鄧黛麗，覃杏香，何玉華，熊廷亮

（廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院骨二科，廣東廣州 511430）

股骨粗隆間骨折為骨科常見疾病，發(fā)病的直接因素多為外力撞擊或間接扭轉(zhuǎn)，手術(shù)為其主要治療方案。目前，隨著骨科手術(shù)技術(shù)及新型材料研究的進(jìn)展，多種內(nèi)固定方案被應(yīng)用到股骨粗隆間骨折的治療中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、動(dòng)力髖螺釘（DHS）均為股骨粗隆間骨折治療的主要方案，但目前二者臨床應(yīng)用的優(yōu)劣尚無(wú)定論[1]。股骨粗隆間骨折術(shù)后漫長(zhǎng)的恢復(fù)期使得護(hù)理方案的選擇成為影響治療效果的重要因素，預(yù)見性護(hù)理參考既往臨床經(jīng)驗(yàn)、循證依據(jù)等，針對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采取預(yù)見性措施，具有良好的應(yīng)用效果[2]。基于此，本研究旨在探討股骨粗隆間骨折患者采用PFNA內(nèi)固定聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理的臨床效果及其治療機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年6月廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院收治的88例股骨粗隆間骨折患者。根據(jù)治療方案分為DHS組（42例）及PFNA組（46例）。DHS組患者男性24例，女性18例；年齡48～76歲，平均年齡（60.45±3.52）歲；左側(cè)19例，右側(cè)23例。PFNA組患者男性23例，女性23例；年齡47～73歲，平均年齡（60.57±3.42）歲；左側(cè)21例，右側(cè)25例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨粗隆間骨折符合《實(shí)用骨科學(xué)（第3版）》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無(wú)心、肝、腎等器官功能障礙者；③單側(cè)骨折者；④對(duì)手術(shù)操作耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊股骨粗隆間骨折者；②合并語(yǔ)言、聽力、認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合者；③合并自主神經(jīng)功能紊亂者；④合并骨結(jié)核者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均取仰臥位采用氣管插管全身麻醉。PFNA組通過(guò)影像學(xué)檢查觀察骨折組織周圍情況，經(jīng)閉合及牽引復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子向上行切口，逐層切開臀中、小肌，充分顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)，將導(dǎo)針通過(guò)該點(diǎn)插入髓腔中央并確保無(wú)扭曲；經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)無(wú)誤后采用開孔器開孔并擴(kuò)髓，確保導(dǎo)針未發(fā)生彎曲；沿導(dǎo)針緩慢插入PFNA主釘，安裝瞄準(zhǔn)裝置插入螺旋刀片導(dǎo)針，達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下1 cm內(nèi)，打入螺旋刀片，保護(hù)套筒；最后將尾部螺帽擰緊，確認(rèn)骨折端及內(nèi)固定無(wú)誤，遠(yuǎn)端鎖釘需經(jīng)皮鎖定，閉合切口。DHS組先進(jìn)行復(fù)位并通過(guò)影像學(xué)方法觀察骨折周圍情況，在骨折部位消毒鋪巾，大粗隆頂點(diǎn)下行切口，逐層切開皮膚，鈍性分開股外側(cè)肌，觀察大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及股骨粗隆情況，直視下行骨折復(fù)位；在大粗隆基底下2 cm處定位置入克氏針，三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔后采用合適的螺紋釘固定，確定復(fù)位滿意后，輔以合適的DHS鋼板與骨干固定，閉合切口。兩組均隨訪6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受預(yù)見性護(hù)理，①術(shù)前預(yù)見性護(hù)理：了解患者性別、年齡、既往病史、文化教育情況、生活習(xí)慣、生活自理程度及不適癥狀等并制訂高危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理防范措施；向患者家屬宣傳股骨粗隆間骨折治療、康復(fù)中護(hù)理原則。②手術(shù)預(yù)見性護(hù)理：術(shù)前1 d做好各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，醫(yī)護(hù)間密切配合。③術(shù)后預(yù)見性護(hù)理：術(shù)后密切觀察骨折患者生命體征、切口敷料及創(chuàng)面愈合情況，如有異常及時(shí)與醫(yī)生溝通；保持穩(wěn)定體位，對(duì)主要受壓部位墊上軟墊，減少皮膚受損；為患肢肌肉做合理按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)；幫助患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)。對(duì)兩組患者均連續(xù)干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)及恢復(fù)情況。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間。②關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[4]對(duì)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛評(píng)分（0～44分）、活動(dòng)度評(píng)分（0～5分），行走能力評(píng)分（0～33分）、關(guān)節(jié)功能評(píng)分（0～14分）、畸形評(píng)分（0～4分）；總得分0～100分，分值越高表示患者關(guān)節(jié)功能越好，其中得分80～100分表示關(guān)節(jié)功能優(yōu)或良，計(jì)算關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。③血清指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，將血液標(biāo)本進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min）處理，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、去甲腎上腺素（NE）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)、下肢靜脈血栓、骨折延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較 PFNA組術(shù)中出血量少于DHS組，手術(shù)切口短于DHS組，透視次數(shù)少于DHS組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間短于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較（ ±s ）

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較（ ±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切口（cm）手術(shù)時(shí)間（min）透視次數(shù)（次）住院時(shí)間（d）負(fù)重時(shí)間（d）愈合時(shí)間（周）PFNA組 46 180.92±23.25 6.80±1.48 84.97±11.26 3.73±0.62 14.22±1.23 3.08±0.62 10.80±1.48 DHS組 42 316.43±32.21 12.72±1.39 122.19±19.42 6.89±1.37 20.55±3.77 11.30±1.27 12.72±1.39 t值 22.772 19.292 11.116 14.143 10.782 39.105 6.257 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)后3個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月兩組患者疼痛、活動(dòng)度、行走能力、功能及畸形評(píng)分，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均升高，且術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月PFNA組均高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較（分，±s ）/[例（%）]

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較（分，±s ）/[例（%）]

注：與術(shù)后3個(gè)月比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛 活動(dòng)度 行走能力術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月PFNA組 46 33.80±4.48 39.22±1.25* 3.23±0.31 3.97±0.26* 23.73±1.21 26.60±2.16*DHS組 42 30.72±4.39 35.43±1.21* 2.15±0.28 3.19±0.42* 20.75±1.28 24.42±1.12*χ2/t值 3.252 14.425 17.092 10.574 11.226 5.859 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 功能 畸形 優(yōu)良率術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月PFNA組 46 10.43±1.02 12.42±0.95* 3.40±0.18 3.73±0.10* 33（71.74） 41（89.13）DHS組 42 6.45±1.07 9.46±0.87* 3.12±0.19 3.34±0.13* 21（50.00） 30（71.43）χ2/t值 17.860 15.195 7.098 15.852 4.376 4.414 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 0.036

2.3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較 術(shù)后1 d，兩組患者血清NE、CRP、AngⅡ水平均較術(shù)前升高，但PFNA組低于DHS組；兩組患者血清SOD水平均較術(shù)前升高，且PFNA組高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較（ ±s ）

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較（ ±s ）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；NE：去甲腎上腺素；CRP：C反應(yīng)蛋白；AngⅡ:血管緊張素Ⅱ。

組別 例數(shù)SOD（g/L） NE（ng/mL） CRP（mg/L） AngⅡ（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d PFNA組4671.10±5.48142.24±15.23*47.18±3.04107.10±12.13*28.42±14.1964.88±121.14*126.83±13.27187.80±15.68*DHS組 4270.72±3.39 99.73±5.50* 46.39±3.03130.86±12.04*27.12±15.1392.87±12.18* 126.38±14.22231.18±21.90*t值 0.387 17.093 1.220 9.211 0.416 76.414 0.154 10.753 P值 0.670 ＜0.001 0.226 ＜0.001 0.679 ＜0.001 0.878 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，PFNA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆骨折致殘率較高，PFNA和DHS均為臨床治療方案股骨粗隆骨折的常見方案；預(yù)見性護(hù)理可全面評(píng)估患者的健康狀況，進(jìn)行預(yù)測(cè)并制訂預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，解決護(hù)理問(wèn)題，改善護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組術(shù)中出血量少于DHS組，手術(shù)切口短于DHS組，透視次數(shù)低于DHS組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間短于DHS組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月PFNA組Harris各評(píng)分、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于DHS組，且隨訪期間PFNA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05），提示PFNA內(nèi)固定聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理可改善股骨粗隆間骨折患者手術(shù)、恢復(fù)情況及關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)?，DHS內(nèi)固定屬于髓外釘板系統(tǒng)，術(shù)中需要充分暴露骨折處，創(chuàng)傷較大，且主針較粗可能影響股骨頸血運(yùn)，同時(shí)沒有抗旋功能，可能導(dǎo)致內(nèi)固定松弛、骨折延遲愈合等并發(fā)癥[5-6]。而PFNA內(nèi)固定可與股骨近端結(jié)構(gòu)良好匹配，切口小、組織損傷較少，可降低感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)主針插入髓腔對(duì)其血運(yùn)的影響較小，術(shù)中彎距小，抗剪切能力更強(qiáng)，穩(wěn)定性相對(duì)較高，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能[7]。

NE、AngⅡ均為機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)，CRP為急性相蛋白，三者在股骨粗隆骨折及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)均可大量分泌，進(jìn)而產(chǎn)生高代謝狀態(tài)，不利于康復(fù)；SOD則為機(jī)體的重要抗氧化指標(biāo)，可降低組織氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)股骨粗隆骨折愈合[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，PFNA組患者血清NE、CRP、AngⅡ水平低于DHS組；血清SOD水平高于DHS組，提示PFNA內(nèi)固定聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理可改善股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)情況。預(yù)見性護(hù)理注重患者個(gè)體化差異，可提升護(hù)理措施的客觀性、針對(duì)性、預(yù)見性，調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，進(jìn)而控制患者機(jī)體應(yīng)激水平[9]。而PFNA內(nèi)固定骨膜及軟組織剝離面積減少，肌肉組織損傷低，可降低組織損傷誘導(dǎo)的NE、AngⅡ、CRP等應(yīng)激相關(guān)因子分泌；螺旋刀片的應(yīng)用提供了較強(qiáng)的支撐和抗旋轉(zhuǎn)效果，分擔(dān)股骨粗隆內(nèi)側(cè)負(fù)荷，避免了應(yīng)力集中于局部，可避免骨折修復(fù)過(guò)程中組織損傷聚集超氧陰離子對(duì)SOD的消耗，提高SOD水平[10]。

綜上，PFNA內(nèi)固定聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理可改善股骨粗隆間骨折患者手術(shù)及恢復(fù)情況，改善患者關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。