王劍松，付 什，詹 輝，李 寧，丁明霞，左毅剛，李海皓

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650106)

膀胱癌作為全球范圍內(nèi)十大常見(jiàn)惡性腫瘤之一，是我國(guó)最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤，并且近年來(lái)總體發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy, RC)及尿流改道(urinary diversion, UD)目前仍然是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)最有效的手術(shù)方式。尿流改道一般可分為非可控性尿流改道和可控性尿流改道兩類(lèi)；非可控性尿流改道(incontinent urinary diversion, IUD)主要包括輸尿管皮膚造瘺、回腸通道等，可控性尿流改道(continent urinary diversion, CUD)又可分為原位可控替代膀胱(如原位新膀胱)及異位可控替代膀胱(如經(jīng)皮可控膀胱)[2-3]。不同尿流改道方式均有利弊，選取時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身情況并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)(術(shù)者)的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣等全面考慮。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1991年在國(guó)內(nèi)較早地開(kāi)展了原位尿流改道術(shù)，30余年來(lái)在臨床實(shí)踐中對(duì)其進(jìn)行了技術(shù)改良，演進(jìn)出一種新的手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸去管化U型原位新膀胱術(shù)[4]。本文將重點(diǎn)介紹該技術(shù)理論及實(shí)踐技巧。

1 乙狀結(jié)腸U型新膀胱理論基礎(chǔ)

對(duì)于大部分接受RC的患者而言，原位新膀胱術(shù)(orthotopic neobladder，NB)已被認(rèn)為是最理想的尿流改道方式[5]。在可控回腸膀胱術(shù)的基礎(chǔ)上，有學(xué)者將回腸膀胱改良后直接與尿道吻合，使之成為經(jīng)尿道外括約肌控制排尿的回腸代膀胱術(shù)[6-7]。如若腸系膜較短，難以完成回腸或回結(jié)腸儲(chǔ)尿囊與尿道的吻合，且乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)者可選擇乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)。然而，目前對(duì)于最理想的新膀胱類(lèi)型仍無(wú)定論。我中心在長(zhǎng)期實(shí)踐的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)比不同腸管及不同方式的原位尿流改道術(shù)，認(rèn)為乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)[8-9]，因此目前多采用乙狀結(jié)腸來(lái)構(gòu)建新膀胱儲(chǔ)尿囊。

理想的新膀胱應(yīng)能最大限度地接近正常膀胱的生理功能，即要求有合適的容量、儲(chǔ)尿期低壓、順應(yīng)性好、尿控正常、殘余尿少、對(duì)機(jī)體代謝影響小、對(duì)上尿路功能具有良好的保護(hù)作用等。乙狀結(jié)腸作為解剖上與膀胱相鄰的臟器，二者的神經(jīng)支配來(lái)源于相同的脊髓節(jié)段(交感神經(jīng)來(lái)自于胸腰髓，副交感神經(jīng)來(lái)自于骶髓2～4段)，用于構(gòu)建新膀胱后，患者可以產(chǎn)生“儲(chǔ)尿”和“排尿”的感覺(jué)。就患者術(shù)后滿(mǎn)意程度而言，尿控正常與否可能是影響最大的因素。有研究發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸新膀胱比回腸新膀胱有更好的排尿功能，尤其在夜間尿控方面，乙狀結(jié)腸新膀胱能表現(xiàn)出良好的夜間尿控能力和自發(fā)排尿能力，新膀胱夜間尿失禁是缺乏神經(jīng)反饋和逼尿肌反射以及夜間骨盆松弛和括約肌張力降低所致，而乙狀結(jié)腸正好可以具備這樣的反射，即“尿意喚醒”[10-13]。MIYAKE等[14]對(duì)82名構(gòu)建乙狀結(jié)腸新膀胱的患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)90%的患者可以自發(fā)排尿，殘余尿量小于25 mL。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸新膀胱的白天尿控率和夜間尿控率分別約為85%和60%[14-15]。另一方面，乙狀結(jié)腸腸壁厚度(3.60±2.0)mm，膀胱壁厚度為(3.35±1.15)mm，而回腸腸壁厚度2.18 mm，乙狀結(jié)腸腸壁與膀胱壁肌層厚度相近，這使得乙狀結(jié)腸新膀胱更可能擁有接近正常膀胱順應(yīng)性的潛能[16]。由于乙狀結(jié)腸新膀胱的壁厚，能夠避免回腸新膀胱常出現(xiàn)的尿液慢性滯留和儲(chǔ)尿囊腔慢性膨脹的現(xiàn)象，進(jìn)而避免腎積水或慢性腎臟疾病的發(fā)生[17]。此外，乙狀結(jié)腸的主要生理功能是儲(chǔ)存糞便，膀胱的主要生理功能是儲(chǔ)存尿液，二者都屬間歇排空器官，這意味著乙狀結(jié)腸新膀胱在解剖及生理上具有其他腸段不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

采用乙狀結(jié)腸作為新膀胱材料的另一個(gè)理論優(yōu)勢(shì)是：相比于回腸新膀胱，乙狀結(jié)腸新膀胱導(dǎo)致的乙狀結(jié)腸節(jié)段的丟失對(duì)患者術(shù)后代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成的影響很小[18]。酸堿失衡是新膀胱患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有高達(dá)70%的新膀胱患者在術(shù)后早期發(fā)生代謝性酸中毒[19]。特別需要指出的是，維生素B12缺乏是回腸新膀胱術(shù)患者的潛在并發(fā)癥[20]。對(duì)于接受乙狀結(jié)腸新膀胱的患者，劉春曉教授團(tuán)隊(duì)[21]研究了140名患者，發(fā)現(xiàn)除高氯血癥6例(2.9%)、低鉀血癥3例(1.4%)外，無(wú)嚴(yán)重代謝或營(yíng)養(yǎng)異常。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)接受乙狀結(jié)腸新膀胱的患者中僅有4%出現(xiàn)伴有臨床癥狀的嚴(yán)重高氯代謝性酸中毒，這些患者可以通過(guò)堿化治療緩解，而所有患者的血清維生素B12濃度均在正常范圍內(nèi)[14]。亦有研究表明，回腸和結(jié)腸新膀胱患者的腎功能與代謝性酸中毒的程度密切相關(guān)[22]。FUJISAWA等[23]報(bào)道了回腸新膀胱術(shù)后有較高的維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后5～10年有12%～25%的患者發(fā)生維生素B12缺乏癥。因此，使用乙狀結(jié)腸新膀胱比回腸段更能保持正常的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，特別是對(duì)于腎功能不足和/或預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者。

輸尿管新膀胱吻合口狹窄是所有類(lèi)型原位膀胱術(shù)都面臨的技術(shù)難題。針對(duì)輸尿管新膀胱吻合口術(shù)，直接拖入法、Nesbit法、Le Duc法等技術(shù)百家爭(zhēng)鳴。對(duì)于以回腸作為材料而構(gòu)成的低壓儲(chǔ)尿囊而言，STUDER等[24]和ROTH等[25]的報(bào)道中使用輸尿管直接吻合術(shù)和Le Duc抗反流技術(shù)的梗阻率分別為3%～3.6%和20.4%。而對(duì)于高壓儲(chǔ)尿囊而言，目前普遍認(rèn)為采用抗反流吻合是有意義的[26]。由于乙狀結(jié)腸新膀胱較回腸新膀胱管壁厚，便于輸尿管與腸管進(jìn)行隧道式吻合，故而我們采用自創(chuàng)的輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸腸系膜漿膜下隧道式吻合法進(jìn)行輸尿管新膀胱吻合，以達(dá)到抗反流的目的。具體操作技術(shù)下文詳述。輸尿管新膀胱吻合口狹窄會(huì)引起術(shù)后腎積水、腎盂腎炎等相關(guān)并發(fā)癥，這些因素與患者術(shù)后遠(yuǎn)期腎功能不全的發(fā)生密切相關(guān)。EISENBERG等[27]對(duì)1 631名接受根治性膀胱切除的患者統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10年有71%的非可控性尿流改道術(shù)患者和74%的可控性尿流改道患者出現(xiàn)腎功能下降。我們?cè)谳斈蚬芙?jīng)腸系膜漿膜下隧道式吻合法的基礎(chǔ)上，將拖入新膀胱的輸尿管末段縱行剖開(kāi)，使其扇形吻合于新膀胱后壁黏膜，在抗反流基礎(chǔ)上一定程度避免了輸尿管新膀胱吻合口狹窄的可能。

2 乙狀結(jié)腸U型原位膀胱技術(shù)步驟(輸尿管腸系膜漿膜下隧道膀胱后壁吻合)

①根治性膀胱切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃，在該過(guò)程中注意充分游離輸尿管、保護(hù)輸尿管和乙狀結(jié)腸血供。

②解剖游離乙狀結(jié)腸及腸系膜，評(píng)估乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度以及評(píng)估新膀胱和尿道切緣是否能低張力吻合(圖1)。

③取乙狀結(jié)腸25 cm腸段，切斷作為儲(chǔ)尿囊：兩端腸鉗夾閉腸管后用電刀切斷腸管和腸系膜，必要時(shí)結(jié)扎縫合，防止腸系膜出血(圖2A)。注意乙狀結(jié)腸新膀胱的供血?jiǎng)用}為腸系膜下動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈，可以在腹腔鏡光源下觀察腸系膜血管走行，避免損傷血管。使用碘伏棉球?qū)厝〉哪c管進(jìn)行清洗。

④使用2-0 Vicryl線行遠(yuǎn)近端乙狀結(jié)腸端-端吻合，或使用腸道直線切割閉合器進(jìn)行側(cè)-側(cè)無(wú)張力吻合，恢復(fù)結(jié)腸連續(xù)性。注意避免吻合口狹窄。

⑤將游離的乙狀結(jié)腸擺放成U型(圖2A、B)，于最低點(diǎn)戳孔作為新膀胱尿道吻合口，并且將其對(duì)系膜緣去管化，形成球形儲(chǔ)尿囊：自折疊的腸管兩端開(kāi)口導(dǎo)入直線吻合器，在腸管的系膜對(duì)緣(盡可能遠(yuǎn)離腸系膜)使用吻合器構(gòu)建儲(chǔ)尿囊，亦可用2-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合U形腸管，制作成球形儲(chǔ)尿囊(圖2C、D)。利用直線切割閉合器能顯著縮短手術(shù)時(shí)間并降低新膀胱瘺的發(fā)生率，但需注意使用吻合器制作新膀胱時(shí)注意不要將腸系膜夾入吻合器以致影響儲(chǔ)尿囊的血供。

圖1 乙狀結(jié)腸走形變異情況

A、B：截取25 cm乙狀結(jié)腸擺放成U型，并恢復(fù)結(jié)腸連續(xù)性；C、D：將U型的乙狀結(jié)腸對(duì)系膜緣去管化，用2-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合或利用直線切割閉合器，構(gòu)建球形儲(chǔ)尿囊。圖2 制作乙狀結(jié)腸U型新膀胱

⑥重塑膀胱頸。在儲(chǔ)尿囊最低點(diǎn)開(kāi)口處的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)圍繞吻合口作4針間斷縫合(距離儲(chǔ)尿囊底部開(kāi)口約0.5 cm，縫合應(yīng)貫穿新膀胱全層)，通過(guò)該方法可形成新膀胱的膀胱頸，延長(zhǎng)了后尿道，并可作為儲(chǔ)尿囊與尿道吻合時(shí)的錨定點(diǎn)，避免吻合時(shí)新膀胱頸口的撕裂，更利于和尿道吻合(圖3A、B)。

⑦輸尿管腸系膜漿膜下隧道吻合。充分游離輸尿管，使用長(zhǎng)彎血管鉗經(jīng)儲(chǔ)尿囊后壁打孔，經(jīng)過(guò)儲(chǔ)尿囊后壁全層進(jìn)入腸系膜內(nèi)，于直視下在腸系膜漿膜下向腸系膜根部走行6～8 cm后在腸系膜切緣穿出形成隧道，采用Dipping Technique技術(shù)將輸尿管經(jīng)腸系膜漿膜下隧道拖入儲(chǔ)尿囊后壁(圖4)。腸系膜漿膜下隧道對(duì)行于其間的輸尿管有抗返流作用，同時(shí)由于腹腔內(nèi)沒(méi)有游離的輸尿管，有效地避免了輸尿管與新膀胱之間的縫隙，避免內(nèi)疝的形成，最大限度減輕腸梗阻的困擾。

在儲(chǔ)尿囊底部開(kāi)口處的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)圍繞吻合口作4針間斷縫合，形成新膀胱的膀胱頸，利于與尿道吻合。圖3 重塑膀胱頸

圖4 腸系膜漿膜下隧道輸尿管抗返流技術(shù)

⑧重建膀胱三角。在新膀胱后壁吻合輸尿管，能使新膀胱輸尿管開(kāi)口接近正常生理解剖，在此基礎(chǔ)上，縱行剖開(kāi)輸尿管末端，利用4-0可吸收線將剖開(kāi)的輸尿管向新膀胱尿道側(cè)呈扇狀與新膀胱黏膜間斷吻合(圖5)。剖開(kāi)的輸尿管與新膀胱黏膜扇形間斷吻合，與正常輸尿管開(kāi)口在位置及形態(tài)上更為接近，便于新膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢。需注意輸尿管吻合在尿道吻合前完成，因此要保證足夠的輸尿管長(zhǎng)度以避免新膀胱-尿道吻合時(shí)張力太大。

⑨通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)在輸尿管內(nèi)放置F6單J管，并將其于新膀胱前壁引出，并利用直線切割閉合器(或2-0 Vicryl線)封閉新膀胱頂壁(圖6A)。

⑩儲(chǔ)尿囊-尿道吻合。經(jīng)尿道插入F20～24三腔導(dǎo)尿管至儲(chǔ)尿囊內(nèi)，此時(shí)不充盈水囊，以便在縫合時(shí)導(dǎo)尿管可內(nèi)外移動(dòng)。采用2-0可吸收線于新膀胱頸5、7、11、1 4個(gè)點(diǎn)與尿道殘端間斷縫合。在確認(rèn)導(dǎo)尿管沒(méi)有被縫合后，充盈水囊，一助手向外牽拉導(dǎo)尿管，另一助手將儲(chǔ)尿囊輕柔推向尿道，同時(shí)主刀醫(yī)生在直視下小心完成打結(jié)，使新膀胱與尿道完美吻合。充盈膀胱，觀察是否漏尿，若漏尿則繼續(xù)用2-0 Vicryl線縫合。在儲(chǔ)尿囊-尿道吻合口、腸道吻合口處分別放置盆腔負(fù)壓引流管和腹腔引流管，經(jīng)腹壁引出。兩根輸尿管支架管由兩側(cè)腹壁引出并固定(圖6B)。檢查后分層關(guān)閉腹壁切口。

圖5 輸尿管-新膀胱黏膜扇形吻合

A：?jiǎn)蜫管由新膀胱前壁引出，封閉新膀胱頂壁；B：插入導(dǎo)尿管，吻合新膀胱-尿道，留置盆腔引流管。圖6 新膀胱構(gòu)建完成

乙狀結(jié)腸新膀胱具有一定手術(shù)優(yōu)勢(shì)。乙狀結(jié)腸新膀胱所需腸管短，一般25 cm即足夠；且制作為U型去管化或去帶乙狀結(jié)腸即可，儲(chǔ)尿囊的制作相對(duì)簡(jiǎn)單，便于節(jié)省手術(shù)時(shí)間。此外，乙狀結(jié)腸新膀胱距離尿道殘端近，吻合張力小[28]。由于管壁較厚，便于與輸尿管進(jìn)行隧道式吻合，利于形成抗反流機(jī)制。對(duì)腹腔干擾小，并發(fā)癥相對(duì)少，術(shù)后恢復(fù)快。

3 進(jìn)一步探討：腸段選擇和抗返流技術(shù)

乙狀結(jié)腸新膀胱是一種非常有吸引力的原位尿流改道方法。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生知道，因乙狀結(jié)腸病變被切除后并不引起腸道吸收代謝紊亂及排便紊亂。前文已述：作為膀胱的理想替代物，乙狀結(jié)腸提供了合適的長(zhǎng)度和厚度、恰當(dāng)?shù)慕馄饰恢谩⑴c膀胱相近的神經(jīng)支配以及與尿道吻合簡(jiǎn)便等良好條件，并且可實(shí)施效果較好的抗返流輸尿管種植。

在選擇用哪一腸段構(gòu)建儲(chǔ)尿囊時(shí)，需要了解不同腸段的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)?；啬c有吸收脂溶性維生素(如維生素B12及葉酸)和膽汁酸的功能，使用長(zhǎng)段的回腸制作新膀胱很可能導(dǎo)致這些物質(zhì)的吸收障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性代謝并發(fā)癥，而使用乙狀結(jié)腸構(gòu)建新膀胱則幾乎不用考慮這些繼發(fā)性代謝并發(fā)癥[23]。此外，由于骶神經(jīng)節(jié)段S2-S4支配部分乙狀結(jié)腸和膀胱的平滑肌，而且乙狀結(jié)腸腸管壁較回腸厚，再加上乙狀結(jié)腸在解剖位置上與膀胱接近，更容易與尿道吻合。因此接受乙狀結(jié)腸新膀胱的患者在自主排尿方面表現(xiàn)較好，而接受回腸新膀胱的患者更容易出現(xiàn)排尿困難，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，回腸新膀胱的收縮能力下降更明顯[29]。TAO等[29]的系統(tǒng)綜述提示，乙狀結(jié)腸新膀胱和回腸新膀胱的最大尿流率和排尿量無(wú)差異，回腸新膀胱順應(yīng)性更好，最大內(nèi)壓較低，而乙狀結(jié)腸新膀胱殘余尿量更少。此外，乙狀結(jié)腸新膀胱比回腸新膀胱更易出現(xiàn)早期并發(fā)癥(例如感染和漏尿等)，而在晚期并發(fā)癥(例如吻合口狹窄、切口疝、結(jié)石和腸梗阻等)發(fā)生率上無(wú)差異。無(wú)論用哪種方式進(jìn)行原位尿流改道，我們需要積極對(duì)患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)分析監(jiān)測(cè)，了解新膀胱在儲(chǔ)尿期的壓力狀態(tài)，并根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)患者選擇合適的排尿時(shí)間及排尿容量，爭(zhēng)取達(dá)到有效控尿與保持新膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)的平衡。

抗返流技術(shù)對(duì)于原位尿流改道的成功有一定的意義，它的主要目的是降低新膀胱壓力、減少返流、保護(hù)上尿路功能。要實(shí)現(xiàn)輸尿管抗返流通常需要在輸尿管-儲(chǔ)尿囊吻合時(shí)構(gòu)建“瓣膜(flap-valve)”。目前在輸尿管-結(jié)腸吻合中應(yīng)用的輸尿管抗返流技術(shù)包括黏膜下通道技術(shù)(例如Goodwin技術(shù)和Pagano技術(shù)等)、漿肌層下通道技術(shù)(例如Leadbetter & Clarke技術(shù)和Strickler技術(shù)等)、回盲瓣通道技術(shù)。由于輸尿管斜行穿行經(jīng)過(guò)新膀胱壁，隨著新膀胱內(nèi)壓力增大，擴(kuò)張的新膀胱壁將被動(dòng)壓迫輸尿管，實(shí)現(xiàn)抗返流效果。在臨床觀察中，無(wú)論將抗返流通道構(gòu)建在黏膜下或是漿肌層中，都會(huì)導(dǎo)致不同程度的輸尿管吻合口狹窄，可能引起繼發(fā)的腎積水和腎功能不全。我們團(tuán)隊(duì)改良的輸尿管抗返流技術(shù)在腸系膜漿膜下構(gòu)建抗返流通道，這樣可以在保證抗返流效果的同時(shí)降低輸尿管吻合口狹窄的發(fā)生率，由于沒(méi)有輸尿管在腹腔內(nèi)的游離走行，因而可以避免內(nèi)疝形成。

總而言之，此改良的去管化乙狀結(jié)腸U型原位新膀胱構(gòu)建方法有如下特點(diǎn)：新膀胱腸段獲取容易，手術(shù)耗時(shí)較短，血供豐富，吻合口不易出問(wèn)題；新膀胱形態(tài)更接近球形，不易形成死腔，具有良好的充盈感和較低的擴(kuò)張傾向；新膀胱神經(jīng)支配節(jié)段較低，有可能建立排尿反射，具有良好的尿控率；可忽略的代謝失衡，營(yíng)養(yǎng)障礙發(fā)生率低，對(duì)上尿路功能無(wú)不良影響；低位腸梗阻容易處理，可以用腸鏡置管；重建的膀胱三角便于新膀胱輸尿管鏡檢，容易處理吻合口相關(guān)并發(fā)癥。當(dāng)然，各項(xiàng)新技術(shù)對(duì)膀胱癌患者生活質(zhì)量、腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展和患者生存期的影響仍需要長(zhǎng)期隨訪和隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。