潘曉蕓 裘濤

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

出血性卒中是臨床常見的危急重癥，嚴重者常常數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，一旦診斷明確需盡快行?？浦委?，否則預后極差[1]。而有些出血性卒中患者經(jīng)西醫(yī)治療效果不佳[2]，此時中醫(yī)辨證論治對于出血性卒中救治意義重大，可以在各種條件受限的情況下介入治療，改善預后[3-7]。全國名老中醫(yī)裘昌林教授從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作已五十余載，對于很多疑難病例的診治都有豐富的臨床經(jīng)驗，裘師常受邀至各地會診疑難及危重癥患者，其中不少為出血性卒中患者。裘師臨證特色突出，療效明顯，對臨床頗有指導意義，現(xiàn)試整理其經(jīng)驗如下。

1 病因病機

出血性卒中常見病因有五志過極、飲食不節(jié)、勞傷過度、氣候驟變等，其基本病機為臟腑功能失調(diào)，陰陽失司，氣血逆亂犯于腦，血溢于腦脈之外，病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關[8-9]。而腦的主要病機特點是精神意識思維病變和感覺運動異常，癥狀表現(xiàn)在神志異常、意識障礙、智力減退、言語應答遲鈍、肢體不能隨意運動等方面。出血性卒中的病性為本虛標實，上盛下虛。在本為肝腎陰虛、氣血虧虛；在標為風火上擾、痰濕壅盛、氣血逆亂等。并有“風、火、痰、虛”等證候診斷標準[10-11]。出血性卒中急性期的關鍵病因是陽亢化火，又有研究表明，痰熱腑實風痰上擾證在腦出血后認知障礙出現(xiàn)頻率較高[12]。如《醫(yī)學心悟·中風寒熱辨》中所述“其人臟腑素有郁熱，則風乘火勢，火借風威，熱氣拂郁，不得宣通，而風為熱風矣”，即有“風火同病”之說。而由于出血性卒中絡破血溢為“瘀”，故“瘀”貫穿于疾病的始終[13]。明·張介賓《景岳全書》曰“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”。即“津血同源”，津液和血液都由水谷精微化生，痰瘀互衍互結，相互為病，兩者相互資長、轉化；津液病變也可致血瘀產(chǎn)生，血液病變也會致痰邪生成，故痰與瘀在病理上的聯(lián)系極為密切。血瘀、痰邪停蓄不行，痰濁瘀血壅塞腦竅，致病情深重。治療上亦有“治痰必活血，血活則痰化；活血必治痰，痰化血易行”之說，故需化痰與理血相結合，裘師對此辨治思路非常明確，用藥特色顯著，在重癥出血性卒中的辨證論治中偏重于“風、火、痰、瘀”。

2 辨證論治

裘師認為中醫(yī)的精髓在于辨證論治，辨證為重中之重，臨證需分清證型，辨明標本虛實，只有正確辨證，治法方藥才能有最可靠的依據(jù)，同時也要重視病證結合。裘師認為重癥出血性卒中的救治應本著“治病求本”的原則，即從“風、火、痰、瘀”等因素出發(fā)。卒中可分為中經(jīng)絡與中臟腑，半身不遂、口舌喎斜、舌強語謇而神志清醒者辨為中經(jīng)絡，而神志昏蒙者屬中臟腑。由于出血性卒中重癥者清竅閉塞、神明蒙蔽、病勢危重，常導致猝然昏撲、不省人事，故辨為中臟腑型，中臟腑可分閉證與脫證，閉證又分陰閉、陽閉，脫證則分亡陰、亡陽或陰陽俱脫，此為救治出血性卒中的重點，也是基礎。當牙關緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體偏癱并可能有拘急、抽搐時當辨為閉證，兼見面白唇紫或黯，四肢不溫，靜而不煩，舌質(zhì)暗淡，苔白膩滑，脈沉滑為陰閉，為痰濁偏盛，風痰上擾，內(nèi)閉心神。需治以豁痰息風，辛溫開竅。如若閉證兼見面紅氣粗，躁動不安，舌紅苔黃，脈弦滑有力為陽閉，為肝陽暴張，氣血上逆，痰火壅盛，清竅被擾。需治以清肝息風，豁痰開竅。而面色蒼白，目合口開，鼻鼾息微，手撒遺尿，汗出肢冷，舌萎縮，脈沉細微欲絕或浮大無根時辨為脫證，為元氣衰微，精去神脫，陰竭陽亡。治以回陽救陰，益氣固脫。當出血性卒中急性期經(jīng)搶救治療，神志漸清，痰火漸平，風退瘀除，飲食稍進，則漸入恢復期和后遺癥期，仍有半身不遂、口歪、語言謇澀或失聲等癥狀，可辨為痰瘀阻絡證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證等諸多證型。根據(jù)裘師臨床經(jīng)驗，救治出血性卒中在正確辨證的基礎上，需著重開竅醒神、豁痰化濁及理血。

2.1 開竅醒神 “急則治其標”，在救治過程中要重視辨證施治，把握標本緩急是關鍵所在，對于中臟腑患者，使其清醒是首要目的，中西醫(yī)都有很多促醒之法[14-15]。裘師認為，中醫(yī)促醒以“開竅醒神”為要，因腦主宰生命活動、主管精神意識思維活動并主感覺運動。而在出血性卒中急性期“風、火”等因素影響較重，裘師在此階段用藥常以溫膽湯為底方，以欲理氣化痰，使氣順痰消、氣滯得暢、神竅得開。藥用半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓，因中臟腑患者前期膽郁而痰擾，膽失疏泄致氣郁而化火生痰，使痰熱內(nèi)擾，蒙蔽清竅，方中半夏燥濕化痰和胃；竹茹清熱化痰、除煩止嘔；陳皮理氣行滯、燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導滯、消痰除痞；茯苓健脾滲濕。再加以養(yǎng)神開竅之石菖蒲、遠志等共奏醒腦開竅之功。

裘師將蘇合香丸、安宮牛黃丸作為開竅醒神之基礎。蘇合香丸通竅開郁、辟穢豁痰功效極佳，其組成集十種“香”藥芳香開竅、行氣化濁解郁，香竄走竅，祛腦竅穢濁不正之氣以醒神明。對癥中臟腑之痰迷神竅導致的神昏不語、面色晦暗、喉中痰鳴、四肢不溫、肢體松懈癱軟等癥狀，故熱象不明顯、痰濁為重之時予蘇合香丸。安宮牛黃丸為清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅的傳統(tǒng)中成藥，可芳香化濁清熱而利諸竅，可解中臟腑之高熱神昏導致的舌質(zhì)紅絳、脈搏短促、高熱驚厥、神昏譫語竅閉等癥狀，故痰熱證時，安宮牛黃丸較為合適。值得注意的是其中一味藥麝香為“涼開三寶”安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹中共有之藥，麝香味辛性溫，氣極香，走竄之性甚烈，有很強的開竅通閉、辟穢化濁作用，為醒神之要藥，可用于各種原因所致之閉證神昏，其具有的活血散瘀、醒腦開竅、通絡止痛的功效，極對癥中臟腑治療。此類開竅藥具有辛香走竄之性，可以幫助腦府匯聚五臟之精氣，有“引藥上行”之功[16]，尤解神竅之昏蒙，故裘師在中臟腑治療時，常用蘇合香丸或安宮牛黃丸加用人工麝香以提高療效。用法用量上，裘師常根據(jù)辨證予蘇合香丸或安宮牛黃丸每日2次，每次半顆溫開水化服，人工麝香每日兩次，每次1耳匙（約3分）與中藥同服。

2.2 豁痰化濁 “百病多由痰作祟”，而痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分，“有形之痰”多指肺系疾病的可見之痰；“無形之痰”則指只見征象而不見其形質(zhì)的痰病，可引起一些特殊的病理變化和臨床表現(xiàn)。裘師指出，腦為元神之府，必有痰濕之邪客于腦，該痰可為“有形之痰”，可有喉中有痰、肢體浮腫、大便溏稀等外在表現(xiàn)，亦可為無明顯外在表現(xiàn)的“無形之痰”，但仍能從舌苔厚膩看出體內(nèi)有黏稠痰濕阻礙氣血運行，使竅閉、神昏、絡阻，出現(xiàn)意識障礙。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》言“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。即痰生成之后會于體內(nèi)隨氣機升降，無處不至，或阻于肺，或停于胃，或蒙心竅，或郁于肝，或動于腎，或流竄經(jīng)絡，引致諸多病證發(fā)生，癥狀表現(xiàn)亦各不相同。故裘師在平時診病之時非常注重豁痰化濁[17]，常以滌痰湯為基本方，藥用石菖蒲、半夏、膽南星、橘紅、枳實、茯苓等，尤善治中風之痰迷心竅，舌強不能言。石菖蒲可開竅通心；橘紅、膽南星、半夏燥濕袪痰；茯苓健脾寧心；枳實破痰利膈，滌痰湯使痰消經(jīng)通而舌柔矣。再配以炒蒼術健脾燥濕，白術、薏苡仁健脾滲濕，藿香、佩蘭芳香化濕，厚樸行氣消痰等。

裘師在治療出血性疾病中，蟲類藥多選用蟬衣、僵蠶、全蝎等：蟲類藥極擅豁痰化濁，祛風止痙之力強，入肝經(jīng)，既能化風痰又能通經(jīng)活絡，有搜風豁痰之功，對于痰瘀膠結積久而成的頑痰癥沉疴有奇效，此類沉疴頑疾一般藥物難以中病，非蟲類之屬難承其任。但需要注意的是，蟲類藥搜風通絡作用較強，用量需斟酌，否則易耗傷陰耗液。故臨證時需將蟲類藥合理配伍應用，方可使豁痰化濁效佳而不傷陰。裘師亦用水蛭、地龍等蟲類藥在重癥出血性卒中后期活血化瘀，因蟲類藥可改善機體循環(huán)瘀滯而出現(xiàn)的血瘀證相，有較強的活血祛瘀通絡之力，可祛除停滯于絡脈中的瘀血，可化瘀通絡散結，使血無凝著，氣可宣通，即推陳出新。有“蟲蟻飛走”之性，搜風通絡之力強，靈動迅速，追拔沉混血氣之邪，可緩解痙攣抽搐、肝風內(nèi)動等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。裘師認為，蟲類藥擅走竄，亦可審筋逐濕，令濁去凝開，疏逐搜剔頑痰而開腦之玄府。故可以蟲類藥宣風泄熱、熄風定驚、搜風通絡、祛痰除濕、行氣活血、活血祛瘀之功解出血性卒中對應的臨床癥狀，效用極佳。其中裘師強調(diào)，由于水蛭配地龍破血逐瘀功效較強，可能會增加出血風險，故用量不可過大，患者病情好轉、神志轉清，需在進行下一步肢體運動改善的條件下予水蛭配地龍，加強通絡祛瘀之功，一般為煎服，3～9 g，服藥期間注意密切關注患者病情變化，如有新的出血癥狀應立即停藥。

2.3 理血 現(xiàn)代醫(yī)學中瘀血為腦出血急性期的病理改變，也是腦出血的病理產(chǎn)物，出血性卒中血溢脈外形成離經(jīng)之血，再加上中臟腑會使血液黏稠度增高、血行不暢使瘀血阻滯愈加嚴重[18]。“離經(jīng)之血即為瘀血”，裘老師對于出血性卒中患者活血化瘀藥的使用很重視，“瘀血不祛，新血不生”，由于活血化瘀藥一般不會導致再次出血，卻有助于出血性卒中的止血，亦可對血腫有一定的消融作用，可防治腦出血后繼發(fā)的缺血性進程[19]。因此裘師在治療出血性卒中患者時必會合理應用活血化瘀藥，止血與活血兼施，血行則氣行，使脈絡通順，腦府得養(yǎng)。

在理血藥的使用上，裘師喜用三七、當歸、茜草、黃芩、生地黃、槐米、羊蹄、蒲黃等。三七可散瘀止血、消腫定痛，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點，為出血性疾病之良藥；當歸、茜草、生地黃、黃芩等藥材炭化后使用為佳，當歸為補血之圣藥，既善補血，又長于活血行滯止痛；茜草涼血、祛瘀、止血、通經(jīng)，性苦寒，故對于血熱妄行及血瘀脈絡之出血證尤為適宜；黃芩、生地清熱涼血且養(yǎng)陰生津，善治血熱出血及陰虛內(nèi)熱?；泵?、羊蹄等亦常用，涼血止血之力強。蒲黃止血化瘀之效佳，現(xiàn)代醫(yī)學藥理研究發(fā)現(xiàn)，蒲黃可抗血栓形成、止血、抗腦缺血等，非常適用于出血性卒中治療，炭制行血消瘀止血之效更佳。

《醫(yī)林改錯·癱痿論》有言“元氣虧五成，下剩五成，周流一身，必見氣虧諸態(tài)”。即中醫(yī)理論中的“氣血之說”“氣為血帥，氣行血亦行”，當后期因氣虛行血不能，致脈絡瘀阻，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，半身不遂、口眼歪斜，因氣虛血滯，致舌體失養(yǎng)，語言謇澀、口角流涎時，需要補氣活血通絡。裘師常用補陽還五湯，藥用生黃芪、當歸、赤白芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等。生黃芪補益元氣，令氣旺則血行，瘀去絡通；當歸活血通絡且不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花亦活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡，助藥力運行周身，加強行氣活血之效。裘老師亦會加紅景天等益氣活血，補氣以助血行。理血劑均需根據(jù)出血性卒中患者病情變化正確辨證論治后應用，皆以合理理血為要。

3 病案舉隅

患某，中年男性。首診（2019年12月6日）：腦出血后旬余，神志不清，偏右肢體活動不能，更衣不實，苔白厚膩，脈來細弦，舌下瘀筋未及（氣管插管）。病屬中風病，證屬痰濁蒙竅證，初擬溫陽開竅醒神。藥予：姜半夏 9 g，茯苓、茯神各 15 g，川牛膝 15 g，遠志 9 g，厚樸12 g，桃仁6 g，炒蒼術12 g，石菖蒲18 g，制附子6 g，川芎15 g，水蛭6 g，炒薏苡仁30 g。7劑，水煎，1日兩服。1周后二診（2019年12月13日）：神志轉清，已能提示下單詞應答，更衣正常，病側肢體如舊，夜寐欠安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。擬上方加減：生黃芪30 g，川芎15 g，川牛膝20 g，當歸12 g，茯苓、茯神各15 g，桃仁6 g，赤白芍各 12 g，水蛭 6 g，豨薟草 15 g，青龍齒30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），全蝎6 g，地龍6 g，蘄蛇12 g。7劑，水煎，每日2次。三診（2019年12月20日）：適逢睡醒，示意活動較前明顯，痰多質(zhì)黏，能自動用手抓握，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑。擬前方化裁：金蕎麥15 g，遠志9 g，川牛膝15 g，干姜6 g，石菖蒲15 g，水蛭6 g，魚腥草30 g，郁金12 g，茯苓、茯神各15g，炒薏苡仁30 g，炒扁豆15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，炒蒼術12 g。7劑，水煎，每日2次。四診（2020年1月5日）：神志清晰，能對答，含糊不清，對環(huán)境地點模糊，更衣暢，納眠可。右下肢肌力Ⅲ級，上肢Ⅱ級。舌紅，苔白中薄膩，脈細。方予：生黃芪30 g，川芎12 g，川牛膝15 g，當歸12 g，紅花 6 g，地龍6 g，豨薟草 15 g，桃仁6 g，炒蒼術9 g，雞血藤15 g，炒谷麥芽各12 g，炙雞內(nèi)金9 g。7劑，水煎，每日2次。

按：患者為中年男性，平素身體健壯，此次為出血性卒中后竅閉神昏，裘師判斷患者首診時靜臥無煩躁，為寒閉，又苔白厚膩，脈來細弦，為痰蒙清竅，予制附子散寒除濕助陽，以石菖蒲、遠志養(yǎng)神開竅，共用茯苓、茯神健脾滲濕寧心，炒蒼術健脾燥濕，厚樸、枳殼行氣消痰，姜半夏溫中化痰，炒薏苡仁健脾滲濕，桃仁、水蛭活血化瘀，川芎祛風活血祛瘀，川牛膝引血下行。二診患者舌苔轉清，去制附子、石菖蒲、姜半夏、蒼術、遠志、厚樸、薏苡仁，以行氣活血為主，加生黃芪升陽補氣，患者偏右肢體活動不能，需加強通絡祛瘀，加全蝎、地龍、蘄蛇息風解痙，舒筋活絡，予當歸補血活血，赤白芍散瘀通絡，豨薟草祛風濕通經(jīng)絡，及龍齒和牡蠣活血通絡、強壯筋骨。三診由于患者活動增多，痰多色黏，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑，轉為痰熱之象，去黃芪、當歸、川芎、桃仁、赤白芍、豨薟草、全蝎、地龍、蘄蛇，予金蕎麥清熱化痰，魚腥草清熱解毒，遠志、干姜祛痰化飲，石菖蒲開竅豁痰，郁金行氣開郁，加炒薏苡仁、炒蒼術、炒扁豆健脾祛濕。四診神志已清，肌力較前明顯改善，舌紅，苔白中薄膩，脈細。以行氣活血通絡加健脾為主，生黃芪補氣行血，川芎行氣活血，川牛膝、雞血藤通經(jīng)活絡，地龍、豨薟草祛風通絡，桃仁、當歸、紅花活血行血，炒蒼術健脾燥濕，炒谷麥芽、炙雞內(nèi)金益氣健脾。四診后患者病情明顯好轉、趨于穩(wěn)定，遂于當?shù)乩^續(xù)接受治療，預后良好。

4 結語

裘師治療出血性卒中著重開竅醒神、豁痰化濁及理血，在遣方用藥上非常注重辨證論治，診療思路明確，選方用藥均有證可循、條理清晰，頗具指導意義，故在此記錄以饗同好。