吳 彥,常永龍,石海平

(1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

程文囿,字觀泉,號杏軒,安徽歙縣人,是清代新安醫(yī)學的代表醫(yī)家之一,時人贊之“高悟絕世,精思邁倫,為人療疾,應手輒奏效”[1]。其著《杏軒醫(yī)案》以病刊案,脈證合參,特色鮮明,筆者節(jié)選其中4則前醫(yī)誤治醫(yī)案加以分析,以期為臨床治療提供借鑒。

1 農(nóng)人某攻痞動血昏暈急證

農(nóng)人某,久患痞積,腹如抱甕。偶遇方士,教以外用灸法,內(nèi)服沒藥,即可刈根。某信之。數(shù)日后忽覺心嘈如饑,吐下紫瘀成碗成盆,頭暈不能起坐,無力延醫(yī)。舁(yú,即抬之意)至鎮(zhèn)中戚家,招予往視。病者倦臥榻上,閉目呻吟。方欲診脈,又血涌出,狀如豚肝,遍地皆污,昏暈手戰(zhàn)咬牙。戚家恐其脫去,急欲扛回。予按脈雖虛細,尚未散亂,戒勿驚擾,姑俟之。少頃暈定,令先灌米飲,以安其胃。續(xù)灌黨參湯以益其氣。再予八珍湯一劑,囑盡今晚服盡,明日再商。詰朝人來請云:昨服藥,血幸止,唯心慌氣墜,睡臥不安。思血脫之后,心脾必虧,乃易歸脾湯加黑姜,令其扛歸,多服自效。后果如言。

按語:痞積為腹腔內(nèi)的包塊?！峨s病廣要·積聚》謂其病因:“皆因一物為之根,而血涎裹之,乃成形如杯如盤,按之堅硬也?！痹摪富颊摺熬没计Ψe,腹如抱甕”,病證嚴重,不可急攻?！毒霸廊珪しe聚》言:“然此堅頑之積,非用火攻,終難消散,故莫妙于灸?！逼Ψe用灸法治療有案可稽。本案誤治的要點在于方士未細察患者病情,投攻伐之類的沒藥,藥不對癥,以致“吐下紫瘀,成碗成盆”?！端貑枴て饺藲庀笳摗费?“平人之常氣稟于胃,胃者,平人之常氣也。人無胃氣曰逆,逆者死?！惫套o胃氣在診療中至關(guān)重要。該案患者因出血多而頭暈、無力、手戰(zhàn)、咬牙,此為氣血將脫的危象,而程氏據(jù)其脈象“脈雖虛細,尚未散亂”,故令家屬“戒勿驚擾”,待患者意識清醒后,先灌米飲,以安定胃氣,此措施與唐宗?！堆C論》的觀點“止血獨取陽明”相合[2]?！毒霸廊珪费?“有形之血不能速生,無形之氣所當急固。”黨參湯扶危救急,補氣固脫,氣不脫則血不奔?！堆C論》言:“血證屬虛癆門,固宜滋補,第恐瘀邪未清,驟用補法,則實以留邪為患?！卑苏錅鏆怵B(yǎng)血,兼陰顧陽,主治血氣俱虛證?？紤]血雖止但心脾虧虛,恐有“心慌氣墜,睡臥不安”之象,遂用歸脾湯加黑姜以養(yǎng)心健脾安神。黑姜由干姜炮黑而成,性味苦溫,溫經(jīng)止血[3]。

趙獻可《醫(yī)貫》云:“心生血,脾統(tǒng)血,肝藏血,凡治血證,須按三經(jīng)用藥?！北景钢谐淌舷扔椟h參湯益氣救陰治其標,八珍湯氣血雙補,后據(jù)其癥,慮其心脾必虧,從心脾兩經(jīng)用藥予以歸脾湯固護脾胃。其治療分標本緩急,按病情變化用藥?；颊邽檗r(nóng)民,收入微薄,人參價格昂貴,程氏從患者角度考量,用大劑量的黨參代替人參,可見醫(yī)者仁心。本案也突顯了程氏出血危證補氣為先、善從心脾治血、注重血證善后的治療特色[4]。

2 汪典揚翁外孫女體弱感邪證變抽掣

典翁外孫女年3歲,病經(jīng)旬日,發(fā)熱便瀉,初服疏導藥不應,忽作抽掣。復請前醫(yī)視之,云系動驚,更加金藥、琥珀。典翁邀予商酌。望其兒,色白神疲,頭身雖熱,四肢冰冷,按脈沉細無力,謂曰:病乃質(zhì)虧感邪,便瀉多日,脾元受傷,以致肝風內(nèi)動。金石之品,不可用也,擬六君子湯加炮姜、桂枝,服藥熱退瀉稀,再服肢溫瀉止,驚亦不作。

按語:《靈樞·逆順肥瘦》言:“嬰兒者,其肉脆血少氣弱。”小兒臟腑柔弱,易虛易實,易寒易熱。小兒感邪易出現(xiàn)實證,邪氣盛而正氣損,又可易為虛證,或虛實并見?；純骸绑w弱感邪”又因治不得法以致“證變抽掣”。前醫(yī)只考慮感邪,未顧及小兒質(zhì)虧,故發(fā)熱、便瀉以疏導藥治療而不起效,“動驚”又欲以金藥鎮(zhèn)之,以琥珀安之,二者雖鎮(zhèn)驚安神,卻不符患兒體質(zhì)、病機[5]。患兒“色白神?！薄懊}沉細無力”,均為脾胃虛弱、氣血生化不足之象；“頭身雖熱,四肢冰冷”為陽氣不足,不能溫煦四肢。正虛感邪,發(fā)熱,便瀉,脾土受損,肝木乘脾而肝風內(nèi)動,風盛則筋急,故抽掣。

驚風是以頸項強直、四肢抽搐為主要證候的總稱,起病突然,來勢兇猛,變化迅速,常見于3歲以內(nèi)的小兒[6]?！队卓漆屩i·驚風》指出:“小兒之病,最重為驚?！卞X乙《小兒藥證直訣》將驚風分為急驚風和慢驚風[7]。時下“驚恐驚風”之說流行,以驚恐致驚多用金石之品,然程氏認為,患兒驚風病情較重,加之誤治,脾胃損傷易轉(zhuǎn)為慢驚風等[8]。本案情況符合錢氏所述“脾虛生風而成慢驚”“慢驚合溫補”,程氏取六君子湯加炮姜、桂枝治療取效。六君子湯益氣健脾,培土制木；炮姜“守而不走”,溫中止瀉；桂枝溫通經(jīng)脈,調(diào)和陰陽。金藥、琥珀為金石之類,重鎮(zhèn)肝木,但易傷小兒臟腑,實不應取之。程氏辨證施治,四診合參,重視患者體質(zhì),臨證善從脾胃出發(fā),溫補脾陽以養(yǎng)氣血[9]。

3 曹近軒翁感后食復

近翁同道友也,夏月患感證,自用白虎湯治愈。后因飲食不節(jié),病復發(fā)熱腹脹,服消導藥不效,再服白虎湯亦不效,熱盛口渴,舌黃便閉。予曰:此食復也。投以枳實梔豉湯,加大黃,一劑和,二劑已。仲景祖方,用之對證,無不桴鼓相應。

按語:《素問·熱論》云:“病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也?！薄秱摗吩?“病人脈已解,而日暮微煩,以病新瘥人強與谷,脾胃氣尚弱,不能消谷,故令微煩,損谷則愈?！奔匆蝻嬍巢还?jié)而致疾病復發(fā)。患者夏月感邪,為陽明熱盛而入氣分之實證,以身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大為辨證要點,故服白虎湯而愈。陽明屬胃,熱盛則耗氣傷陰,愈后應注意飲食,否則易引起“食復”。食復后患者病情發(fā)生變化,雖有熱盛、口渴、舌黃之象,但腹脹、便閉癥狀非白虎湯證的臨床表現(xiàn),未變之方對已變之證,當療效不佳。枳實梔子豉湯見于《傷寒論》:“大病瘥后,勞復者,枳實梔子豉湯主之?！辫讓崡d子豉湯中,梔子瀉火除煩,清熱利濕；重用豆豉宣透郁熱,益胃和中；枳實辛開苦泄,寬中下氣,散結(jié)消痞；清漿水煮藥,生津止渴,開胃化滯[10]。枳實梔子豉湯加大黃瀉下攻積,通腑導滯,以消腹脹,通小便。本案患者始為白虎湯證,雖已治愈,但正氣耗傷,因飲食不節(jié)而食復,無形邪熱留擾胸腹,熱郁壅滯氣機。枳實梔子豉湯清宣郁熱除煩,行氣調(diào)中開胃,原用于瘥后勞復,現(xiàn)用于感后食復,可窺見程氏熟諳典籍,對經(jīng)方運用頗有心得[11]。

4 鄭氏婦肝風頭痛

鄭婦年近3旬,質(zhì)虧多郁,證患頭痛,上及顛頂,下連齒頰,醫(yī)稱太陽風邪,藥用羌、防、芎、芷,痛劇而厥,嘔吐不食,經(jīng)脈動惕。予曰:此肝風病也。經(jīng)云:諸風眩掉,皆屬于肝。下虛上實為厥顛疾,究由水虛不能涵木,怒木生風,勃勃欲動,誤投溫散,益助其威,鼓舞鴟張,漸變痙厥,誠可慮耳。方用地黃湯,加菊花、鉤藤、白芍、甘草,數(shù)服稍應。思陽但上冒,陰不下吸,息風務用咸寒,潛陽必須介類。方加阿膠、雞子黃、牡蠣、龜甲,更用磁石為引,使其吸引肝腎之氣歸原,服之病釋。

按語:本案患者無發(fā)熱癥狀,前醫(yī)診為“太陽風邪”,而尤在涇言“太陽受邪,無論中風傷寒,俱有頭痛發(fā)熱”,故患者頭痛兼太陽受邪。唐宗?！堆C論·臟腑病機論》提出:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢?！被颊摺百|(zhì)虧多郁”,病機為腎水虧虛不能涵養(yǎng)肝木,即“水虛不能涵木”。頭居高位而屬陽,易受風邪侵襲,足厥陰肝經(jīng)“上及顛頂,下連齒頰”,故病為肝風內(nèi)動,循經(jīng)上行所致頭痛。前醫(yī)辨證不當,羌、防、芎、芷雖均為辛溫之品,祛風止痛,但“下虛上實”之頭痛應滋陰補腎,平肝息風,否則助長肝木,“痛劇而厥”,木盛則土衰,脾胃功能失常,則見嘔吐不食、經(jīng)脈動惕。地黃湯滋陰補腎,加菊花清肝熱、平肝陽,鉤藤息風鎮(zhèn)驚,白芍補肝腎、益精血,甘草補脾益氣。程氏又考慮陽氣上冒,陰不下行,用磁石作為引經(jīng)藥,咸寒潛陽,雞子黃養(yǎng)腎益陰,合阿膠滋陰補血,牡蠣配伍龜甲以滋陰潛陽,有大定風珠之意。此案頭痛以陰虛風動立論,以地黃湯為主滋陰息風,加介類藥物潛陽,隨癥加減,可見程氏領(lǐng)會醫(yī)方之精髓,化裁加減靈活巧妙。

5 小結(jié)

程氏對典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》了然于胸,辨證精準,用方精當,用藥輕巧靈活[12]。對于出血急證,其舍癥從脈,固護胃氣,黨參湯并八珍湯,補氣固脫,更考慮血脫后諸癥,施以歸脾湯養(yǎng)心健脾；對于幼兒驚風證,其明辨病因,又兼顧小兒體質(zhì),重視脾胃,以六君子湯化裁治療,用藥平和；對于感后食復證,其熟用經(jīng)方,投以枳實梔子豉湯,用之對證；對于肝風頭痛證,其明辨標實與本虛,用地黃湯加減以滋陰補腎。總之,程氏擇善輯錄其臨證醫(yī)案,理析病機,明辨精思,方藥化裁靈活,對如今臨床診治誤治疾病有一定的指導意義,值得后世進一步研究與應用。