馬 倩，閆 梅，馬雅玲,，李 娜，張 奇，崔護(hù)兵

0引言

青光眼是以病理性眼壓升高為主要危險因素，導(dǎo)致視神經(jīng)出現(xiàn)特征性損傷和視功能進(jìn)行性下降的眼科疾患[1]。在我國原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closed glaucoma，PACG)的患病率在40歲以上的人群中為3.05%，其致盲率達(dá)38%[2]，成為我國嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。PACG患者存在短眼軸、淺前房、窄房角的解剖結(jié)構(gòu)。隨著年齡的增長晶狀體體積增大，使周邊虹膜向前移位，導(dǎo)致房角變窄、急性關(guān)閉。引起晶狀體體積增大的常見原因?yàn)槟挲g相關(guān)性白內(nèi)障，因此PACG患者常合并白內(nèi)障。對于這類患者的治療以手術(shù)為主，主要的手術(shù)方式為單純超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，該術(shù)式在解決患者白內(nèi)障的同時有效緩解瞳孔阻滯。但長期隨訪的臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者房角仍存在黏連，因此超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合術(shù)中鈍性房角分離治療PACG的手術(shù)方式在臨床上廣泛開展[3-6]。鈍性房角分離術(shù)直接作用于黏連狹窄的房角，打開閉合的房角使小梁網(wǎng)的房水濾過功能重新啟動。但以上研究并未注重術(shù)中房角鏡檢查，分離效果難以保證，以房角鏡直視下房角分離術(shù)鈍性分離黏連關(guān)閉的前房角，分離效果可信，對于房角黏連緊密的部分可重復(fù)分離。本研究選取急性原發(fā)性閉角型青光眼(acute primary angle closed glaucoma，APACG)合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障、存在程度不等的房角黏連關(guān)閉的患者為研究對象，均以白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角鏡直視下房角分離術(shù)進(jìn)行治療。測定術(shù)前及術(shù)后不同時間的視力、眼壓、中央前房深度(ACD)、小梁虹膜夾角(TIA)、房角開放距離(AOD500)，并同期行房角鏡檢查，以評估該聯(lián)合手術(shù)后眼前段生物結(jié)構(gòu)的改變及對眼壓、視力的影響，探討該手術(shù)的療效，為APACG合并白內(nèi)障的手術(shù)治療提供可靠的數(shù)據(jù)參考。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2019-08/2021-02就診于我院眼科診斷為急性閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者80例80眼，其中女56例，男24例，年齡51～73歲。所有研究對象均為急性發(fā)病，入院后經(jīng)綜合降眼壓治療后房角鏡檢查，14眼可見房角黏連范圍為180°～270°，房角黏連范圍≤180°者66眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為急性原發(fā)性閉角型青光眼且房角鏡檢查示房角黏連關(guān)閉范圍≤270°、晶狀體皮質(zhì)性混濁或核Ⅱ～Ⅴ度混濁。排除既往存在眼科手術(shù)史及全身狀況不佳、存在手術(shù)禁忌或難以進(jìn)行長期隨訪者。本研究流程嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查患者入院排除用藥禁忌后給予2%鹽酸卡替洛爾滴眼液、1%布林佐胺滴眼液，2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，全身予以20%甘露醇注射液250mL靜脈滴注，治療1～3d后58眼眼壓≤21mmHg，對22例藥物治療后眼壓仍>21mmHg者，予以球結(jié)膜表面麻醉后前房穿刺放液。經(jīng)綜合降眼壓將眼壓控制于21mmHg以下，所有患者角膜水腫消退能窺清其后結(jié)構(gòu)后應(yīng)用UBM測量ACD、分別于3∶00、6∶00、9∶00、12∶00測量TIA、AOD500，所得數(shù)值3次取其平均值記錄；同時取房角鏡行前房角檢查患者上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)的房角寬度，并以Scheie房角分類法為依據(jù)，對房角開放情況做詳細(xì)記錄以供后續(xù)數(shù)據(jù)分析。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)行淚道沖洗，排除手術(shù)禁忌證；(2)給予雙眼抗生素滴眼液3d后行白內(nèi)障手術(shù)治療，停用縮瞳用滴眼液；(3)術(shù)前30min靜脈給予組織脫水劑(20%甘露醇注射液)250mL，術(shù)眼點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.2.3手術(shù)過程局部麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入后置換出黏彈劑，卡巴膽堿注射液0.2mL前房內(nèi)注射縮瞳；角膜表層滿布黏彈劑、輕放房角鏡使接觸面無氣泡，行術(shù)中房角檢查以明確房角關(guān)閉具體位置；黏彈劑針頭入前房，在房角鏡的直視下邊推注黏彈劑邊輕壓虹膜根部，鈍性分離前房角全周，使房角黏連處松解；分離完成后置換出黏彈劑，使前房形成良好；球結(jié)膜下給予0.2mL地塞米松磷酸鈉注射液，術(shù)閉包扎術(shù)眼。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后1wk，1、3、6mo檢查最佳矯正視力、眼壓，測量ACD、TIA、AOD500，四象限房角寬度，準(zhǔn)確記錄測量值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS26.0，手術(shù)前后視力、房角寬度的比較采用廣義估計模型分析，術(shù)前及術(shù)后眼壓、ACD、TIA、AOD500的比較采用單因素重復(fù)測量資料的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后最佳矯正視力的改變術(shù)前術(shù)后不同時間點(diǎn)最佳矯正視力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=194.330，P<0.05)。術(shù)后1wk，1、3、6mo最佳矯正視力與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.899、36.306、84.393、43.761，均P<0.05)，術(shù)后不同時間點(diǎn)最佳矯正視力較術(shù)前均提高。術(shù)后各時間點(diǎn)最佳矯正視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后視力的改變 眼

2.2手術(shù)前后眼壓的比較患者術(shù)前眼壓為18.12±1.04mmHg，術(shù)后1wk，1、3、6mo眼壓分別為11.23±1.02、12.11±1.18、12.12±1.13、12.02±1.17mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=60.818，P<0.05)。術(shù)后1wk，1、3、6mo眼壓均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時間眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3手術(shù)前后ACD和TIA及AOD500的比較術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3、6mo ACD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時間ACD均較術(shù)前有所加深，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時間ACD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3、6mo TIA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時間TIA均較術(shù)前增寬，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時間TIA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3、6mo AOD500比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時間AOD500均較術(shù)前有所增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時間AOD500比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后ACD、TIA、AOD500的變化

2.4手術(shù)前后四象限房角寬度變化患者術(shù)前上象限房角寬度與術(shù)后1wk，1、3、6mo相比，術(shù)后各時間寬角眼數(shù)明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=127.687、142.171、130.477、133.267，均P<0.05)。術(shù)前下象限房角寬度與術(shù)后1wk，1、3、6mo相比，術(shù)后各時間寬角眼數(shù)明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=122.294、124.913、126.883、120.033，均P<0.05)。術(shù)前鼻側(cè)象限房角寬度與術(shù)后1wk，1、3、6mo相比，術(shù)后各時間寬角眼數(shù)明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=110.975、103.615、104.493、100.180，均P<0.05)。術(shù)前顳側(cè)象限房角寬度與術(shù)后1wk，1、3、6mo相比，術(shù)后各時間寬角眼數(shù)明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=144.428、130.515、126.232、119.525，均P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后四象限房角寬度變化 眼

3討論

青光眼的發(fā)病晶狀體因素在PACG的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[7]。中國合并白內(nèi)障的原發(fā)性青光眼手術(shù)治療專家共識(2021年)中提出大范圍房角黏連伴眼壓高的患者建議選擇白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角鏡輔助下的前房角分離術(shù)或者小梁切除術(shù)等白內(nèi)障摘除和抗青光眼聯(lián)合手術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)被越來越多的眼科醫(yī)生應(yīng)用于臨床[8]。

本研究收集房角黏連關(guān)閉范圍≤270°的急性閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，給予綜合降眼壓治療后眼壓下降，角膜較入院前透明，患者視力總體提高。但因白內(nèi)障是視力不能提高的主要因素，術(shù)中用人工晶狀體代替了混濁的晶狀體,術(shù)后患者視力明顯提高，這與李春玲[9]的研究結(jié)果相一致。

本研究中患者術(shù)前眼壓為18.12±1.04mmHg，術(shù)后1mo為12.11±1.18mmHg，術(shù)后6mo為12.02±1.17mmHg。術(shù)后眼壓控制平穩(wěn)，這與陳星等[10]、黃艷君等[11]的研究結(jié)果基本一致。我們分析患者術(shù)后眼壓降至正常可能是以下原因：(1)術(shù)中用人工晶狀體取代自身晶狀體，增加了前房及后房的容積，解除了瞳孔阻滯，使房角不同程度較術(shù)前開放，使房水外流途徑通暢，房水引流量增加；(2)還有研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化時產(chǎn)生的能量能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生一些炎性介質(zhì)，從而降低房水外流的阻力、增加房水外流量、眼壓降低[12]；(3)手術(shù)中超聲乳化所產(chǎn)生的能量可直接作用于睫狀上皮細(xì)胞使其的分泌量下降，同時能量會引起小梁網(wǎng)的震動進(jìn)而使細(xì)胞的吞噬功能增強(qiáng)，緩解小梁網(wǎng)機(jī)械性阻塞，房水流出阻力降低，引流量增加[13]；(4)應(yīng)用房角鏡直接觀察手術(shù)操作區(qū)域，在黏彈劑被推注的同時給予虹膜根部一定的有效壓力、房角部位擴(kuò)張，使該手術(shù)區(qū)域黏連的虹膜和小梁網(wǎng)之間產(chǎn)生一定的距離，恢復(fù)小梁網(wǎng)本該有的濾過功能，有助于眼壓的下降。本研究術(shù)中借助房角鏡在房角黏連處直視下行房角鈍性分離，與以往術(shù)中直接使用黏彈劑盲目行全周房角鈍性分離不同，應(yīng)用房角鏡可以直觀清晰地看到房角黏連區(qū)域，保證每一次的房角分離均為有效操作，避免了對患者正常房角結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，造成術(shù)后房角黏連范圍增大或產(chǎn)生新的房角黏連部位，加重患者眼部病變；同時直視下的操作也使得醫(yī)源性的房角撕裂、虹膜損傷等幾率下降。除以上手術(shù)優(yōu)點(diǎn)外，該術(shù)式相比于白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)更具優(yōu)勢是由于聯(lián)合小梁切除術(shù)時需要切除患者部分小梁組織及虹膜根部組織，虹膜組織富含血管，術(shù)后容易產(chǎn)生前房內(nèi)積血；小梁切除術(shù)術(shù)中需切除約2mm2大小的組織，切除瞬間眼壓明顯下降，加之患者既往存在較高的眼壓，很容易產(chǎn)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血；遠(yuǎn)期還有可能存在濾過泡堵塞、穿孔淺前房以及異物感等并發(fā)癥。

我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后ACD、TIA及AOD500的值均較術(shù)前增加，這與國內(nèi)一些研究者的結(jié)果保持一致[14]。前房深度增加是因?yàn)樾g(shù)中用較薄的人工晶狀體置換出混濁、體積增大的自身晶狀體，增加了前房容積；同時術(shù)中鈍性分離房角黏連處，使黏連的房角得以松解，虹膜隔后退，膨隆的虹膜結(jié)構(gòu)趨于平坦，前房容積的增加；并且虹膜趨于平坦后距鞏膜突500μm處鞏膜的內(nèi)緣距離虹膜位置增大，其小梁網(wǎng)虹膜夾角也相應(yīng)增大?；颊咝g(shù)后寬角構(gòu)成比例增加。

術(shù)后觀察到發(fā)生角膜水腫的患者12眼，給予術(shù)眼地塞米松磷酸鈉注射液0.5mL球結(jié)膜下注射及激素類滴眼液點(diǎn)眼后角膜水腫消退；有3眼術(shù)后3mo復(fù)查時視力由0.6下降至0.4，發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，均給予Nd∶YAG激光切開治療，患者視力明顯提高。

綜上所述，以超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合術(shù)中鈍性房角分離術(shù)運(yùn)用于房角黏連閉合范圍≤270°的APACG合并白內(nèi)障的患者，可顯著提高視力，開放房角，增加中央前房深度，降低眼壓，且術(shù)后效果穩(wěn)定，并發(fā)癥少，是一種有效的手術(shù)方法。