鄭志剛，陳蘭濤，段寶民

(開封市中心醫(yī)院急診科，河南開封 475100)

早期脊髓手術(shù)減壓和解除脊髓壓迫，是治療急性創(chuàng)傷性脊髓損傷(acute traumatic spinal cord injury,ATSCI)的臨床共識(shí)，臨床醫(yī)師常通過首次臨床和放射學(xué)結(jié)果預(yù)測(cè)術(shù)后的長期預(yù)后，但首次結(jié)果對(duì)長期預(yù)后的預(yù)測(cè)易出現(xiàn)偏差[1]。研究[2]顯示，脊髓損傷后4 h、4d、4月時(shí)的美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)分級(jí)對(duì)預(yù)后的評(píng)估效果不同，早期接受ASIA評(píng)估的患者具有更大的自主神經(jīng)恢復(fù)潛力。既往研究中有報(bào)道，早期ASIA神經(jīng)系統(tǒng)檢查多在損傷后數(shù)日或數(shù)周，而關(guān)于ATSCI后數(shù)小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的臨床研究較少見報(bào)道[3]。本研究觀察了ATSCI發(fā)生后早期神經(jīng)學(xué)檢查與患者神經(jīng)功能改善的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象的選擇

選擇2016年1月～2019年12月在本院就診的91例ASIA分級(jí)為A級(jí)的ATSCI患者作為研究對(duì)象，所有患者均在急性損傷后48 h內(nèi)入院，入院后予以固定頸椎、減輕脊髓水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，并有完整的基線資料，隨訪時(shí)間至少2個(gè)月。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷資料，提取其性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、GCS評(píng)分、ISS評(píng)分、損傷原因、損傷節(jié)段、損傷至首次神經(jīng)功能檢查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間等資料數(shù)據(jù)。根據(jù)國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)(ISNCSCI)和ASIA分級(jí)進(jìn)行脊髓神經(jīng)損傷程度的評(píng)估，ISNCSCI包括上肢運(yùn)動(dòng)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能各50分，總分100分，0分表示運(yùn)動(dòng)功能完全缺失，100分指運(yùn)動(dòng)功能完整，記錄通過經(jīng)驗(yàn)證的計(jì)算機(jī)化算法進(jìn)行處理，以保持?jǐn)?shù)據(jù)的一致性。首次ASIA指入院后首次評(píng)估的ASIA分級(jí)，最終ASIA和ISNCSCI評(píng)分指患者康復(fù)出院至社區(qū)時(shí)的評(píng)分；觀察患者最終ASIA和ISNCSCI評(píng)分變化，最終ISNCSCI-首次ISNCSCI評(píng)分=ISNCSCI變化值。根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間，分為0～4 h、>4～8 h、>8～12 h、>12～24 h、>24～48 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者納入結(jié)果

2016年1月～2019年12月在本院登記的ASIA分級(jí)為A級(jí)頸椎損傷205例，其中32例因基線數(shù)據(jù)不完整被排除，60例首次神經(jīng)功能檢查時(shí)間超過傷后48 h被排除，10例因缺乏ASIA隨訪數(shù)據(jù)被排除，12例隨訪時(shí)間不足2個(gè)月被排除。最終納入患者91例，其中男73例，女18例；年齡23～64歲，平均(40.16±11.48)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～28.9 kg/m2，平均(23.42±3.06)kg/m2；損傷原因：墜落40例，交通傷42例，運(yùn)動(dòng)傷9例；損傷節(jié)段：C1～C432例，C5～T159例。

2.2 患者神經(jīng)功能變化

91例患者自損傷至最后一次神經(jīng)功能檢查的時(shí)間為42～205d，平均(75.38±26.37)d。共有52.75%的患者有ASIA≥1級(jí)功能改善，其中0～4 h行神經(jīng)功能檢查者為83.33%，與高于>4～8 h(52.17%)、>8～12 h(42.11%)、>12～24 h(38.89%)和>24～48 h(46.15%)神經(jīng)功能檢查的患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。55.56%的0～4 h行神經(jīng)功能檢查患者ASIA分級(jí)改善≥2個(gè)等級(jí)，顯著高于>4～8 h、>8～12 h、>12～24 h和>24～48 h患者(P<0.05)。見表1。

表1 91例患者不同評(píng)估時(shí)間ASIA分級(jí)變化[例(%)]

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)檢查與手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性及與ASIA改善的關(guān)系

神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間與患者手術(shù)時(shí)間呈顯著正相關(guān)(r=0.447,P<0.001)。以ASIA≥1級(jí)為應(yīng)變量(未改善=0,改善≥1級(jí)=1)，將年齡(連續(xù)變量)、性別(女=0,男=1)、體質(zhì)量指數(shù)(連續(xù)變量)、損傷原因(墜落=0，交通傷=1，運(yùn)動(dòng)傷=2)、損傷節(jié)段(C1～C4=0,C5～T1=1)、首次神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間(>4～48 h=0,0～4 h=1)、損傷至手術(shù)時(shí)間(連續(xù)變量)、激素沖擊療法(否=0，是=1)、椎管侵占率(連續(xù)變量)等自變量賦值后，引入多因素Logistic分析顯示，首次神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間<4 h與ASIA分級(jí)改善相關(guān)(OR=5.034,95%CI=1.137～10.672,P=0.036)。見表2。

表2 影響患者ASIA分級(jí)改善的多因素分析

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間與ISNCSCI變化的關(guān)系

91例患者總體ISNCSCI恢復(fù)得分(13.2±14.3)分。與晚期檢查的患者相比較，0～4 h、>4～8 h患者的ISNCSCI變化更大，但各神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間的患者中ISNCSCI變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間患者ISNCSCI變化(分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，早期行神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查(<4 h)的患者更容易獲得ASIA分級(jí)改善。

既往已有大量研究[4-5]證實(shí)，ATSCI發(fā)生后，神經(jīng)功能恢復(fù)的生物學(xué)過程呈時(shí)間依賴性和非線性特征，損傷后數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)患者的神經(jīng)功能即可能發(fā)生變化。因此，神經(jīng)功能檢查時(shí)機(jī)的變化，可能對(duì)臨床產(chǎn)生明顯影響。如部分表現(xiàn)輕微的外傷性脊髓損傷患者，受傷后也可能經(jīng)歷一段時(shí)間的完全癱瘓，而早期進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，此類患者可能被歸為完全癱瘓。因此，對(duì)極端個(gè)例而言，早期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估似乎不具備可行性，但對(duì)ATSCI發(fā)生后的早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查及神經(jīng)功能檢查變化的研究，可分析患者首次神經(jīng)功能檢查的理想時(shí)間。在考慮是否進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)干預(yù)的臨床試驗(yàn)時(shí)，早期明確患者的神經(jīng)功能分級(jí)至關(guān)重要，因?yàn)榕R床試驗(yàn)干預(yù)需要通過早期神經(jīng)功能檢查結(jié)果進(jìn)行分層。

急性脊髓損傷患者處于“脊髓休克”狀態(tài)時(shí)，患者的感覺或運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估可能較實(shí)際損傷水平更為嚴(yán)重，從而影響ASIA評(píng)定結(jié)果，早期急性脊髓損傷患者的神經(jīng)功能評(píng)估存在爭(zhēng)議[6]。脊髓休克只發(fā)生于急性脊髓損傷早期，脊髓緩慢受壓不經(jīng)過脊髓休克直接表現(xiàn)為上級(jí)神經(jīng)元癱瘓，并由不完全癱瘓向完全截癱發(fā)展。脊髓休克可立即發(fā)生，持續(xù)數(shù)天至數(shù)月后，嚴(yán)格意義上而言，在脊髓休克恢復(fù)之前，可能影響ASIA等級(jí)評(píng)估[7-8]。但如果嚴(yán)格執(zhí)行這一指導(dǎo)原則，則會(huì)影響真正需要急性期介入干預(yù)的臨床患者。

國外一項(xiàng)關(guān)于急性脊髓手術(shù)時(shí)機(jī)的研究中，患者平均于傷后14 h接受了手術(shù)治療，所有患者在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)接受神經(jīng)功能評(píng)估并根據(jù)首次ASIA評(píng)分?jǐn)M訂治療方案[14]，部分患者可能處于脊髓休克狀態(tài)，但并沒有影響該研究的價(jià)值，這也反映了臨床的實(shí)際工作中需要ASIA分級(jí)評(píng)估分配治療方案。本研究僅選擇ASIA-A級(jí)患者進(jìn)行研究，因?yàn)榧韧芯恐屑顾柰耆珦p傷患者的預(yù)后較非完全損傷具有一致性[9]。本研究顯示了不同時(shí)間神經(jīng)功能評(píng)估患者ASIA分級(jí)改善的差異。Fawett等[10]分析GM-1神經(jīng)節(jié)苷脂研究數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，SCI后3d評(píng)估的ASIA分級(jí)在1年時(shí)運(yùn)動(dòng)分級(jí)變化率顯著高于8周后評(píng)估的ASIA分級(jí)患者。該結(jié)果提示，脊髓損傷患者隨著時(shí)間延長，患者神經(jīng)功能評(píng)估、預(yù)測(cè)結(jié)局更為準(zhǔn)確，與患者自發(fā)性功能恢復(fù)減少有相關(guān)性。

本研究顯示，受傷后短期內(nèi)評(píng)估神經(jīng)功能的患者最終神經(jīng)結(jié)果也存在明顯差異。ASIA-A分級(jí)的患者較少能觀察到神經(jīng)功能恢復(fù)，但本研究中超過50%的頸椎完全性損傷患者至少恢復(fù)了1個(gè)等級(jí)，并且有27.47%的患者恢復(fù)≥2個(gè)等級(jí)，這種恢復(fù)效果可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員治療ATSCI的恢復(fù)信心。本研究為回顧性分析，ASIA分級(jí)僅可通過病歷資料獲得，無法重新評(píng)估，鑒于早期神經(jīng)功能評(píng)估可能受脊髓休克影響，本研究中ASIA-A分級(jí)可能存在不確定性，結(jié)果也提示短期內(nèi)評(píng)估ASIA-A的患者需要進(jìn)行連續(xù)的神經(jīng)功能評(píng)估。