孫小鳳，杜海英，吳 垠

0引言

隨著我國(guó)人口日益老齡化，我國(guó)的白內(nèi)障患者數(shù)量日漸增多。白內(nèi)障手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要方法，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入顯微時(shí)代，但白內(nèi)障手術(shù)患者自身基礎(chǔ)疾病和手術(shù)過(guò)程均不可避免會(huì)造成角膜上皮破壞，影響淚液分泌，導(dǎo)致眼表的穩(wěn)定性降低，術(shù)后干眼癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大，使患者預(yù)后無(wú)法達(dá)到預(yù)期[1]。因此，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼的預(yù)防與治療具有重要意義。玻璃酸鈉是西醫(yī)臨床治療干眼癥的常用藥物，能夠與纖維連接蛋白結(jié)合，通過(guò)該作用促進(jìn)上皮細(xì)胞的連接和伸展，有效緩解眼部不適，但藥物本身所含防腐劑也會(huì)造成一定程度的淚膜損傷，且無(wú)法根治眼表癥狀，久用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴[2]。相比而言，中醫(yī)對(duì)干眼的研究歷史悠久，且治療注重整體調(diào)節(jié)、辨證論治，可整體改善患者的淚液分泌情況，有利于疾病的根治[3]。眼表綜合分析儀是新型評(píng)估眼表參數(shù)的儀器，具有無(wú)創(chuàng)、不受檢查者主觀因素影響的優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)觀察淚河高度(tear meniscus height，LTMH)、淚膜破裂時(shí)間(non-invasive tear break-up time，NIBUT)、結(jié)膜充血評(píng)分、瞼緣情況等，分析患者眼表功能[4]?；诖?，本研究根據(jù)中醫(yī)辨證思想，自擬養(yǎng)血潤(rùn)目方，與玻璃酸鈉聯(lián)合用于白內(nèi)障術(shù)后干眼的治療，通過(guò)眼表綜合分析儀分析其對(duì)患者眼表功能的影響，同時(shí)觀察患者治療前后角膜熒光素染色(FL)評(píng)分的變化，為臨床白內(nèi)障術(shù)后干眼治療提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2019-06/2020-12我院白內(nèi)障術(shù)后干眼患者80例80眼，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例40眼。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2013年版)》[5]中干眼相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SⅠt(無(wú)表面麻醉)≤5mm/5min，可診斷干眼；(2)有上述眼表主觀癥狀之一和5s

1.1.2辨型標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)眼科學(xué)》[6]中肝腎陰虛型干眼癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：眼部干澀，畏光，異物感，眼疲勞，雙目頻眨，白睛隱隱淡紅，黑睛可有細(xì)小點(diǎn)狀星翳；次癥：口干少津，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，夜寐多?mèng)，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨型標(biāo)準(zhǔn)；(2)有接受白內(nèi)障手術(shù)治療史；(3)白內(nèi)障手術(shù)后3mo內(nèi)并發(fā)干眼，首次發(fā)病。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)伴有角膜炎、淚道阻塞、青光眼等其他眼部疾病者；(2)有嚴(yán)重肝、肺、腎等臟器功能障礙者；(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；(4)精神疾病患者；(5)免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療，1次1滴，每日4次。治療時(shí)長(zhǎng)為28d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以養(yǎng)血潤(rùn)目方口服治療。取菊花3g、蘆根6g、炒白芍10g、地黃15g、酒女貞子15g、枸杞子15g、當(dāng)歸10g，水煎取汁300mL，每天1劑，分早晚2次溫服。7d為1個(gè)療程，持續(xù)治療4個(gè)療程。

1.2.2眼表綜合分析儀治療前及治療28d后，采用眼表綜合分析儀檢測(cè)兩組患者第1次淚膜破裂時(shí)間(first non-invasive tear break-up time，NIBUTf)、平均淚膜破裂時(shí)間(average non-invasive tear break-up time，NIBUTav)、LTMH、結(jié)膜充血評(píng)分。(1)NIBUTf及NIBUTav檢測(cè)：使用眼表綜合分析儀紅外光源將Placido盤(pán)影像投影至患者角膜上，檢查者根據(jù)屏幕提示囑患者眨眼2次后系統(tǒng)即進(jìn)入自動(dòng)檢測(cè)模式，直至患者再次眨眼，檢查自動(dòng)結(jié)束，系統(tǒng)自動(dòng)獲取NIBUTf及NIBUTav，重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。(2)LTMH檢測(cè)：囑咐患者前額緊靠額帶，下頜置于頜托架上，淚河最高清晰度時(shí)拍照。使用系統(tǒng)自帶工具測(cè)量?jī)x器標(biāo)尺對(duì)下眼瞼LTMH進(jìn)行測(cè)量。(3)結(jié)膜充血評(píng)分：囑患者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，使患者角膜完全暴露，患者睜大眼睛直視前方，檢查者撐開(kāi)患者上下眼瞼使球結(jié)膜盡量暴露，將屏幕中的中央圓形灰格環(huán)正中對(duì)稱且完全覆蓋患者角膜后即可拍攝。每眼重復(fù)測(cè)量3次，間隔休息5min，取3次檢查結(jié)果平均值，而后進(jìn)行結(jié)膜充血評(píng)分[7]。(4)瞼板腺缺失評(píng)分[8]：選擇Meibo-Scan模式，翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，紅外光源透射獲取瞼板腺形態(tài)圖像，并觀察記錄瞼板腺縮短和丟失情況。瞼板腺無(wú)缺失為0分；瞼板腺缺失面積<1/3為1分；瞼板腺缺失面積1/3～2/3為2分；瞼板腺缺失面積>2/3為3分。

1.2.3FL評(píng)分治療前及治療28d后，對(duì)兩組患者進(jìn)行FL評(píng)分[9]。用熒光試紙沾染下眼瞼結(jié)膜囊，再用裂隙燈進(jìn)行角膜檢查，角膜上皮無(wú)著色為0分，散點(diǎn)狀著色為1分，聚點(diǎn)狀著色為2分，片狀著色為3分，評(píng)分越高表示角膜損傷越嚴(yán)重。

1.2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況治療過(guò)程中，觀察記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括眼刺激感、眼瞼瘙癢感、眼灼燒感、結(jié)膜充血、眼瞼炎等。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者眼表功能相關(guān)指標(biāo)比較治療前，兩組NIBUTf、NIBUTav、LTMH水平、結(jié)膜充血評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分、FL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NIBUTf、NIBUTav、LTMH水平明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，結(jié)膜充血評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分、FL評(píng)分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，且觀察組NIBUTf、NIBUTav、LTMH水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組結(jié)膜充血評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分、FL評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后眼表功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3討論

干眼是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為眼部干澀、易疲勞、眼癢、異物感等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生眼部紅腫、充血、角質(zhì)化，如不及時(shí)治療可造成角結(jié)膜病變，影響視力。目前，西醫(yī)對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼多采用人工淚液局部治療，為眼表補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)，以增加眼表的濕度和角膜潤(rùn)滑度，緩解眼部干澀、癢痛等不適癥狀。玻璃酸鈉滴眼液是臨床常用的一種人工淚液，可有效緩解干眼癥狀，但停藥后復(fù)發(fā)率高[10]。干眼在中醫(yī)學(xué)理論中屬“燥證”范疇，燥邪可損耗陰津，導(dǎo)致血?dú)馓澨摚瑹o(wú)法上榮于目。白內(nèi)障術(shù)后干眼的辯證分型多為肝腎陰虛型，其發(fā)病基礎(chǔ)是肝腎陰虛、精血不足使得陰精虧虛，氣不布津，淚液生化乏源，目失濡養(yǎng)[11]。因此，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼的治療以養(yǎng)肝滋陰、清熱生津、養(yǎng)血補(bǔ)氣、益精明目為法。基于此，本研究自擬養(yǎng)血潤(rùn)目方，聯(lián)合玻璃酸鈉用于白內(nèi)障術(shù)后干眼治療，結(jié)果顯示具有較好療效。

白內(nèi)障術(shù)后干眼患者眼表功能損傷嚴(yán)重。目前臨床通過(guò)分析患者淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性了解眼表功能情況，確定患者病情及治療情況，其中NIBUTf、NIBUTav、LTMH、結(jié)膜充血評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分、FL評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)眼表功能常用指標(biāo)。眼表綜合分析儀采用白光或紅外光源，可更直觀地觀察BUT和LTMH，進(jìn)而對(duì)眼表功能進(jìn)行客觀判斷，與熒光素染色、淚液分泌試驗(yàn)等傳統(tǒng)檢測(cè)方法相比，更為準(zhǔn)確便利[12]。本研究采用眼表綜合分析儀進(jìn)行NIBUTf、NIBUTav、LTMH、結(jié)膜充血評(píng)分瞼板腺缺失評(píng)分檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行FL評(píng)分，結(jié)果顯示，治療后，兩組患者NIBUTf、NIBUTav、LTMH水平明顯高于治療前，結(jié)膜充血評(píng)分、瞼板腺缺失評(píng)分、FL評(píng)分明顯低于治療前，且觀察組以上指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明養(yǎng)血潤(rùn)目方聯(lián)合玻璃酸鈉用于白內(nèi)障術(shù)后干眼治療可有效改善患者眼表功能。玻璃酸鈉作為廣泛分布于玻璃體和房水中的黏性多糖，具有很好的生物相容性，能夠促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞層的連接伸展，對(duì)眼具有保濕和潤(rùn)滑作用，同時(shí)，玻璃酸鈉具有較好的親水性，能夠促進(jìn)纖連蛋白釋放和沉積，加速角膜上皮細(xì)胞增生，故采用玻璃酸鈉滴眼液有利于改善患者干眼癥狀，改善患者眼表功能。養(yǎng)血潤(rùn)目方中，枸杞子、酒女貞子滋補(bǔ)肝腎，益精明目，為君藥；地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血、清肝明目，白芍酸寒收斂，可斂津液而護(hù)營(yíng)血，養(yǎng)血以柔肝，共為臣藥。菊花、蘆根主散風(fēng)清熱、平肝明目，為佐藥。全方組方精煉、謹(jǐn)守病機(jī)，共奏補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰生津益精明目之功。同時(shí)，養(yǎng)血潤(rùn)目方與玻璃酸鈉聯(lián)合使用，可發(fā)揮兩者間的協(xié)同作用，有利于改善干眼患者眼表功能，增加淚液分泌，延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，減輕角膜損傷，故兩者聯(lián)合應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)后干眼治療效果、患者眼表功能恢復(fù)情況優(yōu)于單純的玻璃酸鈉常規(guī)治療[13]。

綜上所述，通過(guò)眼表綜合分析儀的評(píng)價(jià)分析，養(yǎng)血潤(rùn)目方聯(lián)合玻璃酸鈉用于白內(nèi)障術(shù)后干眼治療可有效改善患者眼表功能,且具有良好的安全性。但本研究的不足之處在于尚未分析養(yǎng)血潤(rùn)目方聯(lián)合玻璃酸鈉對(duì)白介素-6(IL-6)等炎性因子的影響，有待今后進(jìn)一步探討。