趙嘉寧，何天鳳，李海紅，韓葉芬

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是指女性上生殖道的一組感染性疾病，若未得到及時(shí)診斷及治療，可能引發(fā)盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of PID,SPID)，舊稱慢性盆腔炎[1]。近年來，國內(nèi)SPID發(fā)病率有所提高[2]。據(jù)報(bào)道，我國SPID發(fā)病率為30%～60%，發(fā)病年齡多為25～40歲，是中醫(yī)婦科門診的常見疾病之一，占婦女健康門診總預(yù)約量的20%[3-4]。18%的盆腔炎性疾病急性發(fā)作后會(huì)遺留慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)，主要表現(xiàn)為下腹墜脹、腰骶酸痛等癥狀，多在勞累后、性交后及月經(jīng)前后加劇[1,5]。該病病因復(fù)雜，治愈率低，復(fù)發(fā)率高，病程漫長難愈，且慢性盆腔疼痛可降低病人生活質(zhì)量，從而引發(fā)急躁、抑郁、焦慮等不良情緒，給病人造成嚴(yán)重的精神壓力和心理問題，危害病人身體健康，影響婚姻穩(wěn)定，增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前已成為亟待解決的健康問題[6]。SPID是非感染性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要致病菌包括支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等，因此對(duì)抗生素治療不敏感，且抗菌藥物對(duì)該病治愈率低、副作用較大、影響肝腎功能，長期應(yīng)用還會(huì)產(chǎn)生耐藥性[7-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要病機(jī)為濕熱之邪與血搏結(jié)，血行不暢、瘀阻沖任所致，主張以內(nèi)服和外治為主[10]。由于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有安全性高、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，發(fā)展前景廣闊，故綜述中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在SPID-CPP的應(yīng)用現(xiàn)狀并提出研究方向。

1 SPID-CPP病人中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

國際泌尿外科協(xié)會(huì)將CPP定義為一種復(fù)雜的神經(jīng)肌肉-社會(huì)心理障礙[11]。有證據(jù)表明，目前國外使用非甾體類抗炎藥、三環(huán)抗抑郁藥物、加巴噴丁和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療慢性盆腔疼痛；腹腔鏡下行粘連松解術(shù)能暫時(shí)緩解疼痛，但仍缺乏足夠證據(jù)支持[8]。由于沒有特效藥治療SPID-CPP病人，考慮到抗生素產(chǎn)生的諸多副作用，中醫(yī)替代療法逐漸應(yīng)用于臨床。大量文獻(xiàn)表明，中醫(yī)通過改善SPID-CPP病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)來滿足其未被滿足的醫(yī)療需求，從而緩解其疼痛[8]。

2 病因病機(jī)

結(jié)合該病下腹疼痛、墜脹、腰骶疼痛、月經(jīng)發(fā)生改變、不孕等癥狀，該疾病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“癥瘕”“帶下病”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”等范疇[12-13]。《諸病源候論·婦人雜病諸候》曰：“若經(jīng)血未盡而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急支滿，胸脅腰背相引，四肢酸痛，飲食不調(diào)，結(jié)牢。惡血不除，月水不時(shí)，或月前后因生積聚，如懷胎狀……瘕之聚，令人苦四肢寒熱，身重淋露，不欲食……月水不利，令人不產(chǎn)，小腹急，下陰中如刀刺，不得小便，時(shí)苦寒熱，下赤黃汁，病苦如此，令人無子?！秉S亞君認(rèn)為，該病耗傷氣血，日久易致使氣血瘀滯，瘀阻胞絡(luò)，不通則痛，“瘀”始終貫穿本病[14]。李偉莉認(rèn)為，女子若長期憂思多慮，肝失疏泄，氣機(jī)不暢或濕熱之邪滯留，致使肝經(jīng)受損，氣機(jī)郁滯，加之病情纏綿難愈，致心情抑郁，氣郁進(jìn)一步加重血瘀[15]。濕熱是主要致病因素，瘀血阻遏是根本病機(jī)，中醫(yī)治則以活血化瘀、行氣止痛為主，配合清熱利濕、疏肝行氣、散寒除濕、補(bǔ)腎健脾益氣等治療[12]。

3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

3.1 灸法 灸法是以燃燒艾絨為主、熏熨體表的治病方法，通過熱力和藥力刺激特定穴位或病灶，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣補(bǔ)血之用，對(duì)寒熱虛實(shí)疾病療效較好[16-17]。林莉等[18]報(bào)告，應(yīng)用雷火灸對(duì)SPID-CPP病人進(jìn)行腹部、腰骶部交替治療第7天，腹部無疼痛率為73.33%，無腰骶酸脹率為83.33%，說明短期內(nèi)雷火灸治療可減輕SPID-CPP病人疼痛。雷火灸是一種將針、灸、藥、外治法融為一體的懸灸療法，借助藥物燃燒產(chǎn)生的熱力、紅外線輻射力、藥化因子和物理因子，通過經(jīng)絡(luò)和腧穴傳感于人體，發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛等多種功效[19-20]。然而關(guān)于雷火灸治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，樣本量不足，尚缺少闡釋雷火灸對(duì)該疾病作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究，未來有望成為研究方向。

3.2 針灸療法 許多SPID病人存在不同程度的血液循環(huán)問題，而針刺可刺激人體相應(yīng)穴位來激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，提高細(xì)胞膜通透性，加快炎癥吸收，還可調(diào)節(jié)人體整體功能，是緩解疼痛且無毒副作用的方法[17,21]。因此，針灸療法在治療盆腔炎性疾病后遺癥上具有良好效果。

丁寧等[22]對(duì)93例SPID-CPP病人進(jìn)行針刺治療，選取穴位次髎、三陰交、中極、太沖、血海、地機(jī)、十七椎，結(jié)果治療組總有效率為90.32%，對(duì)照組為73.12%。王昕等[23]將電針與中藥灌腸結(jié)合治療SPID-CPP病人，病人子宮壓痛、附件區(qū)壓痛、宮骶韌帶觸痛評(píng)分下降，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-BREF)評(píng)分升高，說明疼痛緩解，病人生活質(zhì)量提高。一項(xiàng)關(guān)于針灸治療SPID-CPP病人診療特點(diǎn)的文獻(xiàn)分析報(bào)告[24]，溫針灸組在改善McGill疼痛問卷積分方面優(yōu)于單純針刺組[25]。溫針灸是通過將毫針刺入病人皮膚后再點(diǎn)燃艾絨加熱針體,溫?zé)醾魅氩∪梭w內(nèi),從而發(fā)揮溫經(jīng)散寒、扶正祛邪的效用[26]。蘇晨等[27]研究結(jié)果顯示，溫針灸對(duì)寒濕凝滯型SPID-CPP病人疼痛改善效果顯著。陶莎等[28]研究結(jié)果顯示，溫針灸聯(lián)合中藥灌腸可改善SPID-CPP病人中醫(yī)證侯評(píng)分，提高治療效果，且McGill疼痛評(píng)分顯著下降，簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評(píng)分優(yōu)于常規(guī)口服中藥組。

3.3 中藥灌腸 中藥灌腸是一種從直腸給藥的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。直腸經(jīng)靜脈叢與盆腔器官相互吻合，通過直腸給藥能有效避免肝首過效應(yīng)，維持藥物較高濃度，還能減輕肝臟和胃部負(fù)擔(dān)，降低對(duì)胃腸道刺激，使病人易于接受[6]。中醫(yī)學(xué)“藏象學(xué)說”認(rèn)為，肺主一身之氣、朝百脈、主治節(jié)，肺與大腸相表里，當(dāng)中藥直達(dá)大腸，經(jīng)吸收后再經(jīng)肺發(fā)揮宣發(fā)肅降能力，使藥液隨氣血輸送遍布全身，從而達(dá)到整體治療作用。

3.3.1 改善疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量 尹飛鴻等[29]用盆炎一號(hào)方(當(dāng)歸、丹參、活血藤、蒲公英、薏苡仁各15 g，金銀花、連翹各12 g，桃仁、川楝子、三棱、白芷、甘草各10 g)配合中藥灌腸進(jìn)行治療，月經(jīng)結(jié)束后開始用藥，藥物加熱至40～42 ℃，囑病人取左側(cè)臥位，再輕輕灌入藥液,深度為15～20 cm，灌后可囑病人左右輕微翻身,使藥物在腸內(nèi)保持時(shí)間>30 min，治療后病人疼痛評(píng)分下降，生活質(zhì)量評(píng)分顯著升高。

3.3.2 抑制炎癥進(jìn)展 慢性盆腔疼痛是盆腔炎性疾病持續(xù)存在的炎癥狀態(tài)，而免疫失衡是介導(dǎo)炎癥的重要機(jī)制[30]。有研究顯示，當(dāng)慢性炎癥持續(xù)或進(jìn)展時(shí)影響機(jī)體微循環(huán)，血液流變學(xué)指標(biāo)隨之升高[31]。血液的濃、黏、凝、滯狀態(tài)與中醫(yī)“血瘀”“瘀而不通”有關(guān)，這與盆腔炎性疾病后遺癥引起的慢性盆腔疼痛病機(jī)相符。

李曉平[32]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用自擬中藥紅藤化瘀方灌腸配合頻譜儀，治療總有效率得到提高，血液流變學(xué)改善狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組抗生素配合頻譜儀治療，說明該法可改善病人微循環(huán)狀態(tài)、控制炎癥發(fā)展。有研究報(bào)告，SPID病人有Th1/Th2免疫失衡現(xiàn)象[33]。王嬋麗等[30]運(yùn)用補(bǔ)腎法聯(lián)合清利化瘀中藥灌腸治療濕熱瘀結(jié)型SPID-CPP病人，可調(diào)節(jié)病人Th1/Th2免疫平衡。陸黎娟等[34]觀察經(jīng)驗(yàn)方外敷聯(lián)合灌腸治療SPID-CPP病人的臨床療效發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率達(dá)到90.0%，且血清腫瘤壞死因子α水平降低、白細(xì)胞介素2水平升高，說明該法療效確切，可改善炎癥因子水平，提高病人免疫力。

3.3.3 調(diào)理情志 沈薇[35]在調(diào)理情志護(hù)理下應(yīng)用中藥灌腸治療，以“喜傷心”“怒傷肝”“憂傷肺”“思傷脾”“恐傷腎”的中醫(yī)理論為護(hù)理依據(jù)，有針對(duì)性地調(diào)節(jié)病人情緒，結(jié)果病人SF-36得分升高，生理機(jī)能、社會(huì)功能、心理功能、精力、疼痛5個(gè)方面得到改善。程翠紅等[36]對(duì)病人進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組病人心理應(yīng)對(duì)與防御狀態(tài)均顯著趨于面對(duì)與成熟型，自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量評(píng)分升高，說明調(diào)節(jié)病人心理狀態(tài)可提高療效。

3.3.4 不同體位影響療效 林芳等[37]研究結(jié)果顯示，采用俯臥位中藥灌腸治療與傳統(tǒng)左側(cè)臥位中藥灌腸比較，治療總有效率提高，病人癥狀減輕，灌腸后便意感降低，藥液在腸道內(nèi)保留時(shí)間增長，說明俯臥位中藥灌腸法在緩解病人臨床癥狀的同時(shí)減少藥物療效損失，減輕病人灌腸后不適。

3.3.5 根據(jù)疾病證型選擇給藥溫度 程翠紅等[36]給予不同證型病人相應(yīng)中藥湯劑進(jìn)行中藥灌腸護(hù)理，濕熱瘀結(jié)型病人應(yīng)用清熱利濕湯劑，溫度應(yīng)稍低于體溫，20～30 ℃；寒濕凝滯型病人應(yīng)用溫中散寒湯劑，溫度38～40 ℃；氣虛血瘀型病人應(yīng)用補(bǔ)氣活血湯劑，溫度38～40 ℃；腎虛血瘀型病人應(yīng)用補(bǔ)氣溫陽、補(bǔ)腎化瘀湯劑，溫度38～40 ℃；氣滯血瘀型病人應(yīng)用行氣活血湯劑，溫度38～40 ℃。

3.3.6 增加病人舒適度 點(diǎn)滴式保留灌腸法相較于傳統(tǒng)保留灌腸法，采用一次性輸液器代替肛管，由于管體細(xì)軟、流速可控制，減輕肛管對(duì)病人直腸壁刺激和腸黏膜損傷[38]。王艷等[39]運(yùn)用點(diǎn)滴式保留灌腸法、中藥藥渣外敷聯(lián)合磁療器治療濕熱瘀結(jié)型SPID-CPP病人，獲得良好效果的同時(shí)減輕病人對(duì)傳統(tǒng)灌腸工具的不適。

中藥灌腸作為一項(xiàng)治療盆腔炎性疾病后遺癥病人的常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，能緩解病人疼痛，改善疾病癥狀，控制炎癥進(jìn)展，調(diào)節(jié)病人情緒。

3.4 穴位貼敷 穴位貼敷是將藥物與適量賦型劑(姜汁、蜂蜜等)調(diào)和并貼敷于相應(yīng)穴位，使藥物通過腧穴和經(jīng)絡(luò)更好地到達(dá)病所發(fā)揮相應(yīng)治療作用[40-41]。柴華等[42]采用自擬中藥方劑配合穴位貼敷，選穴氣海、中極、命門、腎俞、膀胱俞、關(guān)元、子宮(雙)，治療總有效率高達(dá)93.33%，WHOQOL-BREF總分顯著提高。方蘭巧[43]采用紅桂附干貼敷并康婦炎膠囊與腹部穴位按摩聯(lián)合治療，結(jié)果治療總有效率為95.29%，病人平均月經(jīng)周期和平均月經(jīng)經(jīng)期縮短，平均月經(jīng)量減少，軀體功能以及社會(huì)心理損傷評(píng)分明顯下降，該法不僅緩解病人局部癥狀，還可調(diào)節(jié)病人月經(jīng)，改善生活質(zhì)量。紅桂附干貼敷能活血化瘀，腹部的神闕穴是任脈要穴，在此穴貼敷活血化瘀藥物有利于加快藥物吸收。

除此以外，臨床上還采用中藥離子導(dǎo)入法、中藥外敷、耳穴貼壓等多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，依據(jù)辨證論治的基本治則，根據(jù)病人病情及疾病所屬證型單用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)或配合口服中藥進(jìn)行綜合治療，也有一定治療效果。

4 討論

SPID是常見婦科炎癥性疾病，引發(fā)的慢性盆腔疼痛嚴(yán)重困擾當(dāng)代女性正常生活，降低生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用廣譜抗生素治療，該病發(fā)病時(shí)間長，病原菌在長期治療中產(chǎn)生耐藥性，故抗菌藥物無法深達(dá)病灶[27,44]。灸法、針灸法、中藥灌腸、中藥貼敷等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)無耐藥性，毒副作用小，療效確切，能夠有效緩解病人慢性盆腔疼痛、局部癥狀、改善炎癥因子水平，控制炎癥發(fā)展，減少病人不良情緒，提高病人生活質(zhì)量，建議推廣應(yīng)用。

4.1 存在的問題 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在緩解SPID病人慢性盆腔疼痛護(hù)理的應(yīng)用上越來越體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，未來也將有巨大發(fā)展空間，然而目前尚存在一些問題。①藥物配置、選穴和干預(yù)手法大多具有主觀性，護(hù)理人員多憑借經(jīng)驗(yàn)操作。②樣本量以及中長期療效試驗(yàn)數(shù)據(jù)不足。③多以短期臨床療效為主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對(duì)疾病復(fù)發(fā)率和副作用的研究數(shù)據(jù)。④缺少闡述具體中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)該疾病作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究，缺乏對(duì)最佳給藥途徑和給藥方法的科學(xué)研究。⑤缺乏對(duì)病人心理問題的關(guān)注，心理干預(yù)研究較少。⑥缺乏病人對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)接受程度的現(xiàn)況研究。

4.2 展望

4.2.1 制定系統(tǒng)化、規(guī)范化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用流程和制度 相較于已有規(guī)范化操作流程的西醫(yī)護(hù)理，中醫(yī)護(hù)理操作尚缺乏一套系統(tǒng)化、規(guī)范化的流程，且各醫(yī)院之間應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)也缺乏統(tǒng)一性，故阻礙了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范化發(fā)展[45]。建議在深入研究中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作用機(jī)制的基礎(chǔ)上加大樣本量并開展中長期追蹤研究，采用文獻(xiàn)檢索法、德爾菲專家函詢法、問卷法、訪談法等多種研究方法，針對(duì)SPID-CPP病人的個(gè)人體質(zhì)及疾病辨證分型，在遵循中醫(yī)理論、藥物配伍、選穴、用藥等原則基礎(chǔ)上，整理出規(guī)范、系統(tǒng)化的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用流程和制度，制定客觀性評(píng)判量表，增加疾病復(fù)發(fā)率和副作用發(fā)生率的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，提升中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可信度，最終引導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在解決SPID病人慢性盆腔疼痛問題上走向正規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化道路。

4.2.2 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)化中醫(yī)護(hù)理發(fā)展 護(hù)理人員在進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作過程中應(yīng)盡量選取最佳的給藥方式和給藥途徑，使藥物發(fā)揮出最大療效[46]。關(guān)注病人對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用感受，在符合診療規(guī)范的基礎(chǔ)上改進(jìn)外治用具或改變使用方法增加病人對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的接受程度，充分解釋中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的作用機(jī)制，來提高病人治療依從性，進(jìn)一步提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用率；同時(shí)還要關(guān)注病人存在的心理問題，依據(jù)情志護(hù)理理論，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與心理干預(yù)相結(jié)合，幫助其改善急躁、焦慮、抑郁等不良情緒，降低病人慢性盆腔疼痛，促進(jìn)疾病恢復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量。因此，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)化中醫(yī)護(hù)理發(fā)展，需要護(hù)理人員理論和實(shí)踐能力并重，熟練應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，本著“以人為本”的護(hù)理理念，關(guān)注病人所需，為病人制定個(gè)性化護(hù)理方案，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)化中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的價(jià)值，最終減輕病人、家庭乃至整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。