張莉唯 朱莉莉 周英梅 朱曉云

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京100029）

下肢擁有人體50%的骨骼、肌肉、血液，70%的活動(dòng)和能量消耗都由雙下肢完成。若下肢為外邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不暢，或勞損日久，氣血虧虛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉的疼痛、麻木，進(jìn)而活動(dòng)障礙，日久可致關(guān)節(jié)變形，甚者致殘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此病可歸屬于中醫(yī)學(xué)之“下肢痹證”范疇。《癥因脈治》[1]論痹曰：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹。”下肢痹證常見(jiàn)于骨與骨關(guān)節(jié)病、自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病，如骨軟骨炎、骨質(zhì)增生、退行性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。某些代謝性疾病、血管性疾病如糖尿病、高尿酸血癥、動(dòng)脈粥樣硬化癥，可致下肢血管動(dòng)脈狹窄、閉塞，進(jìn)而肢體慢性缺血以及神經(jīng)纖維受累等，亦可引發(fā)下肢痹證。

劉喜明教授為第二屆全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，出身中醫(yī)世家，潛心臨床30余年，對(duì)痹證治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。下肢陰血不和，脈絡(luò)不利，筋骨失養(yǎng)，痹證由生。劉教授治療下肢痹證多采用和血除痹法，活血養(yǎng)血并用，化濁祛瘀以暢脈絡(luò)，益腎養(yǎng)陰以滋血源，內(nèi)外同治，攻補(bǔ)并舉。筆者有幸跟師隨診，受益良多，現(xiàn)將劉教授運(yùn)用和血除痹法治療下肢痹證之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 下肢正?；顒?dòng)之生理基礎(chǔ)——血和脈暢，筋柔骨正

血主濡之，形、體、官、竅均離不開(kāi)陰血的潤(rùn)澤?！督饏T鉤玄》[2]論榮血，“掌得之而能握，足得之而能步……是以出入升降，濡潤(rùn)宣通者，由此使然也”。下肢為足三陽(yáng)、三陰經(jīng)通行交匯處，經(jīng)絡(luò)血脈豐富，筋膜骨肉匯聚?！鹅`樞·本臟》如是闡述血與筋骨關(guān)節(jié)的聯(lián)系：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！枪恃蛣t經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！苯罟侵g常有營(yíng)血濡潤(rùn)，則骨正筋柔，肢體活動(dòng)自如。

2 和血除痹之立法依據(jù)——虛滯互見(jiàn)，筋脈不利

劉教授認(rèn)為，血濡四肢筋脈，下肢痹證纏綿難愈的病機(jī)關(guān)鍵在于血不和，病性以虛為本，以滯為標(biāo)。勞碌過(guò)度或年高體弱，下肢筋勞而損，多見(jiàn)血虛失養(yǎng)，故常見(jiàn)肢體麻木不仁、乏力?！毒霸廊珪?shū)·論痹》云：“蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！闭搫t更易受外邪侵襲，阻滯筋脈，加之本已虛行無(wú)力，脈道澀滯，停而生瘀，更使新血不生，則見(jiàn)下肢疼痛、活動(dòng)不利，甚者畸變。

3 和血除痹之核心治則——活養(yǎng)并用，生新除舊

根據(jù)上述病機(jī)，劉教授確立治療下肢痹證的核心治則——和血除痹法，即養(yǎng)血之虛以濡筋骨之損，活血之瘀以行脈絡(luò)之滯，生新除舊，謂之除痹。

若論除痹祛邪，醫(yī)者常使用除風(fēng)寒濕通絡(luò)之品，但此類(lèi)藥物大多辛苦性燥，過(guò)用易傷陰血。劉教授結(jié)合下肢痹證之血虛血滯的特點(diǎn)，常以四物湯為基礎(chǔ)化裁。四物湯乃調(diào)血之專(zhuān)劑，最早見(jiàn)于唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》。劉教授臨床運(yùn)用此方注重圓機(jī)活法，不拘原方，血虛者重用當(dāng)歸，肝陰虧者重用芍藥，腎陰虛者重用熟地黃，郁滯者重用川芎，隨證進(jìn)退[3]。治療下肢痹證劉教授最常取當(dāng)歸、芍藥，二者辛溫配酸斂，共奏養(yǎng)血通滯柔筋之效。當(dāng)歸《景岳全書(shū)·本草正》稱(chēng)之為“血中之圣藥”“血中之氣藥”，味甘則補(bǔ)養(yǎng)，氣辛則通行，甘溫和血。芍藥《神農(nóng)本草經(jīng)》言之可“除血痹”，白芍酸斂善柔筋止痛，炒者宜和肝養(yǎng)血，生者偏斂陰平肝，麻木不仁顯著者常用至30g以上。陰虛失養(yǎng)者常合地黃，生者善清，熟者善補(bǔ)。針對(duì)下肢痹證，劉教授常將行活血行滯之效者由川芎易為引藥至下肢之品，如引血下行之川牛膝、入絡(luò)逐瘀之蟲(chóng)類(lèi)藥，并常配伍丹參、桃仁、沙參、麥冬等以助活養(yǎng)之效。

4 和血除痹之應(yīng)用延伸

和血之除舊，不止在活血，若外邪侵襲或病邪深入，應(yīng)配合祛邪之法；和血之生新，不僅在養(yǎng)血，亦在益腎，腎精充盛，即源頭活水，血自充沛。下肢痹證患者多為久病，多虛多瘀，且易受陰邪，傷及脈絡(luò)筋骨，應(yīng)詳察病情，隨證施治。劉教授用藥兼顧虛實(shí)且有所側(cè)重，邪濁重則先側(cè)重祛邪，解除瘀滯后再加強(qiáng)補(bǔ)虛之力，以鞏固療效。

4.1 化濁祛邪以復(fù)血脈周流 六淫邪氣中，寒濕屬陰，易襲陰位?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“身半已下者，濕中之也”，濕濁趨下，易侵下肢，阻滯血脈，癥狀以下肢悶、脹痛為著，提示局部氣機(jī)不通，化濁之要在調(diào)暢氣機(jī)，劉教授常用雞鳴散加減。雞鳴散出自《類(lèi)編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》[4]，被稱(chēng)為“治腳第一支藥”，原方藥物為檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、桔梗、生姜、紫蘇莖葉。臨證常取木瓜、檳榔、紫蘇葉，主宣暢氣機(jī)、化濁行滯。木瓜“主治濕痹邪氣”[5]（《名醫(yī)別錄》），為舒筋化濁要藥；檳榔“主治諸氣”[6]（《本草匯言》），破滯氣、下痰氣、散腳氣；紫蘇葉辛溫宣散，理氣機(jī)而復(fù)水運(yùn)。又常配以薏苡仁，滲濕除痹，“治筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），生者甘涼偏清熱，若炒則性緩偏健脾，更宜脾胃虛寒者。若寒聚則痛甚，常見(jiàn)膝痛，關(guān)節(jié)處筋膜結(jié)聚，宜使用驅(qū)寒之法。劉教授常采用中藥熏洗局部關(guān)節(jié)，使溫散祛邪之力直達(dá)病所而不過(guò)伐全身正氣或燥傷陰血，常用細(xì)辛、桂枝、透骨草、伸筋草、羌活、獨(dú)活等。

4.2 蟲(chóng)藥搜邪以清血絡(luò)瘀滯 下肢經(jīng)脈縱行，足經(jīng)絡(luò)脈自膝以下分出，若下肢痹證日久，氣血停滯，瘀濁邪氣深入絡(luò)脈，癥狀以疼痛不仁為著。蟲(chóng)蟻性動(dòng)走竄，入藥則可通行氣血經(jīng)絡(luò)，朱良春先生評(píng)價(jià)蟲(chóng)藥搜剔竄透，可使?jié)崛ツ_(kāi)，經(jīng)行絡(luò)暢，以除頑痹[7]。劉教授治療下肢痹證常靈活配伍蟲(chóng)藥。土鱉蟲(chóng)味咸入血，破血積、血閉，又入腰脊，強(qiáng)筋接骨，最適久病正虛血瘀之痹；全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛效佳，適宜久痹關(guān)節(jié)痛甚者，但因有毒，不宜久用、過(guò)用；地龍性寒，適宜熱蘊(yùn)之痹。臨證結(jié)合蟲(chóng)藥特性選用，同時(shí)配伍他藥，以增祛邪通絡(luò)之效，中和蟲(chóng)藥猛燥之性，使祛邪不傷正氣。

4.3 益腎強(qiáng)骨以養(yǎng)精血之源 筋骨受精血滋養(yǎng)，為肝腎所主。若見(jiàn)肢體重著、腰膝酸痛、足跟疼痛，或肢體畸形、強(qiáng)直者，以腎中精少為本，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》[8]有言：“夫血者，水谷之精微，得命門(mén)真火蒸化”，精血同源，精虧及血，而致筋骨失養(yǎng)，多見(jiàn)于產(chǎn)后婦女或年老久病、及腎及骨者。劉教授常用溫、涼、填、澀、通五法補(bǔ)腎[9]，針對(duì)下肢痹證肝腎不足者，常用熟地黃、山萸肉、杜仲、菟絲子、巴戟天等溫腎而不過(guò)燥之品；若見(jiàn)陰虛或伴陽(yáng)亢者，常用知母、龍骨、牡蠣、龜甲等育陰潛陽(yáng)之品；若精血大虧，督脈空虛，病至骨痹者，則需血肉有情之品以填補(bǔ)，如鹿角片、紫河車(chē)、阿膠等。且虛常夾瘀濁，注意結(jié)合前文之祛邪法。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變——活養(yǎng)并用，通絡(luò)榮經(jīng)

案1.張某，男，85歲。2020年2月18日初診。

主訴：右腿麻木疼痛4個(gè)月。4個(gè)月前突發(fā)右腿麻木疼痛，起初為大腿部麻木疼痛向下蔓延至小腿外側(cè)，神經(jīng)肌電圖檢查：雙脛、雙腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)未引出肯定波形；左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅減低，右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)未引出肯定波形；脛前肌記錄波幅減低。先后于多家醫(yī)院就診，診斷為“糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”，行針灸、按摩、理療、雷火灸以及神經(jīng)阻滯麻醉等治療，收效甚微，有加重之勢(shì)。因疫情原因無(wú)法面診，由家屬轉(zhuǎn)述癥狀：自覺(jué)雙側(cè)小腿外側(cè)麻木疼痛，雙腳踝以下酸脹疼痛并伴明顯水腫，腳掌全無(wú)知覺(jué)，不能行走；眠淺，納可，二便調(diào)。既往史：患糖尿病多年，血糖調(diào)控情況不詳；有肝硬化、房顫史。西醫(yī)診斷：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；中醫(yī)診斷：痹證（陰血虧虛，瘀血阻絡(luò)）。治法：養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)。予和血通絡(luò)湯。處方：

當(dāng)歸12g，川牛膝15g，炒白芍15g，土鱉蟲(chóng)6g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2020年3月3日二診：藥后小腿外側(cè)疼痛明顯減輕，仍有腳踝以下麻木酸脹伴輕度水腫，腳已有知覺(jué)，但覺(jué)站立時(shí)腳下如有物阻礙，不能踩實(shí)。納可，二便調(diào)。通過(guò)照片觀察舌象，舌質(zhì)嫩瘦，苔薄黃膩，分布不均，中間有剝脫。予初診方加木瓜10g、生白芍15g，14劑，煎服法同前。

2020年3月17日三診：進(jìn)至二診方第6劑時(shí)，明顯感覺(jué)下肢酸脹減輕，腳下變實(shí)，已可行走，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)而晨起微出虛汗。舌瘦紅，苔中間仍有剝脫，但舌苔較前增厚，分布較前均勻。予二診方加炙龜甲10g（先煎），14劑，煎服法同前。

2020年3月31日四診：患者下肢疼痛已大減，腳輕微麻木酸脹，以小腳趾最為明顯，行走時(shí)右腳乏力，外緣著地，腳掌不能踩平。舌瘦、質(zhì)紅，苔較前轉(zhuǎn)薄，仍中間剝脫如指甲蓋大小。予三診方去當(dāng)歸、木瓜、生白芍，加熟地黃15g、焦檳榔6g，川牛膝加至30g，炒白芍加至30g，14劑，煎服法同前。

此后2年以滋陰養(yǎng)血、通絡(luò)榮經(jīng)法繼續(xù)治療，至2022年4月12日就診時(shí)，患者已可正常行走，下肢有力，無(wú)疼痛麻木，腳掌不能踩平已不顯，仍右腳掌輕度知覺(jué)減弱，自覺(jué)踩地有不實(shí)感。

按語(yǔ)：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變以肢體麻木疼痛、感覺(jué)異常為特征。本案患者高齡加之消渴日久，望舌可見(jiàn)剝苔，以氣陰虧損為本。而患者曾多次行雷火灸、針刺等治療，過(guò)行氣血而加重耗損，貽誤病情?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“榮氣虛，則不仁。”血虛失榮，則見(jiàn)麻木不仁；瘀滯入絡(luò)，則見(jiàn)酸脹疼痛。劉教授基于四物湯養(yǎng)活并用之立法準(zhǔn)則，參葉氏辛潤(rùn)通絡(luò)法[10]，擬和血通絡(luò)湯。組方以當(dāng)歸為君，辛甘溫和血；炒白芍潤(rùn)養(yǎng)營(yíng)血；土鱉蟲(chóng)搜剔絡(luò)脈之瘀；川牛膝活血強(qiáng)筋，引氣血下行。因患者下肢血虛血瘀錯(cuò)雜深重，和血通絡(luò)法宜貫穿治療始終。肢體酸脹乃濁邪阻滯，故二至四診先后以木瓜、焦檳榔化濁以輔助通絡(luò)活血；患者治療后疼痛漸輕，知覺(jué)漸復(fù)，瘀血漸化，故二至四診逐步加強(qiáng)補(bǔ)血益陰之力，加生白芍、熟地黃、炙龜甲等以榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，固本生血。本案患者宿疾遷延，為病痛所苦，以和血除痹法治療初期即見(jiàn)顯著療效，久虛夾實(shí)，難以速愈，以滋陰和血、通絡(luò)榮經(jīng)法堅(jiān)持久治，預(yù)后良好。

5.2 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥——化濁行滯，滋養(yǎng)精血

案2.鄭某，男，64歲。2020年10月29日初診。

主訴：間斷雙下肢麻木疼痛5年，加重伴間歇性跛行1個(gè)月?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷雙下肢麻木疼痛，未予重視。1個(gè)月前雙下肢麻木加重，伴間歇性跛行?？滔拢弘p下肢麻木，以腳掌最為明顯，行走200～300m后出現(xiàn)雙小腿悶痛、無(wú)力，伴跛行，休息后緩解；納眠可，二便調(diào)；舌暗紅、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。下肢血管超聲示：雙下肢股動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞（左側(cè)股淺動(dòng)脈狹窄率60%～70%，右側(cè)股淺動(dòng)脈上段狹窄率80%～90%）?？崭寡牵‵BG）：9.7mmol/L；餐后2h血 糖（PBG2h）：12.4mmol/L；血壓（BP）：130/72mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。既往史：患2型糖尿病12年，高血壓病8年，腦梗死近1.5年。西醫(yī)診斷：雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；中醫(yī)診斷：脈痹（濕濁瘀血阻滯脈絡(luò)）。治法：化濁通脈，活血行氣。予雞鳴散加減。處方：

紫蘇葉6g（后下），木瓜10g，焦檳榔9g，土鱉蟲(chóng)6g，川牛膝15g，吳茱萸3g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2020年11月15日二診：藥后腳掌麻木減輕，行走仍小腿悶疼、間歇性跛行，近2d下肢自覺(jué)較前輕松，行走300m后仍下肢無(wú)力；納可，二便調(diào)；舌暗紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。FBG：8.5mmol/L；PBG2h：9.8mmol/L；BP：135/75mmHg。化濁之法已有效驗(yàn)，轉(zhuǎn)以滋陰通絡(luò)，予劉教授自擬之滋陰通絡(luò)湯，處方：熟地黃15g、炙龜甲10g（先煎）、當(dāng)歸10g、川牛膝15g、土鱉蟲(chóng)6g、炒薏苡仁30g，28劑，煎服法同前。

2020年12月13日三診：下肢有力，無(wú)沉重感，行走300m內(nèi)下肢輕松，300m以上小腿發(fā)緊，500m以上小腿疼；口干，夜間明顯，納可，二便調(diào)；舌胖偏嫩、暗紅，苔薄黃干，脈沉弦細(xì)。FBG：8.4mmol/L，PBG2h：9.5mmol/L，BP：128/75mmHg。考慮以腎虛血瘀為本，增滋陰活血之力，處方：熟地黃30g、山萸肉10g、生山藥15g、土鱉蟲(chóng)6g、川牛膝30g、丹參30g，28劑，煎服法同前。

2021年1月10日四診：現(xiàn)患者可行走700m，行走500m以上自覺(jué)下肢無(wú)力，700m以上腿疼伴腰酸，無(wú)腿脹，時(shí)而牙齦痛；納可，二便調(diào)；舌暗紅、苔薄黃，脈 沉 細(xì)。FBG：7.9mmol/L，PBG2h：10.0mmol/L，BP：132/75mmHg。予三診方去土鱉蟲(chóng)、丹參，加鹽黃柏6g、炒杜仲10g，煎服法同前。

后繼以滋陰通絡(luò)法鞏固，2021年11月7日復(fù)診時(shí)查下肢血管超聲提示：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊，雙側(cè)股淺動(dòng)脈狹窄，側(cè)支血管形成?；颊呖烧＿B續(xù)行走700m，下肢無(wú)力、麻木及疼痛均不顯，病情趨穩(wěn)。

按語(yǔ)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇。本案患者出現(xiàn)間歇性跛行，處于功能障礙期，病邪尚在血脈，已顯深入之勢(shì)。濕濁郁滯血脈，故其疼痛特點(diǎn)以悶痛、脹痛為主。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》載：“病在脈，調(diào)之血”，血滯是脈痹根本。然氣為血帥，是故氣滯則血不和，治當(dāng)理氣和血?；颊呦嗜站?，肝腎之陰已虧，故伴見(jiàn)乏力、夜間口干。初診先以雞鳴散合活血之品化濁行滯以調(diào)暢血脈。二診時(shí)患者麻木癥狀減輕，治濁邪之標(biāo)已顯效，故轉(zhuǎn)而滋陰通絡(luò)以治本。滋陰通絡(luò)湯乃劉教授自擬方，為和血除痹法之另一主方，此方在活養(yǎng)基礎(chǔ)上加滋養(yǎng)真陰之品，由熟地黃、炙龜甲、當(dāng)歸、川牛膝、土鱉蟲(chóng)、炒薏苡仁組成，滋養(yǎng)精血以強(qiáng)筋骨之本，充沛生血之源，疏通脈絡(luò)瘀阻，與西醫(yī)學(xué)治療本病重視恢復(fù)血運(yùn)的治則不謀而合。三診仍以滋陰活絡(luò)立法，患者小腿緊痛且夜間口干明顯，說(shuō)明陰虧血瘀顯著，故增熟地黃、川牛膝之量，并加入丹參，以山萸肉、生山藥易炙龜甲、當(dāng)歸，以滋養(yǎng)肝腎之陰為主，不予大隊(duì)補(bǔ)劑以免滋膩。四診時(shí)患者下肢無(wú)力感較重，暫緩使用通絡(luò)活血之品，加炒杜仲扶正以強(qiáng)腰膝，因伴牙痛而予鹽黃柏清虛火。本案患者基礎(chǔ)病繁多，病性虛實(shí)交錯(cuò)，仍難以速愈，后期鞏固以滋陰養(yǎng)血兼活血通脈之和血法為主，病情平穩(wěn)向好，下肢側(cè)支血管建立，印證和血之效。

5.3 半月板損傷——外治逐邪，內(nèi)服和血

案3.李某，男，48歲。2016年9月13日初診。

主訴：行走后右膝疼痛1年，加重伴跛行2個(gè)月?；颊咂剿?zé)釔?ài)運(yùn)動(dòng)，喜爬山，1年前出現(xiàn)行走2～3 km后右膝疼痛，2個(gè)月前出現(xiàn)疼痛加重伴跛行，上下樓梯困難，下樓右腳不能著地。外院行膝關(guān)節(jié)MRI示：右膝半月板損傷，半月板退變，累及半月板的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)面邊緣，無(wú)游離體。經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服吲哚美辛等治療均無(wú)顯著效果，外院建議手術(shù)治療，因顧慮手術(shù)特來(lái)我院求診?？滔拢河蚁リP(guān)節(jié)疼痛，輕微腫脹、怕涼，不能伸腿，跛行；納可，眠一般，二便調(diào)；舌嫩苔薄黃，脈沉弦。查體：右膝關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn)明顯，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。X線(xiàn)攝片示：右膝關(guān)節(jié)退行性病變，中度骨質(zhì)增生；尿酸、血沉、風(fēng)濕常規(guī)等檢查均正常。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)半月板損傷；中醫(yī)診斷：右膝痹證（陰血不足，外邪侵襲）。治法：養(yǎng)血祛瘀，散寒除濕。予四物湯加減。處方：

內(nèi)服方：當(dāng)歸15g，炒白芍15g，川芎9g，土鱉蟲(chóng)6g，川牛膝30g，炒薏苡仁30g。28劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

外用方：羌活15g，獨(dú)活15g，透骨草10g，細(xì)辛10g，川芎10g，桂枝15g。28劑。每日1劑，水煎，熏蒸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，蒸至微微汗出為度，避免燙傷。

2016年10月18日二診：電話(huà)溝通，自訴現(xiàn)右膝疼痛顯著減輕，仍輕微跛行，囑按上法繼續(xù)內(nèi)服加熏蒸1個(gè)月。

2016年11月22日三診：右膝疼痛、腫脹已輕微，可自行上下樓梯，伸腿已正常，但行走稍久下肢無(wú)力，膝蓋無(wú)怕冷。進(jìn)入冬季后，時(shí)有流涕、打噴嚏，伴流淚，無(wú)咽痛，時(shí)有左側(cè)頭痛，體力可，納可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄黃，脈沉弦。辨為營(yíng)衛(wèi)不和、濕瘀阻絡(luò)，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛濕化瘀，方選桂枝湯加減。內(nèi)服方：桂枝9g，蒼耳子9g，炒白芍18g，當(dāng)歸15g，土鱉蟲(chóng)6g，川牛膝30g。外用方：羌活15g，獨(dú)活15g，桂枝20g，透骨草30g，伸筋草15g，川芎15g。均28劑，方法同前。

2017年12月隨訪，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，可正常外出旅游活動(dòng)。

按語(yǔ)：患者平素?zé)釔?ài)運(yùn)動(dòng)，喜爬山，膝關(guān)節(jié)積年累月磨損退變，失于榮養(yǎng)，此乃“本虛”；居于東北氣候寒冷之地，風(fēng)寒濕邪侵襲膝關(guān)節(jié)局部，閉阻經(jīng)脈，膝部氣血瘀滯運(yùn)行不暢，不通則痛，此乃“標(biāo)實(shí)”?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“膝者筋之府”，筋受血濡養(yǎng)。劉教授以四物湯化裁內(nèi)服以和血。方中炒白芍、當(dāng)歸、川芎合用，養(yǎng)血活血，加炒薏苡仁利濕，土鱉蟲(chóng)化瘀，川牛膝引藥下行。二診時(shí)疼痛緩解效果明顯，效不更方，繼續(xù)內(nèi)服外用治療1個(gè)月。三診時(shí)因患者出現(xiàn)流涕、噴嚏等表不和之癥狀，調(diào)整主方為桂枝湯以解表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并合和血通絡(luò)湯之意，共奏和血之效。半月板一旦損傷，極難恢復(fù)，加用外用熏蒸可使藥力直達(dá)病所。外用方中羌活、獨(dú)活味辛苦性溫，能逐風(fēng)勝濕，通利關(guān)節(jié)，宣行脈絡(luò)；透骨草善祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)；川芎活血止痛；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒止痛。諸藥合用熏蒸患處，驅(qū)逐固結(jié)局部之寒濕。三診時(shí)患者膝關(guān)節(jié)怕冷已消，仍腫脹疼痛，去細(xì)辛加透骨草、伸筋草以增祛風(fēng)除濕之力。內(nèi)外同治，祛瘀生新則血和，榮筋強(qiáng)膝，從而疼痛得以緩解，關(guān)節(jié)屈伸得以改善。