徐心尉，趙偉，趙波，夏子昊，徐定濤，胡驍，佟昊琛，黃仲遠(yuǎn)，彭德忠

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院/第三附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是因腰椎間盤發(fā)生退行性病變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫腰神經(jīng)根或硬膜囊，引發(fā)腰痛、沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛麻木[1-3]等癥狀，屬中醫(yī)“腰腿痛”“痹證”范疇。目前，LDH的治療方法分為手術(shù)療法和保守療法，保守療法以針灸、推拿、中藥、牽引等中醫(yī)療法為主，針灸推拿在臨床運(yùn)用尤為廣泛[4]。

彭德忠教授是四川省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科推拿學(xué)帶頭人，享有“西南第一推”的美譽(yù)。從事推拿防治脊柱疾病的研究臨床、教學(xué)及科研30余年，腰椎間盤突出癥為其臨床治療常見病及拿手病，在治療方面有獨(dú)到見解，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 臨證思路

①分期論治：LDH病因繁多，證型復(fù)雜，但根據(jù)病情發(fā)展及疼痛性質(zhì)可分為急性期、緩解恢復(fù)期。急性期患者，因受邪而腰部致氣血不通，疼痛拒按，以輕柔手法疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)暢氣血；緩解恢復(fù)期疼痛減輕，但遷延不斷，病根尤在，手法應(yīng)沉實(shí)深透，并增加整復(fù)類手法，調(diào)節(jié)腰部筋骨。②整體施治：本病病位雖在腰，但因腰部經(jīng)脈受阻及坐骨神經(jīng)卡壓受損，常累及下肢，彭教授提倡治療時(shí)以腰部治療為主，并配合腹部及下肢治療，在從肌肉骨骼軟組織層面治療的同時(shí)，通過刺激神經(jīng)干，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)功能恢復(fù)。③培補(bǔ)腎元：LDH發(fā)病是因各種因素導(dǎo)致的腰部筋脈拘急，腰為腎之府，本病與腎密切相關(guān)。不論暴力外傷、久耗勞損、抑或風(fēng)寒濕侵襲，腎氣虧虛為根本病機(jī)。腎精不足，腰脊失養(yǎng)，易受外邪內(nèi)傷，故應(yīng)注重培補(bǔ)腎元。

2 臨床治療

2.1 急則解痙止痛，緩可正骨復(fù)位

急性期間，患者先取俯臥位。①循經(jīng)舒筋：用扌袞、揉、點(diǎn)按手法自患者椎間盤突出節(jié)段處兩側(cè)膀胱經(jīng)，經(jīng)臀部，沿下肢后側(cè)、外側(cè)，至足背施術(shù)約15 min，以腰部為主，痛點(diǎn)略加力停留，循經(jīng)穴位點(diǎn)按至酸脹。②彈撥散結(jié)：以拇指沿上述部位依次彈撥約5 min，遇條索狀結(jié)節(jié)略加力，以求撥散。③拔伸牽引：助手拉住患者兩腋部，醫(yī)者雙手握住患者兩踝，身體后仰，將患者略微拉起，膝部抬離床面，將患者下肢向遠(yuǎn)端牽拉1 min?；颊哐雠P位，直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)1 min。患者仰臥位。④按揉腹部：雙手重疊環(huán)形揉患者腹部3 min，放松腹壁。雙手拇指重疊于腹直肌外側(cè)，囑患者深呼吸，隨腹部下沉?xí)r深按，并于最深點(diǎn)輕微撥動(dòng)深層肌肉使患者自覺酸脹，操作2 min。以上操作手法均輕柔和緩，患者若覺疼痛難忍即減輕手法力度。緩解恢復(fù)期間，重復(fù)上述操作，但手法適當(dāng)加重，以求力量滲透到深部，使腰部深層肌肉及軟組織得到放松。⑤扳法整復(fù)：患者患側(cè)向上側(cè)臥位，十指緊扣置于胸前，屈髖屈膝至突出節(jié)段腰椎打開，醫(yī)者一肘部按于患者肩前，一肘按住臀部，雙手定位于突出椎體，協(xié)同反方向扭轉(zhuǎn)腰部，至有明顯阻力感時(shí)施加巧勁扳動(dòng)，以出現(xiàn)彈響為宜，健側(cè)向上側(cè)臥重復(fù)操作。⑥牽拉沖壓：對于椎間盤嚴(yán)重后凸，腰椎生理曲度變直甚至反弓者，患者俯臥，于胸口、大腿下各放置軟枕，使腰腹部騰空，兩位助手助手分別拉住患者兩腋和兩踝，各自后仰牽拉患者，醫(yī)者雙掌疊按于患者突出椎間盤處，根據(jù)口令向下沖壓，同時(shí)助手加力牽引，三者同時(shí)用力，操作10次，以促進(jìn)髓核復(fù)原。

推拿基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，經(jīng)絡(luò)周行全身，聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅，腧穴為經(jīng)脈之氣匯聚之處，同時(shí)也是機(jī)體疾病反應(yīng)點(diǎn)。推拿以指力刺激經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)、穴位，促進(jìn)氣血疏通，筋結(jié)松解，取得滑利關(guān)節(jié)、活血止痛之效，也可補(bǔ)泄臟腑，達(dá)到筋肉臟腑同調(diào)。急性發(fā)作期間，因髓核的機(jī)械性壓迫刺激神經(jīng)根，形成神經(jīng)水腫及無菌性炎癥，故疼痛劇烈。治療以松解手法為主，意在活血化瘀、柔筋解痙，通絡(luò)止痛。扌袞、揉腰腿部肌肉可緩解肌肉痙攣、減輕肌纖維粘連，恢復(fù)脊髓背角場電位抑制中樞敏化，揉腰部可降低背根神經(jīng)節(jié)的P物質(zhì)(Substance P，SP)表達(dá)，下調(diào)TGF-β1、PGE2等血清疼痛物質(zhì)水平，抑制背根神經(jīng)節(jié)IL-23、IL-23R蛋白的表達(dá)，改善外周敏化，緩解患者疼痛[5-6]。對疼痛處和坐骨神經(jīng)經(jīng)過處穴位進(jìn)行按壓、彈撥，通過降低局部肌張力，通暢微血管，改善血液循環(huán)，加快TNF-α、IL-1β、IL-1、IL-6等炎性因子消除，下調(diào)TLR4 /MyD88信號通路關(guān)鍵分子的表達(dá)水平，減緩炎癥擴(kuò)散，抑制椎間盤自身免疫反應(yīng)[7-9]。通過牽拉拔伸擴(kuò)大椎體間隙，在椎間盤內(nèi)外形成壓力差將椎間盤推向椎體中心，消除神經(jīng)根受到的占位性病變[10]。彭教授提出松解腹部肌肉同樣重要，腰椎前側(cè)和腹部肌群與后側(cè)豎脊肌等形成力學(xué)對抗平衡，LDH患者腰椎后側(cè)肌群壓力升高，受生物力學(xué)平衡影響，腹部肌群亦存在緊張?？赏ㄟ^放松腹部肌肉，降低腹壓，減輕椎間盤的壓力，恢復(fù)軀體動(dòng)態(tài)平衡。隨著腹壓降低，腹主動(dòng)脈及竇椎神經(jīng)壓力減小[11]，腰部疼痛減輕，供血改善，促進(jìn)神經(jīng)根水腫吸收，同時(shí)為腰部結(jié)構(gòu)恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。緩解恢復(fù)期間，椎間盤壓迫導(dǎo)致的水腫及炎性反應(yīng)逐漸減輕，疼痛減輕但遷延不斷。關(guān)節(jié)紊亂及炎性反應(yīng)引起部分組織粘連，松解手法應(yīng)沉實(shí)深透以進(jìn)行深層刺激。手法正骨通過整復(fù)病變椎體上下關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面對合，實(shí)現(xiàn)對骨骼、肌肉、筋結(jié)的復(fù)位，松解因錯(cuò)位引發(fā)的粘連，恢復(fù)脊柱的平衡性和順應(yīng)性，進(jìn)一步減輕神經(jīng)根受到的機(jī)械性壓迫[12-13]。經(jīng)過正骨治療后，血栓素B2生成減少，改善神經(jīng)缺氧、缺血狀態(tài)，降低β-內(nèi)啡肽消耗和降鈣素基因相關(guān)肽生成，阻斷疼痛信息傳遞，緩解患者疼痛[14-16]。

2.3 腰腿并重，通補(bǔ)同施

患者取俯臥位，取椎間盤突出節(jié)段夾脊穴、腰陽關(guān)、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、秩邊、委中、承山、昆侖、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、懸鐘、太沖，常規(guī)消毒施針部位，選擇合適尺寸毫針，環(huán)跳、秩邊直刺進(jìn)針深度約70 mm，昆侖、懸鐘、太沖進(jìn)針深度約15 mm、其余穴位深度約35 mm，夾脊穴、八髎、腎俞、環(huán)跳、秩邊、足三里、陽陵泉、承山、懸鐘、太沖行提插手法探尋，以求針尖觸及神經(jīng)，使患者自覺有強(qiáng)烈的觸電感放射至足底、足趾，然后將針稍上提，腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、命門行補(bǔ)法，其余進(jìn)針后小幅度捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉以促針感，得氣后留針30 min。

針刺以夾脊穴、腎俞、八髎等腰部穴位為主穴，深刺以直達(dá)病所。配大腸俞、委中、環(huán)跳、陰陵泉等循經(jīng)穴位疏調(diào)經(jīng)絡(luò)之氣。LDH因髓核的機(jī)械性壓迫刺激神經(jīng)根，形成神經(jīng)水腫粘連及無菌性炎癥，為“邪實(shí)阻絡(luò)，不通則痛”的表現(xiàn)。針刺可同時(shí)刺激多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，通過機(jī)械刺激神經(jīng)誘發(fā)神經(jīng)電信號，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，作用機(jī)制涵蓋神經(jīng)電生理、內(nèi)分泌以及免疫調(diào)節(jié)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、抗炎止痛的作用[17]。通過針刺八髎抑制腫瘤壞死因子α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)釋放、降低白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)水平，減輕機(jī)體對突出組織的自身免疫炎癥[18]。針刺環(huán)跳可促進(jìn)炎性滲出物的吸收，降低血沉與C-反應(yīng)蛋白水平，緩解神經(jīng)周圍的水腫粘連，減輕炎性刺激，通過減少脊髓興奮性氨基酸遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)抑制性氨基酸遞質(zhì)的釋放，減輕神經(jīng)病理性疼痛[19-21]。刺激足三里、陽陵泉可降低脊髓背角中酪氨酸蛋白激酶B(Tyrosine Kinase Receptor B，TrkB)受體數(shù)量，阻斷神經(jīng)病理性疼痛傳導(dǎo)通路，減輕下肢疼痛不適[8，22]。

發(fā)病期間，神經(jīng)因受壓迫而發(fā)生髓鞘軸突結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)纖維壞死，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)走行分布處出現(xiàn)疼痛麻木[15]。腰腿部分經(jīng)脈循行與神經(jīng)走行高度重合，針刺對應(yīng)穴位來刺激神經(jīng)干，補(bǔ)益局部氣血以修復(fù)神經(jīng)。針刺夾脊穴、八髎等腰部穴位可直接刺激腰叢、骶叢神經(jīng)，增強(qiáng)乙酰膽堿酯酶活性，減少髓鞘軸突破壞，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[16]。同時(shí)促進(jìn)Schwann細(xì)胞增殖，分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子3等多種神經(jīng)營養(yǎng)因子，為神經(jīng)修復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。針刺環(huán)跳、陽陵泉、秩邊等穴，修復(fù)坐骨神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)，增加神經(jīng)生長因子(Nerve Growth Factor，NGF)表達(dá)，使兩側(cè)斷端軸突對合，加速坐骨神經(jīng)軸突再生[23-24]。委中位置有股后皮神經(jīng)、脛神經(jīng)，針刺至神經(jīng)可釋放內(nèi)啡呔，影響痛敏神經(jīng)，消除疼痛。此外，針刺神經(jīng)干時(shí)產(chǎn)生局部劇烈收縮，一定程度上改變神經(jīng)與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，減輕壓迫[25-27]。

2.2 培補(bǔ)腎元

針刺腰背部穴位時(shí)，加刺志室、復(fù)溜、太溪，與腎俞、腰陽關(guān)、命門同行補(bǔ)法，然后取約2 cm艾柱，插于腎俞、腰陽關(guān)、命門、志室針尾處，于皮膚處墊一紙板以防燙傷，點(diǎn)燃艾柱，燃盡后清除艾灰，再加一注，共灸3注?；颊呷⊙雠P位放松腹部時(shí)，著重按揉氣海、關(guān)元，以酸脹為度，手法施術(shù)完成后于神闕、氣海、關(guān)元放置灸盒施灸。

腰陽關(guān)益腎壯陽，命門位在督脈，乃一身陽氣之門，兩穴合用振奮陽氣；腎俞是腎之背俞穴，有溫腎固陽之效；太溪為腎經(jīng)原穴，可滋陰補(bǔ)腎；復(fù)溜與志室共用，補(bǔ)腎益氣；氣海關(guān)元培補(bǔ)先天，神闕穴調(diào)節(jié)臟腑，充盈腎氣。在刺激上述穴位的同時(shí)配合艾灸，以增回陽之效，溫經(jīng)散寒，驅(qū)散風(fēng)寒濕邪。亦可促進(jìn)血液循環(huán)，活血化瘀，緩解炎癥[12]。

3 醫(yī)案

患者，男，48歲，2021-04-13初診。主訴：反復(fù)腰痛伴雙下肢放射痛4 a，加重2 d。平素常感腰部疼痛不適，未予治療，2 d前搬提重物后，疼痛難忍，無法下床，由家人推輪椅前來治療。舌質(zhì)暗、苔白，脈弦澀。查體：腰椎生理曲度稍變直，局部有壓痛、叩痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)。輔助檢查：初診腰椎CT(圖1)提示：L4/L5，L5/S1椎間盤向后方突出，壓迫椎管，椎旁軟組織出現(xiàn)明顯水腫。診斷：腰痛(氣滯血瘀證)。治療：扌袞、揉、彈撥以松解腰部及下肢20 min，按揉放松腹部肌肉10 min，拔伸腰椎，針刺夾脊穴、八髎、腎俞、環(huán)跳、秩邊、足三里、陽陵泉、承山、懸鐘、太沖，行提插發(fā)使患者感到放電感并向足底放射，夾脊穴、腎俞、足三里、陽陵泉、承山行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，針刺完畢后于上述施灸。囑患者回去休息，多臥少坐。3 d 后復(fù)診，疼痛減輕，此后治療在原有治療基礎(chǔ)上加行腰椎斜板法。治療3次/周，治療3周后，患者腰部疼痛、雙下肢放射痛癥狀明顯緩解，行動(dòng)如常。行腰椎CT復(fù)查(圖2)顯示，L4/L5，L5/S1椎間盤突出程度減輕，對于椎管壓迫減少，周圍組織水腫消失。囑注意日常調(diào)護(hù)，不適隨診。

圖1 治療前CT

圖2 治療后20 d復(fù)查CT

按：患者腰痛伴雙下肢放射痛1 a，病情遷延，腎氣耗損。結(jié)合影像學(xué)檢查明確為腰椎間盤突出癥，因搬動(dòng)重物導(dǎo)致突然加重，雖處于急性發(fā)作期，但通補(bǔ)同施。初次治療以輕柔手法舒筋通絡(luò)，緩解肌肉緊張，配合針灸通調(diào)腰腿經(jīng)絡(luò)氣血，培補(bǔ)腎元。隨著神經(jīng)水腫炎癥癥狀緩解，疼痛減輕，患者腰部肌肉痙攣消除，后續(xù)可行手法復(fù)位，改善病變椎間盤髓核與神經(jīng)根關(guān)系，解除神經(jīng)根所受壓迫。因病程日久，神經(jīng)因受壓出現(xiàn)損傷凋亡，注重針刺修復(fù)神經(jīng)。

4 結(jié)語

綜上，彭德忠授以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論與當(dāng)代解剖學(xué)為指導(dǎo)診明病灶，以中醫(yī)辨證論治和機(jī)體整體觀為原則確立治則，運(yùn)用推拿結(jié)合針灸的方法治療腰椎間盤突出癥，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢。該方法理法兼?zhèn)洌熜Э隙?，值得臨床推廣。

①分期論治，治法合宜：腰椎間盤突出癥病程復(fù)雜，根據(jù)不同病程階段應(yīng)采用不同推拿手法，急性期疼痛劇烈，急則治標(biāo)，以松解手法疏通經(jīng)絡(luò)，禁施整復(fù)手法或其他重手法，達(dá)到更好的柔筋止痙之效，為操作正骨復(fù)位提供條件。病程發(fā)展至緩解恢復(fù)期，通過手法整復(fù)調(diào)節(jié)突出髓核與神經(jīng)根位置，消除神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫，以解除患者病痛之根。

②通補(bǔ)同施，標(biāo)本兼顧：本病發(fā)病根本為腎氣不足，腰府失養(yǎng)，初期邪實(shí)阻絡(luò)，隨病程發(fā)展病性虛實(shí)夾雜。運(yùn)用推拿針灸活血化瘀、松解粘連、消除水腫炎癥，此為通法；通過刺激具有補(bǔ)益功效穴位，針刺補(bǔ)法操作加用艾灸，針刺神經(jīng)干促進(jìn)神經(jīng)生長因子分泌，則為補(bǔ)法，兩法配伍，相得益彰。

③整體治療，療效徹底：腰椎間盤突出病位在腰骶，在著重治療腰部的同時(shí)，從人體整體性出發(fā)，注重腹部及下肢部治療，恢復(fù)身體肌力平衡，在解除神經(jīng)壓迫之后，注重神經(jīng)恢復(fù)，緩解因缺氧缺血帶來的傷害，加速恢復(fù)過程。