武 靜，張敬法

0引言

隨著眼科影像學(xué)的發(fā)展，尤其是頻域光學(xué)相干斷層成像(spectral-domainoptical coherence tomography, SD-OCT)和光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)技術(shù)的不斷革新，為臨床上獲得高清的視網(wǎng)膜解剖微結(jié)構(gòu)和不同層次毛細(xì)血管的影像特征提供了便利。由此，近年來(lái)SD-OCT和OCTA已成為非侵入性評(píng)估視網(wǎng)膜各層微結(jié)構(gòu)和微血管病理改變的主要檢查手段；更為重要的是，通過(guò)SD-OCT和OCTA所發(fā)現(xiàn)的一些疾病特定的影像學(xué)特征可能成為評(píng)估這些疾病診斷、預(yù)后等方面的生物標(biāo)志物[1]，其中高反射點(diǎn)(hyperreflective foci，HRF)在視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)炎性疾病中的作用日益受到重視。

2009年，Coscas等[2]首次利用SD-OCT在對(duì)年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degenation, ARMD)患者的檢查中發(fā)現(xiàn)并提出高反射點(diǎn)這個(gè)概念，早期研究中，高反射點(diǎn)英文命名為hyperreflective dots(HRD)，后來(lái)文獻(xiàn)中多采用HRF這一術(shù)語(yǔ)。HRF定義為視網(wǎng)膜OCT影像中信號(hào)強(qiáng)度不低于視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium, RPE)的獨(dú)立的、境界清晰、無(wú)偽影、最大直徑約在20～50μm之間的高反射信號(hào)點(diǎn)[3-4]，在病理情況下，HRF可出現(xiàn)在視網(wǎng)膜各層、甚至在脈絡(luò)膜層(圖1)。隨著對(duì)HRF認(rèn)識(shí)的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)除ARMD外[5-6]，HRF在糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)[7]、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)[8]等許多視網(wǎng)膜血管性疾病中存在[9]，提示HRF可能參與了視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。目前，HRF已初步開展用于評(píng)估一系列視網(wǎng)膜神經(jīng)炎性反應(yīng)，但目前對(duì)其來(lái)源、功能等研究還處于起步階段。本文主要綜述HRF的一般特征和主要來(lái)源，以及其在不同類型的視網(wǎng)膜乃至中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)炎性反應(yīng)中的表現(xiàn)，以期為HRF作為OCT中特異性炎性標(biāo)志物評(píng)估視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)炎性疾病中的診斷及預(yù)后等提供研究思路。

圖1 視網(wǎng)膜下液型糖尿病黃斑水腫患者的OCTA圖像 視網(wǎng)膜各層均可見數(shù)量不等的HRF(黃色箭頭代表HRF)。

1 HRF概述

1.1HRF的一般特征如前所述，HRF在SD-OCT掃描中表現(xiàn)為散在分布在視網(wǎng)膜各層和脈絡(luò)膜層獨(dú)立的、邊界清晰、直徑范圍為20～50μm高反射信號(hào)點(diǎn)，且無(wú)后方投影，在眼底照相等其他影像學(xué)檢查中無(wú)法觀測(cè)到[10]。HRF通常需要與OCT圖像中高反射信號(hào)強(qiáng)度病灶如硬性滲出相鑒別，硬性滲出一般直徑大于30μm，且有后方投影[1]，在眼底彩色照相中硬性滲出表現(xiàn)為散在黃白色類圓形或不規(guī)則形病灶；此外直徑小于20μm高反射信號(hào)點(diǎn)一般被認(rèn)為是OCT掃描中的干擾躁點(diǎn)，也應(yīng)避免與HRF混淆。生理狀態(tài)下，HRF主要在視網(wǎng)膜內(nèi)層少量分布，然而在病理狀態(tài)下，HRF數(shù)量明顯增多且分布在視網(wǎng)膜各個(gè)層次，包括神經(jīng)纖維層、內(nèi)網(wǎng)層、內(nèi)核層、外網(wǎng)層、外核層等，且各層HRF的分布及數(shù)量存在一定差異。隨著OCT掃描圖像分辨率的不斷提高，發(fā)現(xiàn)在一些視網(wǎng)膜疾病中出現(xiàn)特征性的HRF。值得注意的是，當(dāng)這些疾病趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，HRF數(shù)量隨之減少，反之亦然。根據(jù)以上視網(wǎng)膜OCT掃描中出現(xiàn)的HRF動(dòng)態(tài)變化，研究者由此推測(cè)HRF可能與某些視網(wǎng)膜疾病進(jìn)展程度有關(guān)，因此探究HRF所蘊(yùn)含的一大類視網(wǎng)膜疾病的臨床特征，以及其能否成為評(píng)估某些視網(wǎng)膜疾病嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸的影像學(xué)標(biāo)志物已成為近年來(lái)視網(wǎng)膜疾病研究熱點(diǎn)之一。

1.2HRF來(lái)源及作用目前對(duì)HRF的起源仍然存在爭(zhēng)議，一種觀點(diǎn)認(rèn)為HRF與血-視網(wǎng)膜屏障破壞后血液中的脂蛋白在視網(wǎng)膜的異常沉積有關(guān)[3]，但越來(lái)越多的證據(jù)表明HRF與視網(wǎng)膜內(nèi)活化的小膠質(zhì)細(xì)胞或來(lái)自血液中的單核-巨噬細(xì)胞所引起的視網(wǎng)膜炎性反應(yīng)密切相關(guān)[11-12]，由此推測(cè)HRF可能是視網(wǎng)膜中大量活化的小膠質(zhì)細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞聚合體。小膠質(zhì)細(xì)胞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜中主要的常駐免疫細(xì)胞[13-14]，生理狀態(tài)下，發(fā)育成熟的小膠質(zhì)細(xì)胞主要以“靜息狀態(tài)”分布在視網(wǎng)膜內(nèi)層，包括視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)網(wǎng)層，對(duì)周圍環(huán)境刺激起“監(jiān)控預(yù)警”的作用，因此在健康人群OCT圖像中可以觀察到少量HRF主要分布在視網(wǎng)膜內(nèi)層[12]。當(dāng)視網(wǎng)膜受到有害刺激或視網(wǎng)膜微環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，小膠質(zhì)細(xì)胞迅速活化發(fā)揮免疫調(diào)控作用，細(xì)胞形態(tài)從“分支狀”轉(zhuǎn)化為利于定向移動(dòng)和發(fā)揮吞噬作用的“阿米巴樣”，大量活化的小膠質(zhì)細(xì)胞聚集遷移至視網(wǎng)膜病變部位，吞噬清除有害刺激物質(zhì)。然而，過(guò)度活化的小膠質(zhì)細(xì)胞又可以釋放大量促炎因子，如白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等，進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜組織損傷[9,15]。這些過(guò)度活化的小膠質(zhì)細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞聚集體在高分辨率OCT或OCTA掃描中即表現(xiàn)為分布在視網(wǎng)膜各層、甚至脈絡(luò)膜層的點(diǎn)狀、境界清晰的高反射信號(hào)點(diǎn)，據(jù)此可以解釋在臨床研究中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜疾病炎性反應(yīng)中存在大量HRF的分布。

2 HRF在視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)炎性反應(yīng)中的表現(xiàn)

2.1HRF與ARMD ARMD是一類嚴(yán)重威脅老年人視力的不可逆致盲性眼底疾病，隨著人口老齡化的加重，ARMD患病率呈逐年上升趨勢(shì)[16]。ARMD根據(jù)疾病病理類型不同分為“干性”和“濕性”兩種類型，目前對(duì)ARMD發(fā)生機(jī)制尚無(wú)明確認(rèn)識(shí)，但視網(wǎng)膜長(zhǎng)期慢性神經(jīng)炎性反應(yīng)在ARMD發(fā)生發(fā)展中起重要作用[17]。隨著ARMD的病程進(jìn)展，異常沉積在視網(wǎng)膜下或RPE下的淀粉樣蛋白β等病理物質(zhì)刺激大量“靜息狀態(tài)”的小膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生活化，表現(xiàn)為小膠質(zhì)細(xì)胞大量增殖、數(shù)量增多；遷移增強(qiáng)，由視網(wǎng)膜內(nèi)層向外層遷移且釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)炎性反應(yīng)[18]；活化的小膠質(zhì)細(xì)胞可以定向遷移到視網(wǎng)膜外層和脈絡(luò)膜層發(fā)揮炎性作用，造成視網(wǎng)膜微環(huán)境穩(wěn)態(tài)進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致RPE功能失衡、光感受器退行和脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)等一系列ARMD特征性病理變化[9,19]；視網(wǎng)膜局部的炎性反應(yīng)又可以進(jìn)一步刺激周圍微環(huán)境中小膠質(zhì)細(xì)胞的活化，形成惡性循環(huán)級(jí)聯(lián)效應(yīng)，由此在ARMD患者視網(wǎng)膜OCT圖像中各個(gè)層次均可見數(shù)量不等的HRF。研究表明在血管樣條紋繼發(fā)的CNV患者中，CNV活動(dòng)度與HRF數(shù)量成正相關(guān)，中心凹區(qū)脈絡(luò)膜層HRF數(shù)量的增多預(yù)示CNV即將處于活動(dòng)期，并為提前進(jìn)行抗VEGF治療提供預(yù)警[20]。

HRF在ARMD中的研究開展較其他疾病更為深入，對(duì)HRF最早的報(bào)道即是在ARMD的研究中發(fā)現(xiàn)，并引起對(duì)HRF在視網(wǎng)膜神經(jīng)炎性疾病中的密切關(guān)注，目前通過(guò)評(píng)估HRF在ARMD進(jìn)展所起的作用開展了一系列研究。這些研究結(jié)果表明濕性ARMD患者HRF在視網(wǎng)膜各層和脈絡(luò)膜層均可出現(xiàn)，并且HRF總體數(shù)量高于健康對(duì)照組，提示HRF參與了濕性ARMD中的慢性炎性反應(yīng)[21]。

HRF在ARMD研究多集中在濕性ARMD中，但在干性ARMD中HRF可能起到更加重要的“預(yù)警”作用，對(duì)于判斷ARMD的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義[6]。彩色眼底照相中黃斑區(qū)色素改變是早/中期干性ARMD的主要特征，一項(xiàng)多中心研究納入了中期干性ARMD患者314眼，對(duì)患眼進(jìn)行了彩色眼底照相和視網(wǎng)膜OCT圖像掃描，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中239眼(76.1%)眼底照相有黃斑區(qū)色素增生改變，175眼(55.7%)的眼底OCT圖像有至少一處局限性的HRF存在[22]。更有趣的是患眼黃斑變性區(qū)HRF數(shù)量與色素沉著嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示HRF可能參與了ARMD的進(jìn)展。大量臨床試驗(yàn)研究表明早中期ARMD患者黃斑區(qū)色素沉著往往預(yù)示著ARMD病程處于“活躍”期，將向更為嚴(yán)重的晚期ARMD，即地圖樣萎縮(geographic atrophy, GA)或黃斑區(qū)新生血管(macular neovascularization, MNV)進(jìn)展[23-24]，因此該研究一定程度上表明HRF數(shù)量增加與ARMD進(jìn)展有關(guān)，提示該患者ARMD嚴(yán)重程度可能進(jìn)一步發(fā)展，需要在臨床密切隨訪和及時(shí)治療，干預(yù)ARMD病程進(jìn)展。

2.2HRF與糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)患者引起視力受損/下降最主要的原因。DR患者中血-視網(wǎng)膜屏障破壞導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)液體滲漏增加，從而導(dǎo)致DME的發(fā)生[25]。目前對(duì)DR的病理機(jī)制尚未完全闡明，但推測(cè)長(zhǎng)期高血糖引起視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞的活化參與了DR的發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致視網(wǎng)膜長(zhǎng)期處于中低度炎性反應(yīng)狀態(tài)。為了證實(shí)以上推測(cè)，有研究者利用SD-OCT檢測(cè)了51例DME患者視網(wǎng)膜各層HRF的數(shù)量并采用ELISA法檢測(cè)了這些患者房水中炎性因子sCD14(soluble CD14)表達(dá)水平[4]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在彌漫性DME患者中，房水中sCD14的表達(dá)水平和內(nèi)層視網(wǎng)膜HRF數(shù)量顯著高于局限性DME患者，而外層視網(wǎng)膜HRF數(shù)量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)sCD14表達(dá)水平與視網(wǎng)膜內(nèi)HRF數(shù)量呈正相關(guān)性，sCD14主要是由活化的小膠質(zhì)細(xì)胞分泌并釋放的，由此佐證HRF是視網(wǎng)膜內(nèi)活化的小膠質(zhì)細(xì)胞。以上結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了在DME中活化的小膠質(zhì)細(xì)胞參與了黃斑水腫的發(fā)生與發(fā)展。

2.3HRF與多發(fā)性硬化HRF除了參與多種眼底炎性疾病進(jìn)程外，研究還發(fā)現(xiàn)在一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病中同樣可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)異常的HRF聚集。進(jìn)展復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化(relapse-onset multiple sclerosis, RMS)作為一種原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性炎性疾病通常伴有眼部癥狀，如球后視神經(jīng)炎是常見的伴隨癥狀。既往研究發(fā)現(xiàn)在多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)患者腦灰質(zhì)和白質(zhì)病灶內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞活化增殖，引起神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷變性。更為重要的是在MS患者早期腦部還未出現(xiàn)特征性脫髓鞘病理改變時(shí)，腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞局灶性活化增殖已經(jīng)可以在腦內(nèi)檢測(cè)到。2020年，Pilotto等[12]利用SD-OCT比較了46例RMS患者91眼和37名健康人群的74眼視網(wǎng)膜內(nèi)HRF數(shù)量，結(jié)果表明視網(wǎng)膜內(nèi)總HRF數(shù)量和視網(wǎng)膜內(nèi)層HRF數(shù)量均較對(duì)照組顯著增多(P<0.01)，表明視網(wǎng)膜內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞的活化與MS早期腦部小膠質(zhì)細(xì)胞活化一致。因此，視網(wǎng)膜內(nèi)HRF的變化可能作為MS患者早期診斷及治療預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。

2.4玻璃體腔注射抗炎藥物后HRF的變化如前所述，HRF主要存在于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的神經(jīng)炎性反應(yīng)中，因此HRF在ARMD、DME等疾病中經(jīng)過(guò)玻璃體腔內(nèi)注射抗炎藥物后的變化引起研究者關(guān)注，研究表明患者經(jīng)玻璃體腔內(nèi)抗炎治療后HRF數(shù)量均有不同程度的減少。據(jù)報(bào)道，DME患者分別接受玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物(40眼)和緩釋地塞米松(19眼)[26]，并于治療前和治療后30d進(jìn)行視網(wǎng)膜SD-OCT掃描。研究結(jié)果提示抗VEGF藥物治療組75%的DME患者黃斑水腫程度減輕(455.5±139vs380.8±123μm,P=0.02)，緩釋地塞米松治療組95%的患者黃斑水腫程度減輕(471.6±112vs381.9±99μm,P=0.007)；同時(shí)，62.5%的DME患者經(jīng)過(guò)抗VEGF藥物治療后HRF數(shù)量輕度減少(130.6±100vs111.1±88μm,P=0.07)；而68%的DME患者經(jīng)過(guò)緩釋地塞米松治療后HRF數(shù)量顯著減少(123.4±94vs94.9±89μm,P=0.02)，提示DME患者經(jīng)抗VEGF治療或激素治療后，黃斑水腫程度顯著減退并伴隨HRF數(shù)量減少。

我們課題組利用OCTA回顧性分析濕性ARMD患者經(jīng)過(guò)抗VEGF治療后，HRF在視網(wǎng)膜淺層和深層毛細(xì)血管層以及視網(wǎng)膜外層中數(shù)量的變化及微血管網(wǎng)血流密度的改變[27]。經(jīng)對(duì)25例初診濕性ARMD患者進(jìn)行每月1次、連續(xù)3次的玻璃體腔內(nèi)注射阿柏西普，同治療前相比較，濕性ARMD患者CNV顯著消退且視力明顯提升；此外，OCTA掃描比較治療前后HRF數(shù)量變化，研究結(jié)果表明濕性ARMD患者經(jīng)抗VEGF藥物治療后視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層和視網(wǎng)膜外層中HRF的數(shù)量顯著減少，而視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管層內(nèi)HRF數(shù)量變化不明顯。本研究結(jié)果提示HRF數(shù)量變化可以作為評(píng)估濕性ARMD患者抗VEGF治療后炎性反應(yīng)消退的情況。此外，經(jīng)對(duì)患者治療前后視網(wǎng)膜淺層和深層毛細(xì)血管密度以及黃斑區(qū)不同部位(包括黃斑中心凹、旁中心凹和整個(gè)黃斑區(qū))微血管密度的分析表明抗VEGF治療不影響視網(wǎng)膜內(nèi)正常的毛細(xì)血管網(wǎng)。

3小結(jié)與展望

綜上所述，在病理情況下視網(wǎng)膜內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞的活化聚集，在SD-OCT掃描中表現(xiàn)為特征性的分布在視網(wǎng)膜各層和脈絡(luò)膜層的直徑范圍約為20～50μm高反射信號(hào)點(diǎn)，即HRF?；罨男∧z質(zhì)細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞釋放神經(jīng)炎性因子導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。HRF數(shù)量在多種炎性相關(guān)性眼底疾病，如常見致盲性眼底疾病包括ARMD、DR、DME等，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如MS和阿爾茨海默癥等)中增多，提示在這些疾病中，隨著病程的延長(zhǎng)，炎性反應(yīng)作為重要的致病因素參與了疾病的發(fā)生與演進(jìn)。因此，HRF有望成為早期診斷和預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜和中樞系統(tǒng)性神經(jīng)炎性疾病的重要生物標(biāo)志物，通過(guò)研究HRF數(shù)量和分布區(qū)域的變化對(duì)視網(wǎng)膜和中樞系統(tǒng)性神經(jīng)炎性疾病的早期診斷、評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后等方面具有重要的指導(dǎo)意義。