孫彥鵬，彭曉東，裴冬陽，劉源

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外四科，河南洛陽 471000)

近年來，隨著Quadrant可擴張通道等微創(chuàng)設(shè)備在脊柱外科的應用，經(jīng)肌間隙入路開展的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)已成熟運用于臨床，在通道內(nèi)即可完成椎管減壓、植骨融合和內(nèi)固定操作，有效減少了肌肉損傷和骨性結(jié)構(gòu)的破壞，獲得學者們一致肯定[1-2]。除此之外，斜外側(cè)椎體間融合術(shù)[3]、小切口極外側(cè)入路椎體間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion,XLIF)[4]也逐漸應用于臨床，并取得獲得較好療效。MIS-TLIF和XLIF手術(shù)的學習曲線較為平坦，術(shù)中可避免對大血管和腹膜等結(jié)構(gòu)的損傷；但二者在手術(shù)入路和減壓途徑、創(chuàng)傷范疇方面均有所區(qū)別，對椎間隙高度和局部生理曲度的影響也不盡一致。本次研究以2017年2月～2019年2月開展MIS-TLIF和XLIF手術(shù)的80例腰椎退行性疾病患者作為研究對象，對2種手術(shù)方案的創(chuàng)傷性、臨床療效、椎間融合率以及手術(shù)節(jié)段椎間隙高度、腰椎生理曲度等指標進行綜合比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)手術(shù)方式的不同，將此80例患者分為兩組：MIS-TLIF組43例，XLIF組37例。納入標準：①腰椎間盤突出癥，表現(xiàn)為盤源性腰痛>6個月和節(jié)段不穩(wěn)；②存在腰痛、下肢痛或伴間歇性跛行的腰椎管狹窄癥患者，CT、MRI等檢查可見黃韌帶肥厚/包容性椎間盤突出等所致的輕中度中央管與側(cè)隱窩狹窄，以及椎間孔狹窄；③Ⅰ～Ⅱ度退行性腰椎滑脫，表現(xiàn)為腰痛或伴下肢根性痛，X線檢查有腰椎不穩(wěn)，可伴椎管狹窄或輕度包容性椎間盤突出表現(xiàn)；④退行性脊柱側(cè)凸，以腰痛和/或下肢疼痛、麻木，或伴間歇性跛行等為主的臨床表現(xiàn)者；⑤既往曾接受至少3個月的保守治療，療效不佳；⑥病變節(jié)段為L2-L5，單節(jié)段退變。排除標準：①先天性或骨性椎管狹窄；②腰椎滑脫程度在Ⅱ度以上；③L5-S1節(jié)段退變；④脫出型腰椎間盤突出；⑤嚴重的骨質(zhì)疏松癥，T值<-2.5；⑥有關(guān)節(jié)突自發(fā)性融合，或伴腰椎外傷、結(jié)核和腫瘤等。

兩組患者的各項基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組腰椎退行性疾病患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

80例患者均接受同一手術(shù)團隊開展的腰椎減壓融合手術(shù)治療。MIS-TLIF手術(shù)：患者行全身麻醉，俯臥位，在C臂機透視下，于擬手術(shù)節(jié)段椎弓根的體表投影點做標記后，作4 cm左右縱切口，沿最長肌與多裂肌的肌間隙入路建立擴張通道。將部分下關(guān)節(jié)突與上關(guān)節(jié)突去除，并咬除椎板、黃韌帶，使神經(jīng)根和硬膜囊顯露清晰，探查并充分減壓神經(jīng)根管，將椎間盤摘除，刮除軟骨終板至滲血，于椎間隙內(nèi)斜行植入填滿碎骨粒的單枚融合器，于上下椎弓根內(nèi)擰入螺釘并安裝連接棒，對側(cè)經(jīng)皮置入釘棒，加壓固定，沖洗術(shù)野，縫合切口。XLIF手術(shù)：患者行全身麻醉，取右側(cè)臥位，經(jīng)C臂機透視定位手術(shù)節(jié)段后，于椎間盤中點對應位置取4 cm左右橫切口，鈍性分離腹肌并進入腹膜后間隙，于腰大肌前部1/3位置沿肌纖維走行作鈍性分離，使椎間盤顯露良好。在此過程中，注意辨別并避開腰叢神經(jīng)，避免其受刺激或損傷。將腰大肌牽開，摘除椎間盤，刮除軟骨終板至滲血，將對側(cè)纖維環(huán)穿破并注意保護前縱韌帶和后縱韌帶，置入融合器，透視確定椎體滑脫及椎間隙高度恢復理想后，關(guān)閉切口。將體位調(diào)整為俯臥位，經(jīng)皮置入椎弓根釘棒固定。

1.3 觀察指標

(1)圍手術(shù)期：手術(shù)時間，術(shù)中失血量，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；(2)療效指標：術(shù)前、術(shù)后3個月和末次隨訪時的VAS評分、JOA評分以及ODI指數(shù)；(3)影像學指標：包括術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時的椎間隙高度，以及融合節(jié)段的前凸角、椎體角位移、椎體位移等指標，均在X線片中測得；(4)末次隨訪時，采用X線片、CT檢查評估其椎間融合情況。具體標準如下[5]：①不融合：動力位片的節(jié)段間相對活動>3 mm，屈伸度>3°，無連續(xù)骨小梁形成；②部分融合：有連續(xù)骨小梁形成，但上下椎體間未見骨橋連接；③完全融合：節(jié)段間活動<3 mm，屈伸度<3°，有連續(xù)骨小梁形成并連接上下椎體。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，分類資料的組間比較采用x2檢驗、矯正卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗；連續(xù)資料予以正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，均符合正態(tài)分布、方差齊，故全部采用“均數(shù)±標準差”表示，手術(shù)前后各時間比較采用重復測量方差分析，兩組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成MIS-TLIF或XLIF手術(shù)，術(shù)后獲訪24～31個月、平均26.3個月。

2.1 手術(shù)指標

與XLIF組患者相比，MIS-TLIF組的手術(shù)時間顯著延長，術(shù)中失血量顯著增加(P<0.05)；但MIS-TLIF組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于XLIF組(P<0.05)；見表2。其中，MIS-TLIF組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(7.0%)，包括1例術(shù)后9個月釘棒松動，但融合器位置良好，且已有骨小梁骨橋形成，故未予翻修處理；2例減壓側(cè)下肢皮膚感覺退化，經(jīng)口服甲鈷胺2周后好轉(zhuǎn)。XLIF組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例(18.9%)，包括3例減壓側(cè)下肢肌力下降，1例減壓側(cè)下肢內(nèi)側(cè)痛覺過敏，3例減壓側(cè)下肢內(nèi)側(cè)麻木，均經(jīng)激素或口服甲鈷胺等對癥處理后明顯改善。

表2 兩組患者手術(shù)指標比較

2.2 療效指標

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個月和末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低，JOA評分則顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間相比，3項指標的組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的療效指標比較

2.3 影像學指標

截止末次隨訪，兩組患者均達到椎間植骨融合標準，融合率均為100%。XLIF組患者末次隨訪時的椎間隙高度和融合節(jié)段前凸角均顯著大于MIS-TLIF組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的影像學指標比較

3 討論

3.1 MIS-TLIF與XLIF手術(shù)的創(chuàng)傷性

MIS-TLIF和XLIF手術(shù)均是腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)，既往已有不少文獻證實，兩者的出血量、患者住院時間均顯著少于開放融合術(shù)[6-7]。但MIS-TLIF和XLIF手術(shù)在創(chuàng)傷性方面有所區(qū)別。前者是通過最長肌與多裂肌的肌間隙入路建立工作通道，并將部分上、下關(guān)節(jié)突切除以顯露硬膜和神經(jīng)根，進行椎間盤摘除、植骨融合；而XLIF則是沿腰大肌走向?qū)⒅g性分離，進入椎間隙開展減壓融合。兩者相比而言，MIS-TLIF手術(shù)的創(chuàng)傷性大于XLIF手術(shù)。在表1中也得見：與XLIF組患者相比，MIS-TLIF組的手術(shù)時間顯著延長，而且術(shù)中失血量顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

但XLIF手術(shù)需經(jīng)腰大肌建立通道，在腰大肌的鈍性分離和牽拉時，可能導致局部腰叢神經(jīng)損傷；另外，術(shù)后難以避免腰大肌內(nèi)血腫，刺激腰叢神經(jīng)也可導致相關(guān)癥狀[8-9]。XLIF組中出現(xiàn)3例減壓側(cè)下肢肌力下降，1例減壓側(cè)下肢內(nèi)側(cè)痛覺過敏，3例減壓側(cè)下肢內(nèi)側(cè)麻木，上述患者均經(jīng)口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物或激素治療等措施后，得以好轉(zhuǎn)。

3.2 MIS-TLIF與XLIF手術(shù)的療效

MIS-TLIF手術(shù)可直接通過一側(cè)椎間孔減壓，可在直視下觀察神經(jīng)根和硬膜囊的松解情況，可確保減壓的徹底性。而XLIF手術(shù)則屬于間接減壓模式，通過植入較大的融合器以撐開椎間隙，從而增加中央管容積和椎間孔高度，達到減壓目的。在既往報道中，XLIF也可較好地改善神經(jīng)根和硬膜受壓等原因所致的腰痛、下肢放射痛、麻木等癥狀[10-12]。本文表3可見：兩組患者術(shù)后的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低，JOA評分均顯著升高(P<0.05)，且兩組間療效相仿(P>0.05)。結(jié)果說明，XLIF和MIS-TLIF手術(shù)均可獲得滿意的減壓效果。

3.3 MIS-TLIF與XLIF手術(shù)的影像學分析

既往較多文獻表明，椎間隙高度和融合節(jié)段生理曲度的變化對腰椎矢狀位平衡有重要影響，并可影響到患者術(shù)后的遠期療效和鄰近節(jié)段退化情況[13-14]。前路手術(shù)通過置入更大型號的融合器，理論上更有利于維持椎間隙高度、撐開腰椎生理前凸。而XLIF手術(shù)通過側(cè)方摘除椎間盤，對前后縱韌帶起到理想的保護作用，有助于維持腰椎穩(wěn)定，同時又盡可能地摘除較多的椎間盤組織、增加植骨床的可接觸面積，有利于促進椎間融合，同時可防止因應力集中所致的終板損傷或骨吸收而引起融合器下沉。與之相比，MIS-TLIF手術(shù)則通過后方椎體一側(cè)斜行置入融合器，融合器的型號及其與終板的接觸面積有限，對腰椎生理前凸的影響也有限，術(shù)后有融合器下沉的發(fā)生風險。本文表4可見：雖然兩組患者術(shù)后的椎間隙高度和腰椎生理曲度均有所改善，但XLIF組患者末次隨訪時的椎間隙高度和融合節(jié)段前凸角均顯著大于MIS-TLIF組(P<0.05)。結(jié)果說明，XLIF手術(shù)在維持椎間隙高度和腰椎生理曲度方面有一定優(yōu)勢。

綜上所述，MIS-TLIF與XLIF手術(shù)均是治療腰椎退行性疾病的有效微創(chuàng)術(shù)式，其中XLIF的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少，且在維持腰椎間隙高度和生理曲度方面表現(xiàn)更好，但并發(fā)癥發(fā)生率偏高。