cè)0.5 cm，椎弓根中部高度為入點(diǎn)，與椎體正中矢狀面約成40°角，用開口器開口，深度28 mm，探測深度，確定釘?shù)涝诠琴|(zhì)內(nèi)，用終板復(fù)位器按開路方向置入椎體并旋轉(zhuǎn)復(fù)位終板，逐步加大型號，透視見椎板復(fù)位良好，植入由納米羥基磷灰石(n-HA)和聚酰胺66組成的椎體融合器，確保椎體復(fù)位，透視見融合器大小及位置良好，椎體高度及Cobb角恢復(fù)滿意，大量生理鹽水沖洗，逐層縫合并包扎。術(shù)后2d可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后佩戴支具4～6周。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、總失血量。②療效相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月行X線檢查，測量骨折椎體前緣高度、Cobb角，并進(jìn)行VAS評分、ODI指數(shù)評價(jià)。 ③并發(fā)癥：觀察隨訪期間的內(nèi)植物脫出、鄰近椎體骨折及傷椎再骨折等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間12～38個(gè)月，平均(23.83±7.30)個(gè)月；手術(shù)時(shí)間50～85 min，平均(66.11+12.04)min；出血量20～100 mL，平均(67.81±24.59)mL。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)植物脫出、神經(jīng)損傷、傷椎再骨折、相鄰椎體骨折等相關(guān)并發(fā)癥。與術(shù)前相比，患者術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著改善(P<0.05)，且術(shù)后12個(gè)月的上述療效指標(biāo)較為穩(wěn)定；患者術(shù)后2 d、術(shù)后12個(gè)月的骨折椎體前緣高度、后凸Cobb角均得到顯著的矯正(P<0.05)，且術(shù)后12個(gè)月未見明顯的矯正度丟失(P>0.05)，見表1。典型病例見圖1。

表1 胸腰椎壓縮性骨折患者手術(shù)前后VAS、ODI、椎體高度、Cobb角數(shù)據(jù)

圖1 76歲老年女性，不慎摔倒后腰痛1個(gè)月。A：NICE術(shù)前腰椎X線片示L3椎體壓縮性骨折，L椎體前緣高度明顯降低；B：術(shù)前磁共振示L3椎體骨折，脊髓及馬尾神經(jīng)無明顯壓迫；C：NICE術(shù)后腰椎X線片示L3椎體前緣高度較術(shù)前明顯增加；D：術(shù)后CT矢狀面示L3椎體高度恢復(fù)良好；E：植入椎體增強(qiáng)器示意圖；F：椎體增強(qiáng)器實(shí)物圖；G：術(shù)后CT橫截面示增強(qiáng)器植入位置良好。

3 討論

PVP和PKP是治療胸腰椎壓縮性骨折的主流微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷小，手術(shù)效果確切。然而，PVP和PKP存在傷椎再骨折以及術(shù)后鄰近椎體骨折等問題[4]；骨水泥滲漏也是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，大量骨水泥向后滲漏到椎管內(nèi)可導(dǎo)致癱瘓，或滲漏到小靜脈引起肺栓塞甚至死亡等嚴(yán)重后果[5]。

為此，本研究提出了一種新的微創(chuàng)外科手術(shù)，即NICE。術(shù)后2天、術(shù)后12個(gè)月，患者VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，證明NICE手術(shù)在減輕患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面具有良好效果。該術(shù)式可通過內(nèi)植物的植入達(dá)到穩(wěn)定骨折椎體、恢復(fù)椎體終板和椎體高度的效果，從而緩解疼痛。此外，與術(shù)前相比，患者術(shù)后傷椎前緣椎體高度、Cobb角均獲顯著的矯正(P<0.05)，證明NICE手術(shù)在恢復(fù)傷椎椎體高度和脊柱正常序列、維持脊柱穩(wěn)定性方面具有較好的效果；且術(shù)后12個(gè)月的矯正度沒有明顯丟失(P>0.05)，證明無傷椎再骨折的發(fā)生，且在隨訪期間未發(fā)生鄰近椎體骨折。

相較于PVP和PKP，NICE有如下優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)植物材料為納米羥基磷灰石(n-HA)和聚酰胺66組成的復(fù)合體，模量與骨質(zhì)相當(dāng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨水泥模量為骨質(zhì)疏松椎體的20倍，骨水泥過度增強(qiáng)是導(dǎo)致鄰近椎體骨折的重要原因[6]。與PVP或PKP相比，NICE內(nèi)植物材料更利于骨組織的修復(fù)，有更好的生物相容性，且其模量與骨質(zhì)相當(dāng)，可有效避免相鄰節(jié)段椎體骨折的發(fā)生。②在手術(shù)過程中，可根據(jù)需要控制骨折復(fù)位的方向和植入物的大小及數(shù)量，以達(dá)到更好的矯正效果。③植入物是一種固體材料，從根本上避免了發(fā)生骨水泥滲漏或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

相較于PVP和PKP，NICE術(shù)式的缺點(diǎn)包括：需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷相對較大；該術(shù)式受到肋骨及髂骨的影響，對T11以上的椎體及L5椎體暴露較為困難，難以實(shí)施；操作過程中，如對解剖不熟悉，存在損傷腹膜、重要血管及內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)。

NICE手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前常規(guī)行胸腰椎X線片、CT、MRI檢查，測量骨折椎體高度、Cobb角等指標(biāo)，觀察椎體后壁有無破壞，椎管內(nèi)有無骨折碎片，脊髓及馬尾神經(jīng)有無受壓，評估后方韌帶復(fù)合體損傷程度并判斷脊柱穩(wěn)定性。目前認(rèn)為，NICE術(shù)式的適應(yīng)證為：①新鮮或陳舊胸腰段椎體壓縮性骨折；②椎體壓縮程度不超過1/2；③無明顯的脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀；④椎體后壁未破壞。

綜上所述，NICE可通過對傷椎椎體植入增強(qiáng)器達(dá)到恢復(fù)傷椎椎體高度、改善癥狀的手術(shù)效果， 該術(shù)式可避免創(chuàng)傷過大、骨水泥滲漏等缺點(diǎn)，可作為一種治療胸腰椎壓縮性骨折的手術(shù)方案。