陳海峰，蔣海濤，徐勇，蔡偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300)

脊髓髓內(nèi)腫瘤(intramedullary spinal cord tumors,IMSCT)約占所有椎管內(nèi)腫瘤的20%，最常見的兩種類型是室管膜瘤和星形細(xì)胞瘤，約占所有IMSCT的50%以上[1]。IMSCT通常發(fā)生于頸胸段脊髓，起病緩慢，早期無特殊癥狀，疾病進展到一定程度時可能出現(xiàn)疼痛、感覺障礙和異常、痙攣、虛弱、腸道及膀胱功能喪失等癥狀[2]。因為脊髓解剖和生理功能的特殊性，既往髓內(nèi)腫瘤治療相對保守，隨著顯微外科技術(shù)和神經(jīng)影像學(xué)的迅速發(fā)展，手術(shù)方式日益改進和更新，越來越多的患者通過早期診斷和手術(shù)治療獲得了良好的預(yù)后[3]。IMSCT術(shù)后并發(fā)癥會對患者短期生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，延長住院時間并增加醫(yī)療費用。既往研究顯示，術(shù)前功能狀態(tài)、播散性惡性腫瘤和術(shù)前健康狀況不佳等術(shù)前風(fēng)險因素，可用于預(yù)測IMSCT的術(shù)后并發(fā)癥和住院時間延長情況[4]。但關(guān)于IMSCT術(shù)后住院時間的相關(guān)預(yù)測因素，國內(nèi)研究較少。本研究的目的是，確定接受IMSCT手術(shù)治療患者住院時間延長的風(fēng)險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2021年10月在本院接受手術(shù)治療的IMSCT患者進行回顧性分析，所有患者均經(jīng)術(shù)前脊柱X線、CT和MRI檢查，在本院手術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理證實為IMSCT；年齡≥18歲，性別不限；患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后轉(zhuǎn)入本院、術(shù)后轉(zhuǎn)出本院，以及術(shù)后強烈要求自動出院者；髓內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤接受手術(shù)的患者。共納入113例患者，其中男61例，女52例；年齡18～73歲，平均(41.73±183.76)歲。

1.2 資料收集

翻閱患者病歷資料，記錄年齡、性別、個人史、醫(yī)學(xué)共病、基線功能狀態(tài)、臨床癥狀、腫瘤位置、腫瘤性質(zhì)、切除程度、神經(jīng)功能McMcormick分級、麻醉風(fēng)險ASA分級、術(shù)后并發(fā)癥及患者術(shù)后住院時間等數(shù)據(jù)。個人史包括吸煙、飲酒史；醫(yī)學(xué)共病包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)，均根據(jù)病歷記載進行提??；基線功能狀態(tài)定義為患者是否可獨立行動；ASA分級定義為≤Ⅱ級和>Ⅱ級[5]；臨床癥狀包括感覺障礙、運動障礙、疼痛、括約肌功能障礙等；腫瘤位置分為頸段、胸段、腰段，跨節(jié)段腫瘤以所占節(jié)段多者為準(zhǔn)；腫瘤性質(zhì)包括室管膜瘤、星型膠質(zhì)瘤及其他分類；切除程度包括全切、次全切、中等切除及部分切除等分類；神經(jīng)功能根據(jù)McMcormick分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為Ⅰ～Ⅳ級，分級越高說明患者的神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重；術(shù)后并發(fā)癥包括肺炎、靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)、尿路感染(urinary tract infection,UTI)、感染性休克、淺表切口手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)、深部SSI、卒中、切口裂開或需要輸血等；住院時間定義為患者手術(shù)日至出院的時間，選擇75百分位作為住院時間延長的界值，≥75百分位定義為住院時間延長，<75百分位定義為住院時間正常[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用“例(%)”表示，組間比較采用x2檢驗，單因素分析有意義的變量賦值后引入多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間及住院時間延長的單因素分析

113例患者住院時間6～19d，中位時間8d，75百分位時間為10d；根據(jù)75百分位住院時間標(biāo)準(zhǔn)，符合住院時間延長患者29例，住院時間正?；颊?4例。x2檢驗顯示，住院時間延長和住院時間正?；颊叩男詣e、年齡、飲酒、高血壓、感覺障礙、運動障礙、疼痛、腫瘤位置、腫瘤性質(zhì)等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者吸煙、糖尿病、COPD、基線功能、括約肌功能障礙、切除程度、神經(jīng)功能、ASA分級、術(shù)后并發(fā)癥差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 IMSCT患者住院時間延長的單因素分析

2.2 影響IMSCT患者住院時間延長的多因素分析

首先對單因素分析有意義的自變量賦值，吸煙：否=0，是=1；糖尿?。悍?0，是=1；COPD：否=0，是=1；基線功能：獨立=0，依賴=1；括約肌功能障礙：否=0，是=1；切除程度：全切=0，其他=1；神經(jīng)功能McMcormick分級：Ⅰ級=0，≥Ⅱ級=1；ASA分級：≤Ⅱ級=0，>Ⅱ級=1；術(shù)后并發(fā)癥：否=0，是=1。以住院時間延長作為應(yīng)變量，將賦值后的自變量引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、神經(jīng)功能McMcormick分級≥Ⅱ級、ASA分級>Ⅱ級、術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致住院時間延長的風(fēng)險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響IMSCT患者住院時間延長的多因素分析

3 討論

IMSCT的手術(shù)切除是治療其明顯神經(jīng)癥狀的標(biāo)準(zhǔn)療法。因為擔(dān)心術(shù)中脊髓損傷，既往多選擇椎板切除減壓、放療等姑息策略。近幾十年來，隨著顯微外科、導(dǎo)航技術(shù)和神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)，顯微外科手術(shù)已成為當(dāng)前治療髓內(nèi)腫瘤效果顯著的方法[8]。有學(xué)者認(rèn)為，就大多數(shù)脊髓內(nèi)腫瘤而言，顯微手術(shù)切除腫瘤是唯一有效的方法，只要手術(shù)時機允許，患者近期全身狀況無惡化，都應(yīng)積極行手術(shù)治療[9]。但IMSCT手術(shù)的風(fēng)險較高，約1/10～1/3的患者術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，1/7的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間增加。因此，了解住院時間的決定因素，對于減少IMSCT患者住院時間具有重要意義[10]。

目前IMSCT患者住院時間延長尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為采用5d、6d等可作為住院時間延長的分界值，但也有學(xué)者認(rèn)為不同國家和地區(qū)患者的體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、基線情況等不同，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況設(shè)定住院時間的界值。本研究采用75百分位住院時間作為界值[11-12]。本研究探討了IMSCT患者手術(shù)后住院時間延長的相關(guān)風(fēng)險因素。對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸[13]、脊柱轉(zhuǎn)移瘤[14]等脊柱手術(shù)的研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致住院時間延長的風(fēng)險因素。Martini等[15]應(yīng)用梯度提升樹機器學(xué)習(xí)算法確定住院時間延長的風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)ASA分級、手術(shù)時間、醫(yī)學(xué)共病等是導(dǎo)致住院時間延長的重要因素。另一項關(guān)于IMSCT患者功能結(jié)果的文獻[16]顯示，早期手術(shù)是IMSCT患者的有效管理方式，良好的術(shù)前功能是術(shù)后功能結(jié)果良好的預(yù)測因素。國內(nèi)文獻顯示，術(shù)前神經(jīng)功能McMcormick分級≥Ⅱ級是術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的風(fēng)險因素[6]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、神經(jīng)功能McMcormick分級≥Ⅱ級、ASA分級>Ⅱ級、術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致住院時間延長的風(fēng)險因素，與上述研究一致。這些結(jié)果提示，對術(shù)前神經(jīng)功能較差、一般狀態(tài)較差、醫(yī)學(xué)共病等患者應(yīng)于術(shù)前優(yōu)化管理醫(yī)學(xué)共病，改善患者一般狀態(tài)，以減少術(shù)后住院時間。

IMSCT患者臨床癥狀包括感覺障礙、運動障礙、疼痛、括約肌狀態(tài)，但剔除混雜因素后，術(shù)前感覺障礙、運動障礙、疼痛、括約肌狀態(tài)等均與住院時間延長無明顯關(guān)聯(lián)。這可能是因為：①顯微外科手術(shù)對髓內(nèi)腫瘤療效良好，可使患者神經(jīng)功能得到顯著改善，目前國內(nèi)外文獻研究均顯示，手術(shù)后大多數(shù)患者癥狀較術(shù)前明顯緩解，相當(dāng)一部分患者臨床癥狀基本消失；②McMcormick分級綜合了感覺功能障礙、運動功能障礙、疼痛及生活自理能力，更能反映患者術(shù)前的神經(jīng)功能狀態(tài)，本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)功能≥Ⅱ級是住院時間延長的風(fēng)險因素。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，糖尿病、ASA分級增加、術(shù)前神經(jīng)功能McMcormick分級≥Ⅱ級及術(shù)后并發(fā)癥等是導(dǎo)致住院時間延長的風(fēng)險因素，術(shù)前積極管理患者的醫(yī)學(xué)共病及改善一般狀態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密觀察和及時處理并發(fā)癥，可能有助于改善IMSCT手術(shù)患者的住院時間。