謝惠芳 許梅連 林三秀 蘇 芮 陳 瑋

（1.福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510120；4.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州350025）

新型冠狀病毒疫情防控工作中，對存在感染可能性的人員進(jìn)行病毒核酸檢測，有助于篩查傳染源，隔離救治以及切斷傳播鏈，在實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止病情重癥化等方面具有重大意義。而2021年11月，在南非發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒Omicron變異毒株，因其基本再生數(shù)為8，遠(yuǎn)超新型冠狀病毒原始毒株，甚至超過了Delta變異毒株，遂以極快的速度傳遍全球。2022年1月，全球每日新增病例數(shù)驟然升至200萬～400萬例[1]。國內(nèi)多地亦因Omicron變異毒株引發(fā)疫情而開展大規(guī)模核酸采樣檢測。大規(guī)模核酸采樣的組織實(shí)施是否完善，則直接影響到醫(yī)務(wù)人員的暴露風(fēng)險、被檢群眾的感染風(fēng)險。人民群眾在核酸檢測中的滿意度，也間接影響到對疫情整體防控措施的依從性。因此，有必要對應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣的組織實(shí)施進(jìn)行探討與完善。

1 應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣的背景與思考

國家衛(wèi)生健康委員會為有效應(yīng)對疫情，提升核酸檢測的組織能力，分別在2021年9月13日、2022年3月22日發(fā)布《全員新型冠狀病毒核酸檢測組織實(shí)施指南（第二版）》[2]與《區(qū)域新型冠狀病毒核酸檢測組織實(shí)施指南（第三版）》[3]。對比兩個版本的《新型冠狀病毒核酸檢測組織實(shí)施指南》，在幾個方面存在差異。首先，在核酸檢測的范圍方面，《指南》的標(biāo)題，從“全員”改為了“區(qū)域”，基于對已檢出核酸陽性者快速準(zhǔn)確的流調(diào)排查、嚴(yán)格完善的社區(qū)管控、對疫情形勢的科學(xué)研判，精準(zhǔn)劃定檢測范圍。其次，在核酸采樣的時限方面，第三版《指南》明確規(guī)定，劃定范圍的核酸檢測應(yīng)當(dāng)在24 h內(nèi)完成。三是在核酸檢測的流程方面，第三版《指南》明確核酸檢測相關(guān)的9個流程以及相對應(yīng)的職責(zé)，要求設(shè)置專班，但可根據(jù)各地實(shí)際情況增設(shè)或合并。四是在核酸檢測的力量方面，第三版《指南》提出了明確測算指導(dǎo)，以便各地測算在24 h內(nèi)完成核酸檢測所需的采樣人數(shù)與核酸檢測能力。

縱觀《區(qū)域新型冠狀病毒核酸檢測組織實(shí)施指南（第三版）》，修訂的核心在于提升新型冠狀病毒核酸檢測的精準(zhǔn)程度，高效、安全地完成新型冠狀病毒核酸檢測工作。在新型冠狀病毒肺炎疫情中，我院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)先后參與援助武漢疫情救治，援助福建省內(nèi)莆田與廈門疫情全員核酸采樣，以及本地市多次大規(guī)模核酸檢測。每一次從接到外派援助通知，到人員集結(jié)開展任務(wù)，都只有極短的準(zhǔn)備期，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力提出了考驗(yàn)。因此，有必要在《指南》框架下，制定應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣的規(guī)范流程，從而有能力高效應(yīng)對核酸采集的極端情況。在實(shí)踐中，筆者基于兩個版本《指南》的指引，結(jié)合實(shí)踐中存在的問題，以“全天候1 h內(nèi)完成隊(duì)伍集結(jié)，抵達(dá)后2 h內(nèi)開展核酸采樣”為目標(biāo)，因地制宜、因人制宜、因時制宜地制定臨時操作流程，對《指南》的要求在實(shí)踐中進(jìn)行細(xì)化并分享如下，以供參考。

2 應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣的流程梳理與方案制定

應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣，按集結(jié)、準(zhǔn)備、領(lǐng)物、采集現(xiàn)場、清理現(xiàn)場、終末處置。根據(jù)各流程所需的因素，將大規(guī)模核酸采樣分解為人力資源調(diào)配、物資儲備與領(lǐng)用、場地布置、信息系統(tǒng)準(zhǔn)備、現(xiàn)場采樣流程、入戶采集預(yù)案、職業(yè)暴露預(yù)案7個方面，并設(shè)置績效測評指標(biāo)，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供參考。

2.1 人力資源調(diào)配

2.1.1 結(jié)合信息系統(tǒng)（OA）建立核酸采樣人員庫 將核酸采樣全流程各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）納入全院醫(yī)護(hù)常態(tài)化定期培訓(xùn)項(xiàng)目并進(jìn)行考核。考核通過者頒發(fā)資質(zhì)證書，納入具備核酸采樣資質(zhì)人員名單，并計(jì)入個人醫(yī)療技術(shù)檔案。在接到核酸采樣任務(wù)時，在OA系統(tǒng)的排班模塊，按所需的采樣人員數(shù)量篩選當(dāng)天處于休息狀態(tài)的醫(yī)護(hù)人員（夜班休息除外），并由系統(tǒng)自動撥打電話通知被抽調(diào)的醫(yī)護(hù)人員，令其立刻前往醫(yī)院集中，30 min內(nèi)到位。在核酸采樣資質(zhì)被納入個人醫(yī)療技術(shù)檔案后，與外出采樣次數(shù)一同成為職稱評聘時的積分項(xiàng)目。

2.1.2 完善組織架構(gòu) 按照全體隊(duì)員的年資、職稱、職務(wù)、個人醫(yī)療技術(shù)檔案，完善核酸采集隊(duì)的組織架構(gòu)。1）綜合管理組：由帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)、核酸采樣隊(duì)骨干（分隊(duì)長）、院感人員等組成。負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組織管理、與受援地對接溝通、核酸采樣現(xiàn)場各區(qū)域劃分、核酸采樣現(xiàn)場院感督導(dǎo)、績效測評指標(biāo)考核等。2）物資管理組：由熟悉現(xiàn)場電器、設(shè)備的隊(duì)員擔(dān)任。除負(fù)責(zé)核酸檢測現(xiàn)場的電器、設(shè)備運(yùn)行，還負(fù)責(zé)個人和醫(yī)用防護(hù)用品、醫(yī)用救治藥品器械、采樣點(diǎn)物資等準(zhǔn)備、清點(diǎn)、出入庫。3）醫(yī)療保障組：各采樣點(diǎn)安排1醫(yī)1護(hù)負(fù)責(zé)場內(nèi)突發(fā)情況時的醫(yī)療救護(hù)，著隔離衣，佩戴N95口罩、手套、面屏、備好急救箱。可由綜合管理組成員兼任。

2.1.3 跨地市援助時駐地人員管理 跨地市援助時，若受援地能夠統(tǒng)籌安排單間住宿，則按一人一間住宿。若住宿條件不足時，聯(lián)系空余的寄宿制學(xué)校，征用通風(fēng)良好的學(xué)生宿舍或教室，按前后左右各間隔2 m安排鋪位，供核酸采集隊(duì)員休息。亦可借用通風(fēng)良好的室內(nèi)體育場館，按上述間隔安排鋪位。視氣候環(huán)境，預(yù)備防蚊蟲設(shè)備、消暑降溫或取暖設(shè)備。核酸采集隊(duì)員除熄燈時在室內(nèi)戴口罩休息，其他時間不允許在室內(nèi)聚集。

2.2 物資儲備與領(lǐng)用

2.2.1 生活物資 下發(fā)生活物資建議清單，供跨地市支援核酸采集工作時使用。

2.2.2 防護(hù)物資 清單化、集成化、小組化管理，小組按照每4小時2人份（每人兩套防護(hù)用品）為1個基數(shù)，配給相應(yīng)的隔離衣、防護(hù)服、N95口罩、外科口罩、一次性帽子、手套、面屏、靴套等防護(hù)物資，整理裝箱，拎箱即走，減少物品準(zhǔn)備時間。

2.2.3 采樣物資 與防護(hù)物資同質(zhì)化管理，按每個采樣臺（2個采樣人員）每小時采集120人的標(biāo)準(zhǔn)，備10合1混采管50管或20合1混采管25管。以此設(shè)定為1個基數(shù)。根據(jù)外派核酸采集隊(duì)規(guī)模預(yù)備足夠4 h（1個班次）使用的采樣物品，配給采集管、拭子刷、試管架、手套、手消劑、壓舌板、黃色垃圾袋等采集物資，整理裝箱。物資管理組配備物資巡回車，負(fù)責(zé)采樣點(diǎn)所需物資補(bǔ)給工作，跨地市援助時，后續(xù)采樣物資由當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門提供。

2.3 場地準(zhǔn)備

現(xiàn)場布置，選擇空曠、通風(fēng)、遮陽的場所，配備設(shè)施如下。1）設(shè)應(yīng)急救護(hù)點(diǎn)、物料暫存點(diǎn)各1個。設(shè)臨時更衣點(diǎn)3個，其中穿防護(hù)服更衣點(diǎn)1個，予藍(lán)色標(biāo)識；脫防護(hù)服更衣點(diǎn)2個，第一摘脫區(qū)予紅色標(biāo)識，第二摘脫區(qū)予黃色標(biāo)識。更衣點(diǎn)分別粘貼穿、脫防護(hù)服流程，配備全身鏡，分別放置1個大于60 L的醫(yī)療垃圾桶。2）背對上風(fēng)方向搭建工作區(qū)，每組配備2個帳篷，隔離帶和一米線若干個。3）放置信息與采樣工作臺，每組配備筆記本電腦、條碼打印機(jī)、掃描球/槍1套，按每8～10組設(shè)置1個wifi點(diǎn)；備辦公桌3張，辦公椅6張，強(qiáng)電和電插板各1個，50 L醫(yī)療垃圾桶1個。4）準(zhǔn)備“核酸信息系統(tǒng)登記流程”易拉寶數(shù)個。

2.4 信息系統(tǒng)準(zhǔn)備

分別對刷身份證、預(yù)登記二維碼等多種登記渠道的信息系統(tǒng)故障做出預(yù)案，隨時切換信息錄入系統(tǒng)。信息系統(tǒng)全部故障時啟動手工登記，人工核對。

2.5 現(xiàn)場采樣流程

1）核酸采樣隊(duì)員著個人防護(hù)：N95口罩、帽子、手套、防護(hù)服、面屏等。2）完善采樣臺物品準(zhǔn)備：采集管、拭子刷、試管架、手套、手消劑、壓舌板、黃色垃圾袋等。3）粘貼轉(zhuǎn)運(yùn)箱碼：轉(zhuǎn)運(yùn)箱上粘貼箱碼，原則貼左上角平整處，透明膠覆蓋，查看箱溫。若已有樣本送檢，后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)箱未及時到位，轉(zhuǎn)運(yùn)箱碼可暫時粘貼于試管架，待轉(zhuǎn)運(yùn)箱到位，再粘貼到轉(zhuǎn)運(yùn)箱上。4）采樣：按規(guī)范進(jìn)行咽拭子或鼻拭子采樣，一人一消毒。5）混采管完成采樣后擰平擰緊，置于另一試管架。6）試管架滿載后用兩層塑料袋封裝，每次封裝后均用消毒水消毒袋口。7）將試管架放入轉(zhuǎn)運(yùn)箱，用記號筆在試管架的包裝袋上標(biāo)記箱碼，便于核對。8）封箱：采樣者與信息員核對無誤后封箱，填寫標(biāo)本交接表，交專人轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.6 入戶核酸采集方案

2.6.1 路徑安排 對于行動不便，需要入戶采集核酸的群眾，由綜合管理組負(fù)責(zé)與疾控部門和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)對接，按照低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險的順序進(jìn)行入戶核酸采集。若當(dāng)?shù)刈粢寻磭倚l(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新冠病毒抗原檢測應(yīng)用方案（試行）》[4]開展抗原自測，則由綜合管理組與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)對接，先對抗原陰性住戶進(jìn)行入戶核酸采樣，后對抗原陽性住戶進(jìn)行入戶核酸采樣。

2.6.2 攜帶物品 信息登記表、采樣管、轉(zhuǎn)運(yùn)箱、垃圾箱、試管架、手消毒液、消毒劑噴壺、壓舌板、手套、擦手紙等。

2.6.3 流程 采樣后將采樣管標(biāo)識清楚，放入轉(zhuǎn)運(yùn)箱，廢物放入垃圾箱帶走。對現(xiàn)場進(jìn)行終末消毒。

2.7 職業(yè)暴露預(yù)案

各種職業(yè)暴露，在完成相應(yīng)處置后逐級上報(bào)，由專家評估感染風(fēng)險。感染風(fēng)險低者，可直接接觸隔離；感染風(fēng)險高者，先予單間隔離，待暴露源患者排除新冠病毒感染后解除隔離；若暴露后被確診感染新冠病毒，轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。

2.7.1 呼吸道暴露 快速進(jìn)行規(guī)范的手衛(wèi)生，而后立即捂住口罩或立即外加一層口罩。撤離采集點(diǎn)，選擇空曠的場所按照防護(hù)用品摘脫流程摘脫個人防護(hù)用品。清水清潔口腔和鼻腔，佩戴醫(yī)用外科口罩。

2.7.2 血液、體液暴露 1）護(hù)目鏡/防護(hù)面屏/口罩被污染：撤離采集點(diǎn)，選擇空曠的場所及時更換防護(hù)用品。若污染眼部，用清水徹底清洗眼部。2）防護(hù)服/隔離衣/手套等破損或污染：撤離采集點(diǎn)，選擇空曠的場所及時更換防護(hù)用品。3）血液、體液噴濺污染皮膚：撤離采集點(diǎn)，選擇空曠的場所用清水徹底清洗干凈。用75%酒精擦拭消毒，再用清水徹底清洗干凈。

2.8 終末處理

2.8.1 由現(xiàn)場信息登記員負(fù)責(zé)整理用物入箱，愛爾施消毒劑（1 000 mg/L）噴消，作用30 min。

2.8.2 核酸采集者逐層鵝頸式封扎醫(yī)療廢物并噴消；貼醫(yī)療廢物標(biāo)識，標(biāo)注“涉疫”；通知垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.9 績效測評

圍繞本院《大規(guī)模人群新冠病毒核酸檢測篩查工作方案》的實(shí)踐運(yùn)用，制定量化效果與價值評價指標(biāo)。根據(jù)量化效果與價值評價結(jié)果，開展根因分析和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1）隊(duì)伍集結(jié)的時效性：該指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑為接到大規(guī)模核酸采樣任務(wù)通知開始，到核酸采樣隊(duì)完成集結(jié)為止所耗費(fèi)的時間。2）現(xiàn)場工作展開的時效性：該指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑為核酸采樣隊(duì)到達(dá)采樣地點(diǎn)開始，到第1例被檢者完成信息登記為止所耗費(fèi)的時間。3）物資完備率：統(tǒng)計(jì)口徑為物資補(bǔ)充頻次/（實(shí)際采樣人數(shù)-預(yù)計(jì)采樣人數(shù)）。4）個人防護(hù)合格率：該指標(biāo)由綜合管理組進(jìn)行巡視登記：防護(hù)合格人數(shù)/參加采樣總?cè)藬?shù)。5）核酸采樣規(guī)范率：該指標(biāo)由綜合管理組進(jìn)行巡視，操作規(guī)范率=規(guī)范數(shù)/抽樣總數(shù)。6）醫(yī)療廢物處理規(guī)范率：該指標(biāo)由綜合管理組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，規(guī)范率=醫(yī)療廢物規(guī)范處理數(shù)/醫(yī)療廢物總包裝數(shù)。

3 實(shí)踐成效與總結(jié)

對應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣工作全流程進(jìn)行的規(guī)范，首次制定了核酸采樣的績效測評體系，創(chuàng)新性地結(jié)合信息系統(tǒng)（OA）建立核酸采樣人員庫，大大提升響應(yīng)效率。上述《工作方案》已在2022年3月福建省本土新型冠狀病毒肺炎疫情的核酸采樣工作中初見成效。核酸采集隊(duì)隊(duì)伍集結(jié)時效性壓縮至37 min，工作展開的時效性壓縮至44 min。采樣過程未出現(xiàn)需要補(bǔ)充物資的情況。個人防護(hù)合格率、核酸采樣規(guī)范率均超98%，醫(yī)療廢物處理規(guī)范率達(dá)100%。我們建議，基于群眾在進(jìn)行核酸檢測時在系統(tǒng)中登記的聯(lián)系電話，對被檢群眾開展第三方滿意度評價，納入績效測評指標(biāo)。

對應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣工作全流程進(jìn)行的規(guī)范，還首次將新冠抗原檢測結(jié)果作為入戶核算采集時的路徑安排依據(jù)。在未來應(yīng)急狀態(tài)下大規(guī)模核酸采樣實(shí)踐中，我們還將繼續(xù)圍繞績效測評指標(biāo)中暴露出的問題開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并從管理學(xué)角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期提供更有價值的實(shí)踐意見。也為其他新突發(fā)呼吸道傳染病疫情等重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急處理提供借鑒。