汪凡棟，鄭佳狀，陳宇，劉元彬，廖偉，宋昭君，唐龍，王淼

(遂寧市中心醫(yī)院骨科，四川遂寧 629000)

胸腰段創(chuàng)傷性后凸畸形(post-traumatic thoracolumbar kyphosis,PTK)是胸腰椎骨折遠期并發(fā)癥，常因治療不當或延遲治療引起，易引發(fā)局部疼痛，甚至損害神經(jīng)功能[1]。既往常采用脊柱后路截骨術(shù)治療PTK，能重建正常矢狀面形狀，減輕神經(jīng)壓迫和疼痛[2]。近年來，SRS-SchwabIV級截骨術(shù)被認為是治療PTK的理想術(shù)式[3]。然而其在PTK中的應(yīng)用研究文獻報道鮮見。本研究對本院行SRS-Schwab IV級截骨術(shù)治療的PTK患者資料進行分析，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2019年1月本院采用SRS-Schwab IV級截骨術(shù)治療的90例PTK患者資料。納入標準：①符合《實用骨科學》中的PTK診斷標準[4]；②年齡30～70歲；③符合手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整。排除標準：①器質(zhì)性疾?。虎趶娭毙约怪?、脊柱結(jié)核等引起的胸腰椎后凸畸形；③冠狀面存在側(cè)凸畸形Cobb角>10°；④術(shù)后隨訪不足1年；⑤臨床資料不完整者。90例中，男48例，女42例；年齡30～70歲，平均(64.21±7.08)歲；病程3～27個月，平均(15.28±3.16)個月；病椎分布：T119例，T1233例，L135例，L213例。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取俯臥位。作后路中線縱行切口，顯露脊柱后部結(jié)構(gòu)，置入椎弓根釘，切除截骨椎體棘突、椎板等后部結(jié)構(gòu)，顯露硬脊膜及雙側(cè)椎弓根。切除兩側(cè)橫突，顯露椎體側(cè)壁。以椎體前壁中點為支點，逐漸去除椎體上部松質(zhì)骨及上終板，并摘除椎間盤，顯露與上椎體相鄰的下終板。同樣方法將對側(cè)上半椎體及椎間盤進行切除。在關(guān)閉截骨表面之前，修復(fù)上下椎板切除的邊緣，以防止矯形復(fù)位過程中造成硬脊膜和神經(jīng)根壓迫。閉合截骨區(qū)后，更換臨時棒固定內(nèi)固定區(qū)。將切除的棘突、椎板等骨質(zhì)修剪，并進行植骨融合。

1.3 觀察指標

①影像學參數(shù)：術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后24個月時拍攝站立位全脊柱正、側(cè)位X線片，測量胸腰段后凸角(Coob角)、胸椎后凸角(thoracic kyphotic,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和矢狀面平衡距離(sagittal vertical axis,SVA)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)等影像學參數(shù)。②術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后24個月時，采用VAS評分評估腰背痛，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評估腰椎功能障礙情況，采用脊柱側(cè)凸研究學會22項問卷(SRS-22)[5]評估生活質(zhì)量。③觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、隨訪情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及隨訪

患者手術(shù)時間140～235 min，平均(208.40±53.17)min，術(shù)中出血量為400～1200mL，平均(621.54±80.26) mL；術(shù)后切口均愈合良好，隨訪12～24個月，平均(12.53±2.16)個月，患者均獲得良好的骨性融合。3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括2例麻痹性腸梗阻、1例雙下肢短暫麻木，均給予對癥支持治療，均得到恢復(fù)。術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等情況。

所有患者術(shù)后2周和術(shù)后24個月時TK、LL、SS顯著高于術(shù)前，胸腰段Coob角、SVA、PT顯著低于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪時，胸腰段Coob角、TK、PT、SVA顯著高于術(shù)后2周，SS、LL顯著低于術(shù)后2周(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后24個月時影像學參數(shù)比較

所有患者術(shù)后2周和術(shù)后24個月時，VAS評分、ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前，且術(shù)后24個月時VAS評分、ODI指數(shù)顯著低于術(shù)后2周(P<0.05)。見表2。術(shù)后24個月時，疼痛、心理狀況、自我形象、功能狀況及對治療的滿意度評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表2 術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后24個月時VAS評分、ODI指數(shù)比較

表3 術(shù)前及術(shù)后24個月時SRS-22評分比較分)

3 討論

PTK可產(chǎn)生疼痛或疲勞感，由于椎體后凸、椎管骨塊和椎間盤過早退變，可導(dǎo)致肥厚韌帶壓迫脊髓，致使脊髓損傷，引起脊髓神經(jīng)癥狀[6]。后凸畸形可使矢狀面力線向前移動；同時，隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥惡化，患者稍受外力即可引起神經(jīng)損傷。因此，給予及時有效的治療至關(guān)重要。

脊柱后路截骨術(shù)是以往治療PTK的常用方法，SRS-Schwab IV級截骨術(shù)通過椎弓根切除患椎的上半椎體、上位椎間盤和上椎體下終板，向下截骨水平為椎弓根下緣；同時直接行后路減壓術(shù)矯正脊柱后凸。與后路脊柱截骨術(shù)相比，截骨面為骨間接觸，提高了融合率，有利于脊髓和神經(jīng)根放松，減少神經(jīng)損傷；此外，還切除了上位椎間盤，減少了手術(shù)失敗的風險[7-8]。陳林等[9]報道顯示，經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)(pedicle subtraction osteotomy,PSO)治療PTK的手術(shù)時間為2.8～4.9(3.2±1.8)h，術(shù)中出血量為1100～2800 mL、平均(1600±456)mL。而本研究中，手術(shù)時間為140～235 min，平均(208.40±53.17)min，術(shù)中出血量為400～1200 mL，平均(621.54±80.26)mL；術(shù)后切口均愈合良好，且患者均獲得良好的骨性融合。結(jié)果說明，SRS-Schwab IV級截骨術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進患者預(yù)后，考慮與截骨方式、手術(shù)充分暴露、視野清楚、術(shù)中充分止血有關(guān)。同時本研究顯示，術(shù)后2周和術(shù)后24個月時TK、LL、SS高于術(shù)前，胸腰段Coob角、SVA、PT低于術(shù)前，與趙清華等[14]報道一致，說明SRS-Schwab IV級截骨術(shù)能很好地恢復(fù)PTK患者的矢狀面平衡。且末次隨訪時胸腰段Coob角、、TK、PT、SVA高于術(shù)后2周，SS、LL低于術(shù)后2周，說明術(shù)后胸椎和骨盆也會產(chǎn)生適應(yīng)性變化，表現(xiàn)為胸腰段Coob角、TK、PT增大、骨盆前傾，從而使身體適應(yīng)新的矢狀面平衡。且研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周和術(shù)后24個月時VAS評分、ODI指數(shù)低于術(shù)前，且術(shù)后24個月時VAS評分、ODI指數(shù)低于術(shù)后2周，提示SRS-Schwab IV級截骨術(shù)可改善患者臨床癥狀，考慮與恢復(fù)矢狀面平衡有關(guān)。同時，患者術(shù)后24個月時疼痛、心理狀況、自我形象、功能狀況及對治療的滿意度評分高于術(shù)前，提示SRS-Schwab IV級截骨術(shù)可提高患者生活質(zhì)量。樓宇梁等[10]研究顯示，PSO易造成脊髓損傷而引起嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥.本研究3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2例麻痹性腸梗阻，1例雙下肢短暫麻木，均經(jīng)對癥支持治療后得到恢復(fù)。術(shù)后隨訪期間，均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂，說明SRS-Schwab IV級截骨術(shù)安全性較高，有利于促進患者預(yù)后。本研究為回顧性分析，且納入例數(shù)較少，下一步將擴大樣本量并延長隨訪時間，以提供充足論證。