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        上氣道咳嗽綜合征“鼻咳”病名及證治探析

        2022-12-27 23:03:31羅景舒史利卿馬建嶺李扭扭王麗云溫紹惠李雅蘭
        江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
        關(guān)鍵詞:癥狀

        羅景舒 史利卿 馬建嶺 李扭扭 王麗云 溫紹惠 李雅蘭

        (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京100078)

        上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)是指鼻腔、鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導(dǎo)致的以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病[1],舊稱鼻后滴流綜合征(post nasal drip syndrome,PNDS)[2]。該病是慢性咳嗽發(fā)生的主要原因之一,在慢性咳嗽常見病因中位居第二[3],由于受生活方式改變、空氣環(huán)境污染等因素影響,近年來該病的發(fā)病群體規(guī)模逐漸擴大。本病以咳嗽為主癥,伴有鼻塞流涕、鼻后異物感等臨床癥狀,其發(fā)病機制暫未完全明確[4]。西醫(yī)以病因治療和對癥治療為主,存在不良反應(yīng)較多、有效率偏低、藥物依賴等不足[5],中醫(yī)治療以辨證論治為主,臨床療效較好,但現(xiàn)有咳嗽相關(guān)的中醫(yī)病名并不能完全詮釋上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征的特點。因此,我們在中醫(yī)傳統(tǒng)理論認識的基礎(chǔ)上,結(jié)合古今醫(yī)家相關(guān)認識及課題組經(jīng)驗,對上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征的病名及證治等進行探討,以期為臨床治療本病提供參考。

        1 “鼻咳”病名分析

        咳嗽是指肺失宣降,肺氣上逆作咳,咳吐痰液的一種肺系病癥,其病位在肺,病機關(guān)鍵為肺失宣肅、肺氣上逆[6]。肺開竅于鼻,鼻為肺之官,從中醫(yī)認識來看,鼻與肺密切相關(guān)。

        1.1 鼻與肺生理病理相關(guān) 生理上,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“肺主鼻……在變動為咳,在竅為鼻”;南宋《嚴氏濟生方》言:“夫鼻者,肺之所主,職司清化,調(diào)適得宜,則肺臟宣暢”,體現(xiàn)了肺氣調(diào)和與鼻竅通暢相輔相成。明代《針灸大成》云:“鼻連肺經(jīng)不知多”,表明肺與鼻在經(jīng)絡(luò)上相關(guān)。病理上,《素問·至真要大論》曰:“病痱胗瘡瘍……甚則入肺,咳而鼻淵”,說明某些疾病在影響肺時,也會連及鼻。《中藏經(jīng)》云:“肺風(fēng)之狀,胸中氣滿……鼻不聞香臭……”,說明鼻部癥狀也是肺臟疾病的表現(xiàn)之一。西晉《針灸甲乙經(jīng)》曰:“肺有病而鼻為之不利也”,說明肺氣不調(diào),鼻竅壅塞,則鼻病乃生。

        從古籍文獻記載來看,鼻與肺在生理和病理上均有聯(lián)系,現(xiàn)代醫(yī)家也提出“肺鼻同治”的觀點,在運用該理論治療久咳、喘證等肺系疾病伴有鼻部癥狀時療效突出[7]。朱佳提出在治療UACS/PNDS時要不離乎肺,不止乎肺,兼顧鼻咽癥狀[8];向希雄利用肺鼻同治理論治療肺系疾病,臨床療效較好[9]。

        1.2 “鼻咳”可為UACS/PNDS中醫(yī)病名 疾病定義的基本要求是科學(xué)性、完整性、準確性的統(tǒng)一,其基本內(nèi)容應(yīng)包括病因、病機、病理特點[10]。某些疾病臨床表現(xiàn)特點突出,故根據(jù)主要癥狀為其命名,如咳嗽、哮病、喘證等;某些疾病組織器官變化明顯,則根據(jù)組織病理變化命名,如肺癰、肺痿等;也有直接以病因病機為命名原則者,如感冒等。

        根據(jù)UACS/PNDS的病程與臨床表現(xiàn),其中醫(yī)病名可涉及“久咳”“咳嗽”“鼻鼽”“鼻淵”等?!氨强取睂儆诳人苑懂?,其命名遵循了屬加種差的定義法[10],即把某一疾病概念包含在它所歸屬的病類概念中,并揭示它與同一類疾病概念下的其他疾病概念之間的差別。UACS/PNDS的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕,導(dǎo)致咳嗽的原因與鼻后滴流相關(guān)[11],因而用“鼻咳”命名既代表疾病的發(fā)展過程,也反映疾病最主要的臨床表現(xiàn)。

        由于鼻病可以致肺氣不暢而咳,肺病可以致鼻竅不通而鼻塞流涕,故“鼻咳”一名也體現(xiàn)了中醫(yī)病因病機。本病中醫(yī)治療多選用辛夷、白芷等通竅之品,周拓疆等[12]在應(yīng)用通鼻竅法治療UACS/PNDS時療效明確,進一步證明了鼻咳作為病名的合理性。

        2 鼻咳之病因病機特點

        2.1 風(fēng)邪相關(guān) 風(fēng)邪為病,易襲肺臟。肺為嬌臟,易受外邪侵襲,風(fēng)邪上受,首先犯肺,肺氣失宣,發(fā)為咳嗽;鼻為肺之竅,肺氣不通,鼻竅不利,則見鼻塞流涕。《蘭室秘藏》云:“寒氣風(fēng)邪傷于毛皮,令鼻壅塞,咳嗽上喘之證”,風(fēng)為陽邪,易襲陽位,鼻為人體清竅,居于頭面,為陽中之陽,易受風(fēng)邪侵襲。風(fēng)邪侵襲鼻竅,則鼻竅壅塞,氣機不暢,出現(xiàn)鼻塞流涕,而鼻之氣機不通可影響肺之氣機通暢,故也可導(dǎo)致咳嗽。風(fēng)邪為病易挾他邪,臨床上根據(jù)本病寒熱偏性的不同可表現(xiàn)為風(fēng)熱、風(fēng)寒證。

        風(fēng)性主動,善行數(shù)變。本課題組認為,慢性咳嗽由內(nèi)伏風(fēng)邪與外感風(fēng)邪共同所致,內(nèi)伏風(fēng)邪,則咳嗽遇外感易發(fā),臨床上表現(xiàn)為受涼或感受其他刺激則鼻塞流涕,頻打噴嚏,咳嗽陣發(fā)。該類鼻咳癥狀來去迅速,易于變化,與風(fēng)性主動、善行而數(shù)變的特性有相似之處。

        2.2 濕濁阻滯 鼻塞流涕是鼻咳的主癥之一,涕液為有形之濕濁,且鼻咳病程較長,有濕邪纏綿難愈的特點,故認為鼻咳與濕濁有相關(guān)性。鼻咳為肺系疾病,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“秋傷于濕,冬生咳嗽”,外感濕邪可影響肺之宣降,從而引起咳嗽。肺為水之上源,與通調(diào)水道、津液疏布有密切關(guān)系,若外邪犯肺,致肺失通降,則易產(chǎn)生津液的局部潴留,化涕生痰,阻塞鼻竅咽喉,致鼻塞流涕,咽部黏著,阻遏肺氣宣發(fā)而咳嗽咳痰;若平素飲食不節(jié),或脾胃素虛,則脾之運化功能不足,水谷停滯,化為濕濁,阻遏氣機,清氣不升,鼻竅難通,肺氣失宣,發(fā)為咳嗽;另外,肝失疏泄,津液不能疏布通暢,也可化為濕濁,阻鼻礙肺而致咳嗽。

        2.3 痰熱瘀結(jié) 鼻咳病人病情纏綿,常因外邪誘發(fā),發(fā)時即以咳嗽咳痰為主,與痰飲內(nèi)伏的特點相似,且本病臨床表現(xiàn)多樣,也是痰濁作為病機特點的原因之一[13]。痰濁內(nèi)蘊,日久化熱,表現(xiàn)為語聲重濁、頭暈而脹、咽干、痰黃稠?!度彘T事親》[14]云:“歲木不及,心氣晚治,上勝肺金,咳而鼽……少陰之復(fù),燠熱內(nèi)作……咳,皮膚痛,則入肺,咳而鼻淵,若此之類,皆生于火與熱也”,可見熱邪可單獨致鼻咳。鼻咳病久入絡(luò),局部痰濁瘀結(jié),臨床表現(xiàn)為交替性鼻塞、晚間側(cè)臥時鼻部下側(cè)鼻塞加重,時出現(xiàn)黏性鼻涕,這體現(xiàn)了瘀濁定而不移、夜間為甚的特點。

        2.4 氣陰虧虛 盡管本病與外邪侵襲相關(guān),但正氣不足是內(nèi)在原因?!鹅`樞·本神》云:“肺氣虛弱則鼻塞不利,少氣”,若肺氣虧虛、衛(wèi)外失固,則鼻竅易受外邪侵擾,可見反復(fù)鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽。肺氣虛易感,致肺氣失宣,發(fā)為咳嗽,此類患者平素多體虛乏力易感冒。中氣不足,脾氣虧虛,母病及子或腎氣虧損,子盜母氣,皆可導(dǎo)致肺氣虧虛,影響鼻竅。若病程日久,鼻竅黏膜萎縮,鼻腔寬大,鼻咽干燥,流大量黃濁臭涕,乃病久傷陰,甚而化熱的表現(xiàn)[15],而肺喜潤惡燥,若肺燥津傷,則易發(fā)咳嗽,臨床常兼見痰液黏稠,咳吐不爽。

        2.5 多臟相關(guān) 咳嗽病位在肺,但《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,《雜病源流犀燭》[16]曰:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾,咳不甚”,皆指出咳嗽不僅與肺相關(guān),與他臟尤其是肝脾腎亦相關(guān),本病病久常累及肝、脾、腎,如上文所述,肝氣郁滯、脾氣不足、腎氣虧虛等不僅可以直接影響肺氣宣降,也能通過濕濁、痰熱等病理因素的產(chǎn)生影響肺之氣機調(diào)暢。心肺司君相之職,相輔相成,《素問·五臟別論》提及“心肺有病,而鼻為之不利也”,可見鼻咳與心也相關(guān)。

        3 鼻咳之證治研究

        鼻咳的病機關(guān)鍵為鼻竅壅塞、肺失宣降。《醫(yī)學(xué)心悟》[17]云:“肺有二竅,一在鼻,一在喉”,臨床上鼻部癥狀與咽喉部癥狀常兼見。故課題組認為本病病位在鼻、肺,涉及咽喉、脾胃、肝,久則延及腎、心。辨證要點:(1)辨病期。急性期以鼻塞流涕、咽癢、打噴嚏等為主要伴隨癥狀,病程較短;遷延期多延及臟腑,常多見咳嗽咳痰、納呆便溏等癥狀,病程較長;緩解期則見體虛易感,遇邪則病起。(2)辨病邪。鼻咳病邪分為內(nèi)邪與外邪:外邪以風(fēng)邪為主,多見咳嗽陣作、鼻塞流涕、咽癢;內(nèi)邪有痰、濕、熱、瘀等不同[18],根據(jù)咳痰的性狀、舌苔脈象的變化、伴隨癥狀等加以鑒別。(3)辨虛實。本病多虛實夾雜,初起多為風(fēng)邪犯肺之表實證,久之痰邪內(nèi)生,郁而化熱,瘀熱互結(jié)可見里實證,病久耗傷氣陰或素體虛弱感外邪,則見虛實夾雜。由于本病病機為鼻竅壅塞、肺失宣降,故治療原則以祛邪通竅、宣肺止咳為主,具體治法如下。

        3.1 祛風(fēng)宣肺 風(fēng)邪是本病的重要致病因素,故治療以祛風(fēng)宣肺法為基礎(chǔ)。孫思邈《千金方》云:“治冷嗽上氣,鼻中不利,杏仁煎方”,杏仁煎方由杏仁、五味子、款冬花、紫菀、干姜、桂心、麻黃、甘草組成,其組方思路是在祛風(fēng)止咳的基礎(chǔ)上加以溫藥。臨床上根據(jù)患者感受風(fēng)寒風(fēng)熱的不同,用藥常有偏溫偏涼的差異,但多用溫潤平和之藥,如荊芥、桔梗、菊花、桑葉等,同時可加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅、調(diào)暢氣機。郭婕等[19]在使用祛風(fēng)宣肺法治療UACS/PNDS的臨床研究中發(fā)現(xiàn),中藥組的療效顯著優(yōu)于西藥組。本課題組在治療慢性咳嗽時重視祛風(fēng)宣肺法,通過實驗研究發(fā)現(xiàn)團隊經(jīng)驗方(祛風(fēng)宣肺方)可以改善咳嗽敏感性增高豚鼠的神經(jīng)源性炎癥[20],進一步證實了祛風(fēng)宣肺法在治療鼻咳方面的有效性。

        3.2 祛濕化濁 濕濁的產(chǎn)生常與脾氣不運相關(guān),故臨床在化濕時多重視健脾,脾氣健運,則水液得以運化,局部之濕濁得去,臨床上常應(yīng)用參苓白術(shù)散等加減。由于濕濁的產(chǎn)生與風(fēng)邪侵襲、肺津不布亦有相關(guān)性,故臨床常加用桔梗、白芷、石菖蒲、蟬蛻、鵝不食草等藥。如上所述,祛風(fēng)藥可緩解鼻癢等癥狀,且某些祛風(fēng)藥常兼有勝濕功能,如白芷、石菖蒲等,在此基礎(chǔ)上再配以化濕利水藥緩解鼻塞流涕等癥狀,加上通鼻竅之辛夷、蒼耳子,往往收效甚佳。若濕蘊日久化熱,濕熱交阻,則發(fā)為濕熱咳嗽,此時可根據(jù)課題組臨床治療濕熱咳嗽之經(jīng)驗,以輕宣肺痹、清化濕熱為法,方選厚樸麻黃湯合三仁湯加減[21]。

        3.3 化痰行瘀 痰瘀為本病病程纏綿、反復(fù)發(fā)作的重要原因。通過清化痰邪、活血散瘀,可使膠著之邪得散,外邪不得相引,從而減少發(fā)作。臨床常應(yīng)用二陳湯、半夏厚樸湯、四物湯等治療。劉磊等[22]應(yīng)用加味半夏厚樸湯治療痰濕型上氣道咳嗽綜合征療效確切。若痰瘀化熱阻肺,則可加清熱化痰藥,如李英會等[23]應(yīng)用加味取淵湯結(jié)合西醫(yī)療法治療小兒上氣道咳嗽綜合征痰熱郁肺證41例,與純西藥治療的對照組相比,結(jié)果顯示治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。

        3.4 益氣養(yǎng)陰 正氣存內(nèi),邪不可干,本病可因正氣虧虛、易感外邪而導(dǎo)致發(fā)作,亦可遷延而至氣陰兩傷。臨床上可通過益氣固表法減少外邪易感性,也可在病程后期,以益氣養(yǎng)陰、滋陰潤燥之法來改善鼻咽干燥、干咳等癥狀?!吨苌鼾S遺書·咳嗽》[24]言:“咳嗽不一……因于火,宜清潤之”,若陰虛繼而生內(nèi)熱,也可適當加入滋陰清熱藥物。臨床常用生地黃、麥冬、玄參、沙參等藥以養(yǎng)陰清潤。姚晶瑩在治療UACS/PNDS陰虛內(nèi)熱證型時,常應(yīng)用自擬“治鼻一號”方,以潤燥養(yǎng)陰為本,其方中重用生地黃,既可清熱養(yǎng)陰,又可防止辛散藥效太過,臨床收效甚佳[25]。

        4 結(jié)語

        本文主要從鼻源性的角度探討了對UACS/PNDS的中醫(yī)認識,在此前提下,鼻咳可作為其中醫(yī)病名,病機以鼻竅壅塞、肺失宣降為主,病理因素主要是風(fēng)、痰,也與濕、熱、瘀相關(guān),病久可見虛實夾雜或正虛為主,臨床還可分為三期辨治,即急性期、遷延期、緩解期。實踐中則應(yīng)當根據(jù)具體的癥狀來辨證,采用合適的治療方法。然而在UACS/PNDS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義中,除了鼻部癥狀外,咽喉不適感也是臨床癥狀之一,有學(xué)者建議使用“鼻咽咳”作為UACS/PNDS的中醫(yī)病名[18],但在臨床上咽喉部癥狀并無特異性,其不僅出現(xiàn)于UACS/PNDS中,也常見于胃食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽變異性哮喘(CVA)等疾病中,具體表現(xiàn)為咽部燒灼感、咽癢等,且以鼻咽命名并不能覆蓋喉部癥狀,故將“鼻咽咳”作為UACS/PNDS的中醫(yī)病名也并不貼切。本文拋磚引玉,期待更多學(xué)者對UACS/PNDS的中醫(yī)病名及證治作進一步深入的探討。

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