金鑫，陳政宇，關(guān)凱，孫勇偉，王勁樂，胡全文，霍紅軍

(咸陽市第一人民醫(yī)院骨二科，陜西咸陽 712000)

創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形(post-traumatic thoracolumbar kyphosis,PTK)患者以腰背部頑固性疼痛、后凸畸形持續(xù)性進展為常見的臨床表現(xiàn)，后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)是治療PTK的經(jīng)典方案。根據(jù)Schwab等[1]對脊柱截骨術(shù)的系統(tǒng)性分級，IV級截骨術(shù)可作為介于圓形后凸與角狀后凸之間的截骨矯形方案，但IV級截骨術(shù)應(yīng)用于PTK患者的文獻報道仍不多見。為此，本研究回顧性分析本院于2017年9月～2020年1月開展IV級截骨術(shù)治療的37例PTK患者臨床資料，對其手術(shù)前后的臨床癥狀、矢狀位參數(shù)改善情況，以及手術(shù)安全性和臨床療效進行分析，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例，均符合以下納入標準：①T11～L2創(chuàng)傷性胸腰段單椎體后凸畸形，骨折時間>3個月；②年齡30～60歲；③后凸畸形Cobb角≥20°；④臨床資料和影像學資料齊全，可供分析；⑤隨訪時間2年以上。排除標準：①非創(chuàng)傷性胸腰椎后凸畸形；②后凸Cobb角<20°，或冠狀面?zhèn)韧笴obb角>10°；③病理性骨折。

37例中，男15例，女22例；年齡30～59歲，平均(41.3±9.2)歲；PTK發(fā)生原因：21例為骨折后保守治療失敗，另16例為內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)后凸畸形所致(9例未作植骨融合，4例出現(xiàn)內(nèi)固定失效、假關(guān)節(jié)形成，另有3例術(shù)后后凸畸形未獲理想矯正)；患者本次手術(shù)與骨折發(fā)生時或首次手術(shù)的間隔時間為3～51個月，平均(16.3±5.8)個月。根據(jù)神經(jīng)功能Frankel分級，5例為D級，患者表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)下肢淺感覺減退和肌力下降，另32例均為E級；臨床表現(xiàn)：34例有頑固性腰痛表現(xiàn)，26例有軀干無力、疲勞感，9例患者站立時存在軀干前傾表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，予以體感誘發(fā)電位聯(lián)合運動誘發(fā)電位進行脊髓功能監(jiān)測。C臂機透視定位傷椎及預固定節(jié)段的位置，后正中縱切口，沿椎旁肌作骨膜下剝離，分別于傷椎的上、下各椎體擰入椎弓根釘。將傷椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面進行“V”型截骨：雙側(cè)椎板切除、暴露雙側(cè)椎弓根，將頭側(cè)椎體的下半部分椎板和下關(guān)節(jié)突切除。自傷椎椎弓根入口至椎體，以磨鉆制作一隧道以利于髓核鉗通過，作同側(cè)椎體側(cè)壁截骨，將椎弓根內(nèi)緣骨皮質(zhì)切除，并逐步切除呈“楔形”的傷椎上半椎體及上位椎間盤結(jié)構(gòu)。上述截骨操作完成后，以臨時固定棒將一側(cè)的截骨端固定，并進行對側(cè)截骨。為確保上位椎與傷椎骨面在截骨面閉合時的良好接觸，需將上位椎間盤完整切除、上位椎的下終板刮除至出現(xiàn)滲血。輕柔、仔細地將硬膜囊前方的椎體后壁切除，勿傷及硬膜外血管叢和神經(jīng)；確認硬膜囊與神經(jīng)根不會出現(xiàn)卡壓后，將截骨面閉合。術(shù)中應(yīng)注意，為免截骨閉合后出現(xiàn)神經(jīng)根卡壓，需確保椎間孔直徑夠大，截骨時應(yīng)至少保留1 cm的縮短椎體高度和完整的下終板和下方椎間盤結(jié)構(gòu)。重新連接矯形棒，擰緊傷椎的上下螺釘使截骨面良好閉合，使后凸畸形矯正；若截骨面的間隙過大，在必要時可置入融合器。閉合截骨面之后，檢查有無硬膜囊皺縮，若存在皺縮，必要時可將椎板上下緣作進一步潛行咬除處理。術(shù)中作喚醒試驗，確定無神經(jīng)損傷后，擰緊內(nèi)固定，將截骨取出的松質(zhì)骨與自體髂骨作后外側(cè)植骨。置引流管，縫合切口。

所有患者術(shù)后10 d可在支具保護下下床活動，出院后應(yīng)持續(xù)佩戴支具至少3個月。

1.3 影像學指標

術(shù)前、術(shù)后和隨訪時拍攝全脊柱正側(cè)位X線片，測量以下指標：①局部后凸角(focal kyphosis,FK)：即傷椎上位椎的上終板與下位椎的下終板平行線之間夾角；②胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)：即T4椎體上終板與T12椎體下終板平行線之間的夾角；③腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：即L1椎體上終板與S1椎體上終板平行線之間的夾角；④矢狀面軸向垂直距離(Sagittal vertical axis,SVA)：即C7椎體中心的鉛垂線與S1椎體上終板后緣之間的垂直距離，以鉛垂線位于S1后上緣的前方為正值，反之為負值；⑤骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：即S1上終板中點垂線與S1上終板中心和雙側(cè)股骨頭中心連線之間的夾角；⑥骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)：即S1上終板中點與股骨頭中心的連線，與股骨頭中心點所在垂直線之間的夾角；⑦骶骨傾斜角(sacral slope,SS)：即S1上終板與水平線之間的夾角。

1.5 療效指標

術(shù)前、術(shù)后和隨訪時，采用VAS評分進行疼痛評價，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進行功能障礙評價。采用Frankel分級評價神經(jīng)功能損傷的術(shù)后改善情況；隨訪時進行X線片和CT檢查，觀察骨愈合情況和內(nèi)固定情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥情況

37例均順利完成手術(shù)，手術(shù)耗時150～230 min，平均(170.3±15.7)min；術(shù)中出血400～1100 mL，平均(661.4±130.8)mL；IV級截骨的節(jié)段分布：T10-T115例，T11-T1213例，T12-L112例，L1-L27例；手術(shù)固定3～7個節(jié)段，平均(4.5±0.8)個節(jié)段。術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂2例，予以及時修補，術(shù)后未見腦脊液漏發(fā)生；無術(shù)后感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后獲訪24～37個月，平均(29.3±5.2)個月，隨訪期間未見椎弓根釘斷裂、拔出或斷棒等并發(fā)癥；所有截骨面均愈合，愈合時間為術(shù)后3～6個月，平均4.8個月。

2.2 臨床療效

術(shù)后隨訪期間，32例頑固性腰痛消失，2例偶有腰痛、但無需口服止痛藥物；26例術(shù)前存在軀干無力、疲勞感的患者，術(shù)后均癥狀消失；9例術(shù)前存在站立時軀干前傾者，均恢復正常；5例術(shù)前Frankel分級為D級者，術(shù)后均恢復為E級。所有患者術(shù)前VAS評分為(5.9±0.7)分，末次隨訪時(1.1±0.5)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；術(shù)前ODI指數(shù)為(46.8±14.2)%，末次隨訪時(9.6±5.7)%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.3 矢狀位平衡參數(shù)

與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后TK、FK、LL值均獲顯著的矯正效果(P<0.05)，且末次隨訪時均未見明顯的矯正丟失(P>0.05)。此外，SVA、PI、PT和SS值在手術(shù)前后及末次隨訪時均未見顯著變化(P>0.05)，見表1。典型病例手術(shù)前后的影像學資料見圖1。

表1 所有患者手術(shù)前后及末次隨訪時的矢狀位影像學參數(shù)變化

圖1 患者，女，51歲，因T12骨折伴后凸畸形1年入院接受IV級截骨術(shù)。A-B：術(shù)前全脊柱正側(cè)位X線片，后凸Cobb角為38°；C-D：術(shù)前CT和MRI示T12創(chuàng)傷性后凸畸形伴后凸畸形；E-F：術(shù)后全脊柱X線片，后凸Cobb角矯正至3°；G-H：術(shù)后1年全脊柱X線片，內(nèi)固定在位，后凸Cobb角仍為3°，未見矯正度丟失。

3 討論

胸腰段椎體因其解剖位置的特殊性，該節(jié)段骨折的發(fā)生率可占所有脊柱骨折的50%～70%甚至更多[2]。多數(shù)患者可經(jīng)嚴格保守治療或后路釘棒固定等手術(shù)治療后獲得好轉(zhuǎn)。但仍有一部分患者因手術(shù)失敗或具備手術(shù)指征而未行手術(shù)，或因保守治療過程中過早負重等原因，導致骨折未愈合或畸形愈合，后期繼發(fā)進展性后凸畸形甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷[3-4]。當胸腰段后凸進行性加重時，可導致椎旁肌拉伸、緊張，引起炎癥和疼痛；此外，因后凸畸形的存在，導致腰椎代償性前凸增加，也可導致下腰痛；隨著后凸畸形的進展，還可出現(xiàn)一系列的脊髓神經(jīng)損傷癥狀[5]。本研究37例中，有34例存在頑固性腰痛，26例存在軀干無力和疲勞感，5例出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)下肢淺感覺減退和肌力下降為表現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷(Frankel D級)，均經(jīng)IV級截骨術(shù)治療后癥狀得以解除或好轉(zhuǎn)。結(jié)果提示，積極的截骨矯形手術(shù)是改善PTK患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量的有效途徑。

IV級截骨術(shù)的截骨范圍為：自椎弓根向上將壓縮椎體的上半部分、上位椎間盤和上鄰椎的下終板切除，并向下截骨至椎弓根下緣為止；同時，做椎體后方減壓。近年來，國內(nèi)陸續(xù)有學者將IV級截骨術(shù)逐漸應(yīng)用于PTK患者，并取得了較好療效[6-7]。本研究37例患者接受IV級截骨術(shù)治療后，頑固性腰痛、軀干無力和疲勞感等癥狀均消失，軀干前傾等體位均恢復正常；患者VAS評分和ODI指數(shù)均獲顯著改善，術(shù)后TK、FK、LL值均獲顯著的矯正效果，且隨訪期間未見明顯的矯正度丟失現(xiàn)象，總體療效較滿意。與其他后路截骨矯形術(shù)相比，IV級截骨術(shù)治療PTK患者具有以下優(yōu)勢：①通過楔形截骨，較好地矯正了后凸畸形，恢復了胸腰椎的矢狀位平衡參數(shù)；②截骨后，上下端截骨面呈理想的“骨-骨”接觸，融合率高；③該手術(shù)屬于脊柱短縮性手術(shù)，脊髓與神經(jīng)根得以松弛，減少了術(shù)中神經(jīng)損傷風險；④手術(shù)可同時實現(xiàn)脊髓前方減壓，椎管容積得以擴大，可解除術(shù)前合并的脊髓神經(jīng)損傷癥狀；⑤由于將上位椎間盤結(jié)構(gòu)切除，避免了手術(shù)后期因上位椎間盤退變等因素引起的矯形失敗問題。

術(shù)后矢狀位平衡的改善情況是后路截骨矯形術(shù)治療PTK的重點關(guān)注內(nèi)容。PTK患者出現(xiàn)后凸畸形后，軀干的上部可出現(xiàn)重心前移，而機體為了保持整體重心的穩(wěn)定性，一般通過頸、胸、腰段生理曲度變化或骨盆旋轉(zhuǎn)甚至屈膝等方式進行代償，從而促使軀干重心后移、維持矢狀位平衡[8]。與正常人群的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)相比[9]，本研究37例患者存在TK偏小[(15.4±7.1)°vs(27.8±9.8)°]、LL增大[(66.9±11.5)°vs(51.3±9.0)°]的特點，分析其原因，可能與由于胸腰段后凸畸形所致的胸段與腰段代償性變化有關(guān)。所有患者在接受IV級截骨術(shù)后，TK與LL均獲得顯著的矯正效果，且末次隨訪時未見明顯的矯正度丟失。但與正常人群相比[17]，本研究中，患者PT[(16.3±6.1)°vs(10.3±6.3)°]、PI[(45.8±6.7)°vs(46.0±9.5)°]和SS[(29.5±8.1)°vs(35.7±7.2)°]等骨盆矢狀位參數(shù)均未出現(xiàn)明顯的代償現(xiàn)象，這可能是由于多數(shù)患者的后凸畸形并不嚴重且累及的節(jié)段較少有關(guān)。本研究患者的年齡均在30～59歲之間、平均(41.3±9.2)歲，脊柱退變程度相對較輕，術(shù)前的SVA值僅為(-11.6±5.8)mm，術(shù)后為(-10.2±7.3)mm，均未出現(xiàn)矢狀位失衡現(xiàn)象，因此，僅予局部的后凸畸形矯正即可恢復矢狀位平衡。

綜上所述，本研究證實，PTK患者經(jīng)IV級截骨術(shù)可實現(xiàn)較理想的后凸矯形效果，減輕疼痛和功能障礙，且后期矯正丟失少，截骨面融合率高、并發(fā)癥少，總體療效滿意。