張麗麗

（嘉祥縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東濟(jì)寧 272400）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是異質(zhì)性疾病，以氣流受限為主要特征，癥狀存在晝夜差異[1]。COPD與肺氣腫、慢性支氣管炎密切相關(guān)，可發(fā)展為呼吸衰竭、肺心病。穩(wěn)定期患者的治療常以非藥物治療為主，借助肺康復(fù)訓(xùn)練、運動療法、飲食管理等綜合干預(yù)方案，患者的病情可得到有效控制；對部分干預(yù)效果不理想的患者，可考慮給予藥物治療，促進(jìn)呼吸困難、慢性咳嗽等癥狀的改善。肺部感染是COPD患者穩(wěn)定期治療常見的并發(fā)癥風(fēng)險，可導(dǎo)致患者住院時間延長、病情加重等一系列問題[2]。因此，在COPD的診療工作中，有必要針對肺部感染問題采取相應(yīng)的預(yù)防措施。根據(jù)相關(guān)臨床報道，COPD患者繼發(fā)肺部感染存在多種危險因素，整體呈現(xiàn)出較高風(fēng)險，故針對肺部感染的影響因素進(jìn)行分析，明確制定高風(fēng)險人群的篩查機(jī)制，加強(qiáng)針對性醫(yī)療干預(yù)，具有重要意義[3-4]。目前，國內(nèi)圍繞COPD繼發(fā)肺部感染的影響因素建立Logistic回歸模型時選取的協(xié)變量并不統(tǒng)一，結(jié)論也未達(dá)成共識。基于此，本研究旨在探討COPD穩(wěn)定期患者發(fā)生肺部感染的影響因素，以期為今后COPD穩(wěn)定期患者的肺部感染防治工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年5月嘉祥縣人民醫(yī)院收治的106例COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行回顧性分析。按是否發(fā)生肺部感染分為感染組（21例）與未感染組（85例）。所有患者中，男性61例，女性45例，年齡43～78歲；肺功能分級[5]：Ⅰ～Ⅱ級72例，Ⅲ～Ⅳ級34例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病21例，高血壓26例。本研究經(jīng)嘉祥縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實驗室檢查、CT檢查等確診，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②在嘉祥縣人民醫(yī)院接受常規(guī)治療；③臨床資料完整；④可配合完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史或手術(shù)史；②合并惡性腫瘤；③其他原因?qū)е碌姆尾扛腥荆虎苡袦贤ㄕ系K或精神疾病史；⑤合并其他重癥軀體疾病。

1.2 檢查方法 設(shè)計一般資料（包括患者的年齡、性別、病程、經(jīng)濟(jì)情況、肺功能分級、吸煙史、酗酒史等）調(diào)查問卷，調(diào)查員事先說明問卷的填寫方法，隨后由患者獨立完成問卷填寫；對不能獨立完成調(diào)查的患者，由調(diào)查員按患者的表述如實填寫。整理患者的臨床資料，統(tǒng)計肺部感染相關(guān)因素，具體包括住院時間、合并癥情況、機(jī)械通氣情況、抗生素及糖皮質(zhì)激素使用情況及血清白蛋白水平等。血清白蛋白檢測方法：穩(wěn)定期采集3～5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min，離心10 min后取上層血清，采用全自動生化分析儀（日本Olympus公司，型號：AU640）進(jìn)行檢測。

肺部感染的評估標(biāo)準(zhǔn)參考《肺真菌病診斷和治療專家共識》[6]，符合下述3項內(nèi)容即認(rèn)定為繼發(fā)肺部感染：①發(fā)熱癥狀，體溫超過38 ℃；②胸部X線可見滲出性病灶；③肺部聽診聞及干濕性啰音；④痰培養(yǎng)檢出病原菌。對比兩組患者的問卷調(diào)查結(jié)果，將具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入多元回歸模型，探討肺部感染的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采取Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料用（±s）表示，用t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料用M[P25，P75]表示，組間用U檢驗。計數(shù)資料用[例（%）]表示，分類資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。影響因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比 感染組患者有吸煙史者占比顯著高于未感染組（P＜0.05）；其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[例（%）]/（ ±s ）

表1 兩組患者一般資料對比[例（%）]/（ ±s ）

組別 例數(shù)性別（男/女） 年齡（歲） 病程（a） 經(jīng)濟(jì)狀況（貧困/非貧困）肺功能分級吸煙史 酗酒史Ⅰ～Ⅱ級 Ⅲ～Ⅳ級感染組 21 10/11 59.81±7.68 16.86±3.88 4/17 16 5 12（57.14） 7（33.33）未感染組 85 51/34 60.94±8.48 15.87±3.04 13/72 66 19 11（12.94） 22（25.88）χ2/t/Z/U值 1.057 -0.557 1.086 0.176 -0.142 19.365 0.470 P值 0.304 0.578 0.287 0.675 0.887 ＜0.001 0.493

2.2 兩組患者感染相關(guān)因素調(diào)查對比 兩組患者合并糖尿病、糖皮質(zhì)激素使用時間＜7 d、抗生素使用時間＜14 d者占比和血清白蛋白4項因素存在組間差異（均P＜0.05），其他因素對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者感染相關(guān)因素調(diào)查對比[例（%）]/（ ±s ）

表2 兩組患者感染相關(guān)因素調(diào)查對比[例（%）]/（ ±s ）

組別 例數(shù) 合并高血壓 合并糖尿病糖皮質(zhì)激素使用時間 抗生素使用時間機(jī)械通氣 住院時間（d） 血清白蛋白（g/L）≥7 d ＜7 d ≥14 d ＜14 d感染組 21 5（23.81）9（42.86） 8（38.10）13（61.90）11（52.38）10（47.62）8（38.10） 20.62±1.01 31.14±1.12未感染組 8521（24.71）12（14.12）11（12.94）74（87.06）23（27.06）62（72.94）21（24.71） 20.73±1.41 37.41±1.05 χ2/t/Z/U值 0.007 8.755 7.242 4.956 1.519 -0.225 -4.259 P值 0.932 0.003 0.007 0.026 0.218 0.822 ＜0.001

2.3 多元回歸分析 將穩(wěn)定期是否發(fā)生肺部感染作為因變量（0=未發(fā)生，1=發(fā)生），將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素全部納入Logistics回歸模型，變量賦值說明見表3。結(jié)果顯示，合并糖尿病、糖皮質(zhì)激素使用時間≥7 d、血清白蛋白、有吸煙史與抗生素使用時間≥14 d等是COPD患者穩(wěn)定期發(fā)生肺部感染的影響因素，見表4。

表3 變量賦值說明

表4 多元回歸分析

3 討論

COPD患者的氣道管理存在特殊性，受肺結(jié)構(gòu)改變、病程進(jìn)展等因素的影響，氣道對多種病原菌的抵御能力下降，使得外部感染的風(fēng)險增加。在臨床治療期間，COPD患者常面臨繼發(fā)肺部感染的風(fēng)險，病原菌感染后，患者的肺部功能可受到不同程度的損害。目前，臨床防治肺部感染的主要方式是給予抗生素治療，但用藥期間如果未能遵循預(yù)防性用藥的基本原則，用藥前未綜合評估患者繼發(fā)肺部感染的風(fēng)險與抗生素治療的收益，不僅難以達(dá)到并發(fā)癥防治的目的，還可能引起耐藥菌株產(chǎn)生、藥品副作用風(fēng)險增加等問題。以歷史病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析繼發(fā)肺部感染的影響因素，通過回歸分析掌握患者出現(xiàn)肺部感染的獨立危險因素，據(jù)此設(shè)計高風(fēng)險COPD患者的篩查程序，可對預(yù)防性治療方案的針對性實施形成重要的參考價值。而治療過程中，穩(wěn)定期患者對藥物的依賴程度較低，多數(shù)患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后肺部功能可明顯改善，而如何在鞏固前期綜合治療成效的基礎(chǔ)上，給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性用藥方案，降低高風(fēng)險群體的肺部感染風(fēng)險，是穩(wěn)定期治療的難點。

廖建豐等[7]報道，COPD并糖尿病患者普遍存在免疫功能紊亂的現(xiàn)象，氣道內(nèi)病原菌具備定植條件，繼發(fā)感染的風(fēng)險較高。查震球等[8]研究指出，煙草產(chǎn)生的有害氣體、顆?？梢鸱尾垦装Y及氧化應(yīng)激反應(yīng)，對肺部組織產(chǎn)生損傷，繼而增加呼吸道癥狀風(fēng)險。因此，本研究將合并癥情況及患者是否存在吸煙行為納入考慮范疇。糖皮質(zhì)激素與COPD患者免疫功能調(diào)節(jié)、抗炎相關(guān)，有研究結(jié)果提示在穩(wěn)定期給予糖皮質(zhì)激素治療可減少患者急性加重的頻率，并對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響，但長期用藥也伴隨著腎上腺皮質(zhì)功能減低、肌無力等風(fēng)險[9]。本研究按用藥時間是否大于1周進(jìn)行分組，探討穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對患者肺部感染風(fēng)險的影響?？股厥穷A(yù)防肺部感染風(fēng)險及消除COPD相關(guān)炎癥反應(yīng)的重要干預(yù)方式，在穩(wěn)定期，部分患者需要通過持續(xù)抗生素治療穩(wěn)定病情，但此類藥品伴隨著副作用風(fēng)險，劑量過大或長期用藥可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的菌群失調(diào)，增加病原菌的耐藥性。綜合考慮歷史用藥數(shù)據(jù)及耐藥菌株的相關(guān)臨床報道，本研究將抗生素使用時間是否超過2周作為一項分類指標(biāo)，調(diào)查感染、未感染患者抗生素使用情況的具體差異。患者免疫功能與病原菌感染風(fēng)險相關(guān)，在免疫功能評價方面，血清白蛋白為常見指標(biāo)，相關(guān)報道指出[10-12]，白蛋白水平變化可反映患者的免疫功能，若血清白蛋白水平異常下降，患者肺部對病原菌的抵御能力則會減弱，繼發(fā)感染風(fēng)險增加。經(jīng)綜合考慮，本研究決定將患者的血清白蛋白水平納入研究指標(biāo)中。

本研究采取單因素分析Logistics回歸分析策略，先通過單因素分析篩選出組間具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素，后經(jīng)回歸分析獲得患者繼發(fā)肺部感染的影響因素。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的差異主要集中在以下5項因素：①是否有吸煙史；②是否合并糖尿病；③抗生素用時是否超過14 d；④糖皮質(zhì)激素用時是否超過7 d；⑤是否存在血清白蛋白水平偏低現(xiàn)象。經(jīng)回歸分析，上述5項因素均是患者穩(wěn)定期繼發(fā)肺部感染的影響因素。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素與抗生素長期用藥、有吸煙史、合并糖尿病、血清白蛋白水平偏低等因素與COPD患者穩(wěn)定期繼發(fā)肺部感染相關(guān)，臨床治療實踐中，可考慮加強(qiáng)患者的血清白蛋白檢測，結(jié)合病史調(diào)查結(jié)果與綜合治療方案等進(jìn)行分析，動態(tài)評估患者繼發(fā)感染的風(fēng)險，制訂個體化防范措施。本研究尚存在局限性，如樣本納入的指標(biāo)仍不全面，采用單中心研究方法，結(jié)果可能存在偏倚等。