劉敏雨，楊洪菊

癌性疼痛嚴(yán)重影響腫瘤病人的生活質(zhì)量[1]，進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理是臨床治療的重要內(nèi)容。規(guī)范有效的藥物治療，能夠緩解80%～90%的癌痛癥狀。調(diào)整阿片類藥物劑量以達(dá)到充分緩解疼痛且藥物不良反應(yīng)可接受的過程稱為劑量滴定(dose titration)[2]。劑量滴定作為重要的初始環(huán)節(jié)，能夠迅速確定病人每日鎮(zhèn)痛所需的藥物劑量，緩解中重度疼痛，維持疼痛緩解與不良反應(yīng)之間的平衡[3]。滴定過程中涉及到疼痛的動態(tài)評估，藥物的使用與效果觀察，非藥物手段的輔助以及健康教育等內(nèi)容，與醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知行為息息相關(guān)。但現(xiàn)有研究或報(bào)道均發(fā)現(xiàn)，癌癥病人的疼痛控制效果仍不盡理想[4-8]，與醫(yī)護(hù)人員的行為不足有很大關(guān)系?，F(xiàn)以提高癌痛劑量滴定管理效果為出發(fā)點(diǎn)，綜述癌痛治療護(hù)理的進(jìn)展與醫(yī)護(hù)行為存在的不足，以期為更好管理癌痛提供思路。

1 癌痛管理模式

1.1 癌痛管理目標(biāo)理念的變化 2016版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛臨床實(shí)踐指南首次提出癌痛管理“4A”目標(biāo)，包括優(yōu)化鎮(zhèn)痛(analgesia)、改善日?；顒?activities of daily living)、減少不良事件(adverse events)和避免異常用藥(aberrant drug taking)。2018版新增“重視疼痛與情緒間的關(guān)系(affect)”變?yōu)椤?A”延續(xù)至今，更加體現(xiàn)“以人為中心”的人文關(guān)懷管理理念[9]。此外，“及早鎮(zhèn)痛”的觀念也在不斷發(fā)展。1986年世界衛(wèi)生組織(WHO)在三階梯止痛方案提出的同時(shí)明確癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)是日間活動工作與休息時(shí)、夜間睡眠時(shí)無疼痛發(fā)生；此后經(jīng)過多年實(shí)踐與探索衍變?yōu)槠毡榻邮艿摹?33方案”或“331方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆發(fā)痛及藥物解救≤3次，劑量滴定完成時(shí)間≥3 d或1 d)[10]。近年來基于早期的原則提出了“321方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆發(fā)痛及藥物解救≤2次，劑量滴定完成時(shí)間≤1 d)，但仍需大量的研究來證實(shí)其實(shí)際操作性與可行性[11]。

1.2 鎮(zhèn)痛藥物模式

1.2.1 阿片類藥物的全程應(yīng)用與滴定治療 新的藥物鎮(zhèn)痛模式的發(fā)展表現(xiàn)為傳統(tǒng)第二階梯的弱化和三階梯強(qiáng)阿片類藥物的全程應(yīng)用[9]。歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)發(fā)布的2012版《阿片類藥物治療癌痛指南》[12]與我國2018版《癌癥疼痛診療規(guī)范》[1]均指出輕中度癌痛也可以考慮使用第三階梯藥物治療。2018年WHO出版的《成人與青少年癌痛的藥物治療與放射治療管理》[13]也強(qiáng)調(diào)了早期開始藥物治療的可行性。阿片類藥物因給藥途徑多樣、易于進(jìn)行劑量滴定且鎮(zhèn)痛效果好而廣泛應(yīng)用。隨著臨床實(shí)踐的不斷進(jìn)步，有關(guān)劑量滴定的理念也在不斷變化。大約20%的病人仍然無法從持續(xù)口服阿片類藥物治療中獲益[14]，而靜脈用藥可以減少阿片類藥物的總量和副作用，因此近年來已成為重要選擇之一。如程祝強(qiáng)等[15]發(fā)現(xiàn)一些晚期和不可治愈的癌痛病人通過舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛快速滴定后轉(zhuǎn)用透皮貼劑治療，效果良好且不良反應(yīng)較嗎啡更低。此外，針對改良長效制劑滴定的嘗試早已在進(jìn)行，有研究也證實(shí)了其可操作性與安全性[16]。孫峰等[17]研究發(fā)現(xiàn)，即釋嗎啡聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片滴定治療可以縮短滴定時(shí)間與周期，更快地控制癌痛，這與Zhou等[18]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，以長效阿片為背景結(jié)合短效阿片處理爆發(fā)痛的滴定方案也逐漸被廣泛應(yīng)用[19]。我國2019版癌性爆發(fā)痛專家共識[20]即建議在爆發(fā)痛治療時(shí)應(yīng)通過短效阿片類藥物的個(gè)體化滴定達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛劑量。其中PCA滴定作為處理爆發(fā)痛行之有效的方法，有花費(fèi)低、止痛效果良好的特點(diǎn)[21]。如帕孜熱·賽福丁等[22]通過病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮快速滴定，在72 h內(nèi)有效處理伴有爆發(fā)痛的劇烈癌痛。阿片類藥物在癌痛的治療中仍發(fā)揮著重要的作用，關(guān)于藥物滴定的不斷探索為臨床相關(guān)治療提供了可取經(jīng)驗(yàn)，值得臨床的重視。

1.2.2 非阿片類藥物輔助滴定過程 對于癌癥病人，其他非阿片類輔助藥物通常建議在阿片類藥物滴定療法得到優(yōu)化后開始應(yīng)用以平衡和緩解副作用。有研究發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，尤其是爆發(fā)痛[23-24]。還有研究報(bào)道帕瑞昔布可以有效降低疼痛和減少使用藥物量[25]。另有研究證實(shí)復(fù)合右美托咪定可有效緩解晚期病人的癌痛，減少嗎啡用量和痛覺過敏[26]。咪達(dá)唑侖和阿片類藥物的聯(lián)合使用也可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的使用和焦慮評分[27]。其他藥物，如5-羥色胺(5-HT)受體阻滯劑作為NCCN推薦的止吐藥物可以幫助緩解藥物治療帶來的不適[28]。研究還表明，D2受體阻滯劑、H1受體阻滯劑和D2/5-HT受體阻滯劑可有效緩解與阿片類藥物相關(guān)的惡心和嘔吐[29]。小劑量阿片受體拮抗劑如低濃度納洛酮聯(lián)合嗎啡可以顯著降低疼痛強(qiáng)度、嗎啡用量及阿片類藥物引起的惡心和瘙癢[30]。許多病人甚至醫(yī)務(wù)人員都會擔(dān)心使用阿片類藥物的不良影響，輔助藥物的應(yīng)用可以盡可能緩解由此帶來的副作用，幫助樹立信心、改善質(zhì)量，從而幫助滴定過程順利進(jìn)行。

1.3 非藥物治療癌痛 疼痛是“一種感官和情感體驗(yàn)”[31]。因此，只關(guān)注藥物治療是不夠的，良好的癌痛管理治療計(jì)劃應(yīng)包括心理、物理、運(yùn)動等綜合治療[32]。劑量滴定中聯(lián)合非藥物治療，有助于降低中重度疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的用量及副作用。對于輕度疼痛病人，借助非藥物治療即可緩解疼痛，包括介入治療、放射治療、物理治療、認(rèn)知訓(xùn)練、心理社會支持療法等[33]。相關(guān)研究也證明其能有效減少癌痛和相關(guān)的精神并發(fā)癥。如國內(nèi)外許多研究表明，音樂療法可以緩解癌癥疼痛[34-35]，分散注意力法也可以緩解一定的疼痛和焦慮[36-37]，意象療法的效果也是如此[38-39]。但物理療法、心理療法、經(jīng)皮電刺激、中醫(yī)療法等往往需要相應(yīng)的專業(yè)人員操作。國外有研究發(fā)現(xiàn)，一些易于實(shí)施的補(bǔ)充療法如按摩器、引導(dǎo)錄像帶和芳香療法精油等組成的舒適套組，可以幫助院內(nèi)及院外的癌痛病人改善整體疼痛管理的效果，為癌痛管理便利化提供了經(jīng)驗(yàn)[40]。

2 癌痛管理醫(yī)護(hù)行為不足的問題及思考

2.1 護(hù)理人員配備不足，疼痛?？谱o(hù)士缺乏 護(hù)患比例直接影響疼痛管理的有效性[41]。因護(hù)士短缺、人力不足等因素，有些癌痛無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，必然影響癌癥疼痛的控制效果。彭貞[42]建議建立疼痛?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，規(guī)范評估、護(hù)理和教育，可以提高病人對癌痛治療的認(rèn)知和藥物依從性，從而提高癌痛控制的質(zhì)量。但我國的疼痛護(hù)理仍處于初級階段，疼痛?？谱o(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu)缺乏，也沒有統(tǒng)一的疼痛?？谱o(hù)士認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[43]。雖然任紅艷等[44]通過德爾菲法和實(shí)證研究對疼痛護(hù)理人員的培訓(xùn)與配置取得了一定的成績，但仍需根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況對配置標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整和修訂。

2.2 癌痛相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)不足 醫(yī)務(wù)工作者對癌痛相關(guān)專業(yè)知識的缺乏和做法不足是有效癌癥疼痛管理的主要障礙[45]。盡管近年來疼痛控制的專業(yè)知識有了顯著的提高，但仍缺乏足夠的處理技能和積極性。學(xué)校教育中疼痛相關(guān)知識不足，缺乏針對性和完善度且培訓(xùn)形式單一，不利于醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識和技能的掌握[46]。喬玉鳳等[47]對204 名護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)只有57%的護(hù)士接受過疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)，12.3%的護(hù)士接受過崗前培訓(xùn)。陳易等[48]的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管腫瘤科和疼痛科護(hù)士的專業(yè)知識水平高于其他科室，但仍存在一些不足，需要進(jìn)一步提高。李丹等[49]對4省市7家醫(yī)院腫瘤科護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)人的癌痛管理知識與態(tài)度水平仍較低。因此，如何設(shè)置合理的課程，采用何種教育方法培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的疼痛相關(guān)知識，值得進(jìn)一步探討。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對癌痛管理重視程度不夠 醫(yī)務(wù)人員對疼痛給病人帶來的影響和危害以及認(rèn)識不足，會導(dǎo)致癌痛評估不夠及時(shí)主動，知識技能欠缺等問題[50]。醫(yī)務(wù)人員對治療尤其是滴定重要性的認(rèn)識不夠，認(rèn)為這個(gè)過程復(fù)雜，對醫(yī)護(hù)人員的配合要求高覺得麻煩，從而導(dǎo)致劑量滴定在實(shí)際臨床工作中難以執(zhí)行到位[51]。同樣護(hù)士的重視程度也對疼痛管理有很大的影響[52]。有調(diào)查顯示，73.23%的護(hù)士對癌痛管理的重視度不夠[53]，而其消極態(tài)度也會影響病人的治療[54]。因此，提高醫(yī)護(hù)人員對癌痛管理的重視程度是十分必要的，醫(yī)護(hù)人員只有先提高自身的認(rèn)知才有可能帶動積極的科室氛圍繼而影響病人的依從性。

2.4 疼痛評估不充分 于文華等[4]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)癌癥病人疼痛強(qiáng)度、睡眠以及情感受干擾程度均與護(hù)士疼痛評估的及時(shí)性和連續(xù)性相關(guān)。滴定過程中尤其需要密集的疼痛評估。對疼痛的評估缺乏主動性，忽視綜合評估和相關(guān)障礙的評估，這都不利于有效的疼痛管理。此前宋瑋等[55]的研究表明，67%的護(hù)士對疼痛的評估與病人的報(bào)告不一致，54%的護(hù)士低估了疼痛的程度，13%的護(hù)士高估了疼痛的強(qiáng)度。李碩等[53]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)57.92%的護(hù)士對癌痛評估方法掌握不好。護(hù)士缺乏準(zhǔn)確使用評估工具意識，只簡單記錄病人的疼痛強(qiáng)度等是癌痛有效管理的阻礙[56]。因此，疼痛評估與衛(wèi)生部制定的“常規(guī)、定量、全面和動態(tài)”仍有一定距離，做好疼痛管理的第一步是一切工作的基礎(chǔ)，因此仍需加強(qiáng)相關(guān)方面的培訓(xùn)和監(jiān)督。

2.5 治療性溝通與健康教育的欠缺 病人對疼痛管理的感知與他們在住院期間是否接受疼痛指導(dǎo)有關(guān)[4]。沈艷等[57]研究結(jié)果顯示，通過結(jié)構(gòu)化教育可以幫助病人提高自我管理水平。郭生梅等[58]也證明系統(tǒng)性的健康教育可以提高病人的治療依從性，緩解不良情緒。醫(yī)務(wù)人員在這方面的缺陷可能導(dǎo)致病人無法正確評估其疼痛和治療依從性，進(jìn)而影響其疼痛控制的有效性[59]。護(hù)士與病人接觸最多，是提供癌痛相關(guān)知識的重要參與者，而由于臨床工作繁忙、缺乏宣教耐心等導(dǎo)致的教育不足，會使病人及家屬相關(guān)知識缺乏，也增加了自行用藥的不安全性。如何做好醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的交流與溝通是不可小覷的細(xì)節(jié)，日常工作中應(yīng)注意這方面的培養(yǎng)，有效的溝通是癌痛管理的金紐帶。

2.6 護(hù)士的用藥獨(dú)立職能發(fā)揮較差 藥物鎮(zhèn)痛是癌癥疼痛控制行為的重要組成部分。護(hù)士主要負(fù)責(zé)及時(shí)準(zhǔn)確地給藥，密切監(jiān)測病情，觀察藥物不良反應(yīng)[10]。有研究表明，護(hù)士仍未充分發(fā)揮其獨(dú)立的作用，在監(jiān)測和管理藥物鎮(zhèn)痛方面的行為較弱[60]。護(hù)士對藥物鎮(zhèn)痛的方法不熟悉、給藥延遲，鼓勵(lì)病人忍痛等現(xiàn)象也不時(shí)發(fā)生[53,61-62]。這可能是因?yàn)樽o(hù)士對藥物成癮、劑量轉(zhuǎn)換、極端劑量和藥物不良反應(yīng)的觀察缺乏正確的認(rèn)識，其認(rèn)識與臨床實(shí)踐中的不一致有關(guān)[60,63]。不同于美國等國家的護(hù)士已被授予癌痛處方權(quán)，我國護(hù)士尚只能遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，對醫(yī)生處方行監(jiān)督和報(bào)告，無真正意義的處方權(quán)[64]。這可能在一定程度上也影響了護(hù)士藥物鎮(zhèn)痛的積極性。因此與國際接軌，給予護(hù)士一定的執(zhí)業(yè)權(quán)限也是我國醫(yī)療改革的方向之一。

2.7 非藥物鎮(zhèn)痛實(shí)施欠缺 隨著整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理的推廣，一些非藥物鎮(zhèn)痛措施也在國內(nèi)得到應(yīng)用[65]。一些非侵入性方法，如改變體位和轉(zhuǎn)移注意力，簡單且不受醫(yī)囑和科室護(hù)理資源的限制，護(hù)士可以在自己的職能范圍內(nèi)獨(dú)立實(shí)施。但研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對非藥物鎮(zhèn)痛的掌握和實(shí)施還不夠[53,66]，臨床上有可能使用藥物快速控制疼痛[67]。此外護(hù)士缺乏對癌痛非藥物干預(yù)的認(rèn)識，普遍認(rèn)為其只適用于輕度疼痛[56]。可見非藥物鎮(zhèn)痛方式作為獨(dú)立職能實(shí)施時(shí)，因受到內(nèi)外部條件的限制，在臨床上雖有一定的應(yīng)用，但嚴(yán)重不足，因此需要加強(qiáng)此類項(xiàng)目的培訓(xùn)并進(jìn)行實(shí)施。

3 展望

癌痛對病人身心而言是巨大的折磨，嚴(yán)重影響治療效果與生活質(zhì)量。良好的疼痛控制質(zhì)量是提高服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。通過探索創(chuàng)新藥物治療模式，分析醫(yī)護(hù)行為中存在的不足，不斷精進(jìn)癌痛管理的措施，達(dá)到減痛甚至不痛的目標(biāo)，這需要醫(yī)務(wù)人員和社會組織的共同努力。而藥物的快速滴定能夠幫助病人短時(shí)間內(nèi)控制疼痛，且兼?zhèn)鋭討B(tài)評估、療效以及不良反應(yīng)監(jiān)測的作用，在實(shí)際臨床工作中應(yīng)該得到足夠的重視。今后應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，加強(qiáng)培訓(xùn)，貫穿全程，提高認(rèn)知，發(fā)展現(xiàn)代化智能管理，探索理想鎮(zhèn)痛的治療模式。