謝秋霞，齊慧芳，華 山，蔡惠平

0引言

原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障為眼科臨床中較為常見的疾病類型，其多出現(xiàn)晶狀體混濁膨脹、淺前房、短眼軸、虹膜周邊前黏連等解剖特點(diǎn)。研究表明，白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)能有效解除瞳孔阻滯及由于晶狀體膨脹而引起的眼前節(jié)擁擠[1]，近年來(lái)飛秒激光的引入使白內(nèi)障手術(shù)有了進(jìn)一步發(fā)展，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性、有效性及安全性。本文收集已實(shí)施了飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)的合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)對(duì)手術(shù)前后的臨床各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，進(jìn)而了解飛秒激光在青光眼手術(shù)治療中的療效及安全性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析。收集2019-03/2021-04在我院診治合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼并行飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)29例34眼，其中男11例12眼，女18例22眼，年齡37～71(平均51.3±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)眼壓穩(wěn)定后晶狀體混濁明顯且術(shù)前最佳矯正視力≤0．5；(3)術(shù)前眼壓能控制在35mmHg以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行抗青光眼手術(shù)；(2)瞼板腺功能障礙、干眼癥狀明顯；(3)術(shù)前角膜水腫、角膜混濁明顯；(4)慢性閉角型青光眼、開角型青光眼及晚期青光眼。34眼中術(shù)前最佳矯正視力低于0.1有9眼，0.1～0.4有23眼，0.5有2眼，術(shù)前眼壓28.67±4.13mmHg，術(shù)前中央前房深度1.46±0.42mm，術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2413.13±347.24cell/mm2，術(shù)前中央角膜厚度534.41±22.21μm，術(shù)前房角鏡檢查房角為窄I～I(xiàn)V，所有患者晶狀體均存在不同程度的混濁，晶狀體核硬度按照Emery核硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。本研究獲得我院倫理委員批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前均接受了視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、中央角膜厚度、中央前房深度、房角鏡、眼科超聲生物顯微鏡(UBM)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、視野檢查。

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前30min沖洗結(jié)膜囊、散瞳、表面麻醉，采用LenSX飛秒激光，設(shè)置激光參數(shù)和模式，完成角膜的主切口、側(cè)切口制作及前囊膜切開、預(yù)劈核后常規(guī)消毒，再用全飛秒分離器打開主、側(cè)切口，黏彈劑填充前房后取出游離的前囊膜，進(jìn)行水分離，調(diào)節(jié)Infiniti超聲乳化儀行超聲乳化術(shù)，皮質(zhì)吸除干凈后植入人工晶狀體，卡巴膽堿縮瞳至2mm后在前房角鏡注視下從主切口和輔助切口將黏彈劑緩慢注入前房角進(jìn)行360°鈍性房角分離，直到小梁網(wǎng)暴露，平衡式灌吸前房?jī)?nèi)黏彈劑并加深前房,用IA沖吸房角處的黏彈劑、色素及機(jī)化物，水密切口，眼壓恢復(fù)正常后，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。以上手術(shù)操作均由同一位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生完成。

1.2.2觀察項(xiàng)目術(shù)后第1wk每天觀察最佳矯正視力、眼壓及手術(shù)并發(fā)癥的情況，術(shù)后1mo復(fù)診記錄包括最佳矯正視力、壓平眼壓、裂隙燈眼部情況、房角鏡及UBM檢查、中央前房深度、中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及并發(fā)癥情況，1mo進(jìn)行回訪問(wèn)卷調(diào)查，采用自制的問(wèn)卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，評(píng)估患者術(shù)后滿意度，問(wèn)卷內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)耐受和配合程度、手術(shù)當(dāng)天眼部舒適度、術(shù)后1mo視力、眼部干澀感及異物感、眼部酸脹疼痛感等。滿意程度分為很滿意、滿意、一般、不滿意。視力變化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：比較術(shù)前術(shù)后BCVA，提高：視力提高≥1行；無(wú)改善：視力行數(shù)不變；下降：視力降低≥1行。

2結(jié)果

2.1最佳矯正視力變化和術(shù)前相比，術(shù)后最佳矯正視力均有不同程度的提高。術(shù)前與術(shù)后1mo最佳矯正視力的分布對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.126，P<0.01)，見表1。

表1 手術(shù)前后最佳矯正視力的比較 眼

2.2眼壓變化手術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的眼壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=116.7，P<0.01)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1d眼壓為16.72±2.12mmHg，術(shù)后1wk眼壓為13.73±1.68mmHg，術(shù)后1mo眼壓為12.87±3.54mmHg，與術(shù)前眼壓28.67±4.13mmHg比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3眼的眼壓高于21mmHg，其中2眼使用噻嗎洛爾(2次/日)可控制正常眼壓范圍內(nèi)，1眼聯(lián)合使用噻嗎洛爾(2次/日)及布林佐胺(2次/日)可控制眼壓，其余患者多次復(fù)查眼壓均正常。

2.3前房變化術(shù)前房角鏡檢查房角為窄Ⅰ～Ⅳ，房角鏡檢查術(shù)后1mo的房角黏連范圍與術(shù)前比較明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.32，P<0.01)，術(shù)后1mo UBM檢查結(jié)果里中央前房深度、房角開放距離及小梁虹膜夾角均顯著大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.37、-3.68、-5.61，均P<0.01)，見表2。

表2 手術(shù)前后中央前房變化比較

2.4角膜變化術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2413.13 ±347.24cell/mm2，術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2082.54±523.11cell/mm2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.62，P>0.05)；術(shù)前中央角膜厚度534.41±22.21μm，與術(shù)后1mo中央角膜厚度547.09±42.34μm比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.57，P>0.05)。

2.5并發(fā)癥情況術(shù)后3眼2wk內(nèi)出現(xiàn)明顯干澀及異物感，偶伴有疼痛感，但視力、眼壓均無(wú)異常，予以玻璃酸鈉后癥狀明顯緩解；術(shù)后2眼出現(xiàn)不同程度的球結(jié)膜下出血，1wk后逐漸消退；術(shù)后2眼出現(xiàn)輕度反應(yīng)性前葡萄膜炎，前房出現(xiàn)少量纖維素樣滲出，局部予以糖皮質(zhì)激素抗炎后均在1wk內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)；3眼出現(xiàn)術(shù)后眼壓高于21mmHg,其中2眼使用1種降眼壓藥物后可控制正常，1眼聯(lián)合使用2種降眼壓藥物可控制眼壓。所有患者均未出現(xiàn)后囊膜破裂、前房積血、人工晶狀體移位、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.6手術(shù)滿意度根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，術(shù)后滿意度達(dá)98%，大部分患者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中不適感低、術(shù)后視力提高滿意，不伴有明顯眼部干澀感及異物感、眼部酸脹疼痛感等。

3討論

近年來(lái)白內(nèi)障與青光眼的患病率逐年上升，且青光眼患者大多伴有一定程度的白內(nèi)障，此類患者眼部解剖特征多表現(xiàn)為短眼軸、淺前房、房角黏連及混濁肥厚的晶狀體。已有相關(guān)報(bào)道顯示白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)取得了良好治療效果[2-3]，能有效解除晶狀體因素導(dǎo)致的瞳孔阻滯，阻止前房角的進(jìn)一步黏連，降低眼壓并恢復(fù)房水正常循環(huán)狀態(tài)。但是隨著病情的進(jìn)展，晶狀體膨脹會(huì)導(dǎo)致前房更淺，術(shù)中眼前段可操作空間狹小，前房不穩(wěn)定，同時(shí)玻璃體濃縮，玻璃體腔壓力高，虹膜張力下降，手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、撕囊不成功、后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、虹膜至切口處反復(fù)脫出、玻璃體脫出等系列問(wèn)題[4]，使得手術(shù)難度系數(shù)高，甚至無(wú)法Ⅰ期植入人工晶狀體。

飛秒激光輔助白內(nèi)障是近年最新白內(nèi)障手術(shù)方式，用于制作透明角膜切口、前囊膜切開、預(yù)劈核及角膜松解切口，相比傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)，超乳能量低、時(shí)間短、可控性及精準(zhǔn)性高，可降低內(nèi)皮細(xì)胞損傷、角膜水腫、囊膜破裂、纖維素性滲出等并發(fā)癥的發(fā)生率[5-7]。本研究采用飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，結(jié)果顯示術(shù)后視力較術(shù)前有明顯提高，術(shù)后眼壓比術(shù)前明顯下降，中央前房深度及房角開放較術(shù)前明顯增加。鄧?yán)锏萚1]、李軍等[2]和馮希敏等[3]的研究均得出超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能有效增加前房深度、開放房角，從而控制眼壓提高視力、保護(hù)視功能，本研究中飛秒激光作為超聲乳化手術(shù)的安全輔助方式，在淺前房及膨脹晶狀體類型青光眼的手術(shù)應(yīng)用上同樣具備上述效果。Mencucci等[8]研究發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)，飛秒激光對(duì)淺前房患者的角膜內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)更輕，本文中角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及中央角膜厚度術(shù)前術(shù)后相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合術(shù)后回訪調(diào)查結(jié)果顯示青光眼術(shù)中運(yùn)用飛秒激光，并發(fā)癥少且術(shù)中及術(shù)后不適感低，滿意度高。因此相較傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)及超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)等抗青光眼手術(shù)，飛秒激光在青光眼手術(shù)治療的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，究其可能原因如下：(1)飛秒激光制作角膜切口長(zhǎng)度及位置的可預(yù)測(cè)性更好，更安全穩(wěn)定，減少后彈力層脫離及虹膜反復(fù)脫出的概率，減輕角膜及虹膜的損傷[9]；(2)飛秒激光可在淺前房及懸韌帶松弛下完成連續(xù)環(huán)形撕囊，避免了撕囊的方向的不可控，縮短撕囊的時(shí)間，有效減少并發(fā)癥如后囊膜破裂、Ⅰ期人工晶狀體不能植入、玻璃體脫出等并發(fā)癥的發(fā)生率[10]；(3)激光預(yù)劈核，超乳能量低、時(shí)間短，減少了對(duì)角膜、虹膜及其他組織的影響，術(shù)后角膜損傷小、炎癥反應(yīng)輕[11]。然而本研究的手術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如術(shù)后3眼出現(xiàn)眼壓偏高，分析考慮原因?yàn)樾g(shù)前房角黏連均>270°甚至房角全黏連，但我們術(shù)中使用了黏彈劑鈍性分離，超聲波震動(dòng)及灌注液沖洗增加小梁網(wǎng)通透性、加強(qiáng)房水循環(huán)，同時(shí)飛秒激光縮短手術(shù)時(shí)間，減輕眼內(nèi)干擾及房角虹膜損傷，治療后眼壓較術(shù)前明顯降低，房角開放范圍增大，因此聯(lián)合藥物治療下基本控制在正常范圍內(nèi)。另外術(shù)后3眼出現(xiàn)明顯干澀及異物感，偶伴有疼痛感，考慮術(shù)后干眼癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)相比，飛秒激光輔助術(shù)后眼表?yè)p傷和干眼癥狀更重[12]，而青光眼患者尤其是長(zhǎng)期使用抗青光眼藥物的患者的眼表均伴有不同程度損傷，同時(shí)吸附環(huán)對(duì)周邊結(jié)膜組織的影響，青光眼運(yùn)用飛秒激光術(shù)后干眼可能加重，因此青光眼患者飛秒激光的使用應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估和積極干預(yù)，若出現(xiàn)輕度干眼可使用人工淚液，而對(duì)于合并瞼板腺功能障礙及干眼明顯的患者，應(yīng)根據(jù)需要是否行飛秒激光輔助手術(shù)。

總而言之，急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)時(shí)運(yùn)用飛秒激光，提高視力降低眼壓同時(shí)并發(fā)癥少，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性及成功率，術(shù)后滿意度高，臨床療效好，當(dāng)然此次研究樣本量有限且因患者復(fù)診依從性偏低回訪時(shí)間短，尚需擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步探討飛秒激光對(duì)青光眼遠(yuǎn)期視功能的影響，同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)眼部干澀、異物感等干眼癥狀，需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察。

1鄧?yán)? 曾軍. 超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼. 國(guó)際眼科雜志 2017;17(2):335-337