李志軍，丁韶龍，周強(qiáng)

(河南省三門峽市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南三門峽 472000)

退行性頸椎滑脫癥(degenerative cervical spondylolisthesis,DCS)是以頸椎前移或滑脫為特征的病理狀態(tài)，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率達(dá)5.2%～11%[1]。DCS多發(fā)于中段頸椎，發(fā)病原因涉及到周圍韌帶松弛和關(guān)節(jié)退行性改變[2]。DCS可引起頸枕部疼痛、脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病等相關(guān)臨床表現(xiàn)，癥狀輕者可采用保守治療，影像學(xué)上存在頸椎不穩(wěn)和/或脊髓壓迫保守治療無效者，常需減壓植骨融合術(shù)治療[3]。既往研究顯示，垂直側(cè)位和屈伸位側(cè)位X線片是檢測(cè)DCS、評(píng)估不穩(wěn)定性和評(píng)估脊柱序列的重要方式[1]。MRI對(duì)退行性疾病的高靈敏度在頸椎退性病變中具有極高的應(yīng)用價(jià)值，有文獻(xiàn)描述DCS與腰椎退行性滑脫一樣，存在關(guān)節(jié)積液、肥大和滑膜囊腫[4]，但國(guó)內(nèi)較少見相關(guān)報(bào)道。本研究觀察了關(guān)節(jié)突橫截面積與DCS的關(guān)系，旨在為DCS的MRI診斷和病情評(píng)估提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2020年9月在本院就診的頸椎病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以頸痛為首發(fā)癥狀，伴或不伴根性癥狀；②年齡>18歲；③患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②先天性椎管狹窄、脊柱畸形者；③合并多發(fā)性硬化等脊髓變性疾??；④合并脊柱結(jié)核、脊柱外傷者；⑤強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響頸椎曲度者；⑥既往有頸椎手術(shù)史者；⑦有MRI檢查禁忌證，如心臟起搏器、神經(jīng)刺激器、人工瓣膜、磁性血管支架、食管支架、人工關(guān)節(jié)及幽閉恐懼癥者；⑧精神疾病患者或老年癡呆、血管性癡呆患者。共納入患者207例，其中男99例，女108例；年齡26～86歲，平均(58.13±13.47)歲。

1.2 研究方法

所有患者均接受X線片和MRI檢查，在MRI檢測(cè)T2加權(quán)軸位圖像進(jìn)行小關(guān)節(jié)橫截面積測(cè)量，圖像進(jìn)行數(shù)字化，并使用Centrity Enterprise Web v2.1(GE Healthcare)進(jìn)行查看，使用軟件中的數(shù)字測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量。小關(guān)節(jié)面積通過每個(gè)層面將小關(guān)節(jié)平分的軸向圖像計(jì)算，通過數(shù)字測(cè)量工具勾勒出每個(gè)層面的左右兩側(cè)，完全勾勒出來后，用數(shù)字測(cè)量工具計(jì)算面積，見圖1。左、右兩側(cè)關(guān)節(jié)突面積相加得到總橫截面積(total facet area,TFA)，通過左、右側(cè)小關(guān)節(jié)面積的差值除以最大小關(guān)節(jié)面積計(jì)算相對(duì)小關(guān)節(jié)面積差，從而得出不對(duì)稱性測(cè)量值，稱為小關(guān)節(jié)不對(duì)稱因子(facet asymmetry factor,FAF)，采用“%”表示。采用Taillard法通過X線片測(cè)量C3～C7水平的頸椎矢狀位滑移程度，矢狀位滑移>2mm判定為椎體滑脫。

圖1 梯度回波軸向MRI顯示的C3不對(duì)稱小關(guān)節(jié)肥大與小關(guān)節(jié)區(qū)勾勒示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用ROC曲線確定識(shí)別FAF預(yù)測(cè)的最佳截?cái)嘀担跋駥W(xué)比較采用單因素方差分析，并采用單變量和多變量Logistic回歸模型分析，通過Pearson相關(guān)性分析驗(yàn)證兩個(gè)連續(xù)變量的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸椎滑脫和FAF截?cái)嘀?/h3>

207例中檢出C3椎體滑脫41例，其中前滑脫28例，后滑脫13例；C4椎體滑脫43例，其中前滑脫29例，后滑脫14例；C5椎體滑脫4例，其中前滑脫1例，后滑脫3例；C6椎體滑脫3例，均為后滑脫；所有椎體滑脫均為單節(jié)段滑脫。鑒于C5和C6椎體滑脫例數(shù)太少，本研究重點(diǎn)觀察了C3和C4椎體滑脫與FAF的關(guān)系。AUC顯示，F(xiàn)AF預(yù)測(cè)C3和C4椎體滑脫的最佳截?cái)嘀禐?5%。

2.2 C3椎體滑脫患者臨床資料分析

C3椎體前滑脫28例，后滑脫13例，無滑脫166例。C3椎體前滑脫、后滑脫和無滑脫患者的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；前滑脫和后滑脫患者的年齡、TFA均顯著高于無滑脫患者(P<0.05)，前滑脫患者的FAF、FAF≥25%比例均顯著高于后滑脫和無滑脫者(P<0.05)，見表1。相關(guān)性分析顯示，C3椎體TFA與年齡呈正相關(guān)(r=0.403，P<0.001)，見圖2。

表1 C3滑脫患者臨床資料

圖2 C4椎體TFA與年齡的相關(guān)性

2.3 C4椎體滑脫患者臨床資料分析

C4椎體前滑脫29例，后滑脫14例，無滑脫164例。C4椎體前滑脫、后滑脫患者的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；前滑脫患者的年齡、TFA、FAF及FAF≥25%均高于無滑脫者(P<0.05)，后滑脫和無滑脫患者的年齡、TFA、FAF、FAF≥25%差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。C4椎體TFA與年齡呈顯著正相關(guān)(r=0.387，P<0.05)。

表2 C4滑脫患者臨床資料

2.4 C3和C4椎體DCS的多因素分析

多因素分析顯示，年齡和FAF與前滑脫顯著相關(guān)(P<0.05)；TFA與C3椎體前滑脫和后滑脫均相關(guān)(P<0.05)，與C4椎體前滑脫無顯著相關(guān)性(P>0.05)；FAF≥25%與C3和C4椎體前滑脫均顯著相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 C3和C4椎體DCS的多因素分析

2.5 FAF預(yù)測(cè)前滑脫的臨床價(jià)值分析

FAF≥25%預(yù)測(cè)C3椎體前滑脫的符合度為83.09%，預(yù)測(cè)C4椎體前滑脫的符合度為86.96%，見表4。

表4 FAF≥25%預(yù)測(cè)前滑脫的臨床價(jià)值分析(%)

3 討論

頸椎是人體脊柱中最復(fù)雜、精密的節(jié)段，兼顧靈活性和穩(wěn)定性，是退行性病變最容易被累及的節(jié)段，但目前臨床對(duì)DCS重視度不夠，研究報(bào)道較少。既往研究顯示，退行性腰椎滑脫患者行臥位、軸位影像學(xué)檢查可出現(xiàn)與退行性滑脫相關(guān)的特征性變化，包括滑膜囊腫、小關(guān)節(jié)肥大和小關(guān)節(jié)積液等[5-6]，在MRI或CT上識(shí)別這些特征性變化，有助于醫(yī)生獲得直觀影像，以早期鑒別診斷脊柱滑脫，但對(duì)DCS的研究報(bào)道較少。

既往研究認(rèn)為，與腰椎滑脫相比，DCS發(fā)病率較低[7]。但近年來的研究顯示，DCS發(fā)病率并不低，在老年人群中更為普遍[8]。DCS的診斷主要依賴于頸椎側(cè)位片，多數(shù)文獻(xiàn)將X線片上椎體滑移距離>2mm作為判定DCS的標(biāo)志[9-10]，本研究也以此作為診斷DCS的標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，DCS患者年齡高于非DCS患者，小關(guān)節(jié)TFA高于非DCS患者。此外，本研究顯示，DCS主要在C3和C4水平，C5和C6椎體滑脫患者較少，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-10]，這可能與頸椎中段活動(dòng)度較大有關(guān)。國(guó)外研究顯示，頸椎X線上退變可見于C3～C7范圍，C2～3罕見受累，隨著年齡增加，下頸椎退行性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，運(yùn)動(dòng)范圍每減少1.2cm，鄰近節(jié)段滑移范圍增加0.8mm[11]。對(duì)腰椎滑脫的研究顯示，骨贅和小關(guān)節(jié)肥大是對(duì)不穩(wěn)定節(jié)段的適應(yīng)性改變，具有增加穩(wěn)定性的作用[12]。綜合上述研究和本研究結(jié)果，提示隨著年齡增長(zhǎng)，下頸椎退變性增加、活動(dòng)度減少，上頸椎應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致矢狀位的異常平移，這種過度活動(dòng)導(dǎo)致頸椎中段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，出現(xiàn)關(guān)節(jié)突肥大。

對(duì)退行性頸作滑脫患者的系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，51%的患者表現(xiàn)為頸痛，22.5%的患者表現(xiàn)為神經(jīng)根病，63.7%的患者表現(xiàn)為脊髓型頸椎病[13]。如不能正確認(rèn)識(shí)頸椎矢狀面不穩(wěn)，可能低估DCS發(fā)病率。本研究證明，單側(cè)小關(guān)節(jié)肥大與C3和C4水平DCS相關(guān)。既往研究顯示，腰椎不對(duì)稱小關(guān)節(jié)肥大可預(yù)測(cè)腰椎退行性滑脫的存在，防止臨床醫(yī)師忽視腰椎滑脫導(dǎo)致的背部和神經(jīng)根性疼痛[14]。本研究結(jié)果提示，頸部小關(guān)節(jié)不對(duì)稱肥大的存在提示可能存在單節(jié)段DCS，有助于臨床進(jìn)一步了解MRI征象和頸痛與神經(jīng)根癥狀的聯(lián)系。