石雪芹 安 宏 趙杼沛 朱婷鈺 劉美含 劉劍鋒

中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所， 北京 100700

冠心病是指冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，或(和)冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病[1]。冠心病早期發(fā)現(xiàn)可防可控，故而早發(fā)現(xiàn)、早診治意義重大，即中醫(yī)治未病思想頗有指導(dǎo)意義，早期篩查是防控疾病的重要工作[2]。但是目前臨床上冠脈CT和冠脈造影是常用診斷方法，二者對醫(yī)生的專業(yè)水平要求較高，且冠脈CT檢查會產(chǎn)生大量射線輻射，冠脈造影會給患者造成侵入性創(chuàng)傷及高昂費用，這兩者并不適用于廣大患者，因此亟需一種安全、有效、便捷的篩查方法[3]，而中醫(yī)的診法對冠心病有得天獨厚的優(yōu)勢。

中醫(yī)將冠心病納入“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“心痛”等范疇，古醫(yī)籍早有記載，且對其也有多樣的診治方法，脈診、舌診、面診與手診是常見中醫(yī)診法，其不需要昂貴設(shè)備，不受時間、空間限制，既安全又便捷。其中脈診是切診的主要部分，手診、面診、舌診屬于中醫(yī)望診范疇，四診在我國中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上發(fā)揮了重要作用，皆歷史悠久，且對冠心病的理論與臨床早有研究記載；近現(xiàn)代，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究方法，四診在冠心病上有著更為深入的基礎(chǔ)和臨床研究，其對冠心病的診治及預(yù)后判斷具有重要意義。

1 冠心病的中醫(yī)傳統(tǒng)診法研究

1.1 脈診研究 中醫(yī)學(xué)認為脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血，形成氣血的主要臟腑器官是心脈?，F(xiàn)存最早且是保存脈學(xué)內(nèi)容最豐富的古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典是《內(nèi)經(jīng)》，其不僅涉及診脈方法、時間、部位，還涉及脈學(xué)的生理和病理變化等。比如記載了三部九候診脈法、氣口診脈法、人迎寸口診脈法三種不同部位的診脈方法，這是對當時的脈學(xué)水平比較全面地反映。

在《內(nèi)經(jīng)》中就有對心脈的相關(guān)記載。如《素問·六節(jié)臟象論》載“心者，生之本，其充在血脈”，并對心絞痛進行了最早論述，《素問·脈要精微論》記載“夫脈者,血之府也……則心痛”，且對心臟不同狀態(tài)下脈象也有詳細記載，《素問·平人氣象論》論述: “夫平心脈來，累累如連珠，如循瑯，曰心平；病心脈來，喘喘連屬，其中微曲，曰心?。凰佬拿}來，前曲后居，如操帶鉤，曰心死?！薄端貑枴け哉摗吩啤靶谋哉撸}不通”。

東漢張仲景的《金匱要略》中最早記載胸痹，并對其脈象有明確論述，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”和“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，既胸痹而痛”。

清代很多醫(yī)書對心病脈象有論述。尤在涇在所著《金匱翼》論及“血瘀心痛”時論述到“死血作痛,脈必澀”。在心病脈象上的特征，《類證治裁》言“心脈微急為痛，短而數(shù)或澀，皆心痛……脈微滑為痰飲，沉澀為氣滯……心痛在寸”，較為詳細地論述了心病的不同脈象、不同脈象的病因及病位?！蹲C治匯補》曰“心痛者，脈必急；痛甚者，脈必伏；痰則滑，瘀則澀”，對心痛不同程度的脈象和不同病因的不同脈象都有記載。

1.2 舌診研究 先秦時期《內(nèi)經(jīng)》對舌的解剖、生理、病理、臨床意義有明確的論述，如“舌為心之苗”“心在竅為舌”；《靈樞·經(jīng)脈》中有“手少陰之別……系舌本”的論述，《靈樞·脈度》云“心氣通于舌，心和則舌能知五味也”，舌色反映氣血循行狀態(tài)，可見舌與心聯(lián)系密切，這為后世舌診學(xué)奠定了基礎(chǔ)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴靶牟≌?，舌卷短，顴赤”，直接論述了心病的舌態(tài)。

東漢張仲景在《金匱要略》論述“病人唇痿、舌青……為有瘀血”。唐代孫思邈《千金要方》列有“舌論”專章，提出了舌象變化即“病在臟腑”的著名論斷，如“舌者心之官，故心氣通于舌”的論述，為后世診舌象判心臟寒熱虛實狀態(tài)奠定了理論基礎(chǔ)，這是對《內(nèi)經(jīng)》中“心主舌”理論的進一步發(fā)展。

清代諸多醫(yī)籍對舌診有所論述。林之翰的《四診抉微》中提及到“舌者，心之竅也。臟腑有病，必見于舌”；《察舌辨證新法》言“舌紫無苔，熱在陰分也”；《辨舌指南》謂“辨舌者可辨五臟之虛實，視舌苔可觀察六淫之淺深”，可見舌診對辯證型、知病機意義重大。且在《古今醫(yī)案按》有言“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌”，此為舌診對疾病診斷真實可靠性記載。

1.3 面診研究 面診是通過觀察面部相應(yīng)反射區(qū)診斷相應(yīng)臟腑狀態(tài)，并以此輔助診斷人體全身與局部的病變情況[4]。在《內(nèi)經(jīng)》中已有面部部位與臟腑對應(yīng)關(guān)系的論述，奠定了面部色診的理論基拙，對面部色診的發(fā)展影響深遠，意義重大。如《素問·刺熱》有面部臟腑分區(qū)“額候心，鼻候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦候腎”，此分區(qū)多用于診斷外感熱病，如“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤” ；也用于診斷內(nèi)傷雜病，如“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”，如“赤色出兩顴，大如拇指者，病雖小愈，必卒死。黑色出于庭，大如拇指，必不病卒死”?？梢娒娌刻囟ú课活伾兓梢暂o助明確心腎疾病病因并判斷預(yù)后[5]。

經(jīng)絡(luò)學(xué)方面，《靈樞·經(jīng)脈》中論述“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”。脾經(jīng)與心相連，且“脾開竅于口，其華在唇”，所以心臟的病變也會在面部口唇表現(xiàn)出來。

1.4 手診研究 中醫(yī)手診是基于中醫(yī)學(xué)的基本理論，通過對手掌、手背和指甲的氣色、紋路、形態(tài)等的觀察、切按、詢問，以了解人體健康狀況，為辨證論治提供依據(jù)的一種傳統(tǒng)診斷方法。

在理論基礎(chǔ)上，《靈樞·邪客》中從經(jīng)絡(luò)學(xué)上將心與手聯(lián)系起來，如首載魚際為諸陰絡(luò)交匯之處，“手太陰之脈……與陰諸絡(luò)會于魚際。”《太素》解釋“與諸陰絡(luò)”為“與手少陰心主諸絡(luò)”，《針灸甲乙經(jīng)》注為 “數(shù)脈并注此”，指手太陰、手少陰、手厥陰心主三脈皆注于手部魚際。在臨床應(yīng)用上，《靈樞·心痹》論述“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，心病可在手足色澤上有改變。在治療上，《靈樞·厥病》提出“厥心痛……取之魚際、太淵”，從手部穴位治療心病。

至清代理論基礎(chǔ)進一步完善，陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中提出“心乃五臟六腑之大主……何以系之以手，蓋以手厥陰之脈，出屬心包，手三陽之脈，散絡(luò)心包，是手與心主合，故心包絡(luò)稱‘手心主’”也認為手與心臟聯(lián)系緊密，故診手亦可判斷心臟疾病。

2 冠心病中醫(yī)診法的現(xiàn)代研究

近現(xiàn)代，冠心病結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究方法，脈診、舌診、面診與手診的研究更為深入，涉及基礎(chǔ)研究和臨床研究等，內(nèi)容和形式多樣，并各有側(cè)重。

2.1 脈診研究 現(xiàn)代科學(xué)研究中脈象是由心臟射血活動引起的血液和血管壁的振蕩,與心肌的健損,收縮力的強弱,傳導(dǎo)功能狀態(tài)等因素有關(guān);與心臟搏動的速率、節(jié)律、每搏輸出量、有效循環(huán)血容量等有關(guān)[6]，故而冠心病在脈象上的反應(yīng)比較明顯。

冠心病患者若出現(xiàn)急性心肌梗死或者心衰，脈象會突然持續(xù)出現(xiàn)澀而無力；冠心病乳頭肌功能不全所致每搏輸出量減少者,常出現(xiàn)細脈；冠心病的危重征象可見頻繁持續(xù)出現(xiàn)脈促疾而細小無力[7]。李福鳳等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度、超聲心動圖與其脈圖參數(shù)有相關(guān)性，表明冠狀動脈及心臟形態(tài)的病理改變可能是冠心病患者脈圖特征變化的病理基礎(chǔ)之一，且綜合發(fā)現(xiàn)冠心病患者以單純弦脈和弦脈類 (相兼弦脈) 最為多見。舒琴芳[10]總結(jié)了冠心病患者脈象多是兼見，并會隨著病期不同而有所變化，初期以弦脈多見，后期細弱為主。蘇濤等[11]認為冠心病微脈的主要改變是明顯心泵功能障礙和心電機械收縮時相異常。瞿岳云[12]等研究觀察到冠心病弦脈與氣滯、澀脈與氣虛、陽虛和血瘀、滑脈與痰濁、沉脈與陽虛、虛脈與氣虛、遲脈與氣虛、數(shù)脈與陰虛、沉脈與陽虛均呈正相關(guān)，這對指導(dǎo)臨床治療有一定價值。張威多等[13]使用脈象圖診斷儀檢測冠心病特征性脈象圖時有拱脈圖(橈動脈硬化波)、不典型拱脈圖(橈動脈輕硬化波)、拱澀脈圖(冠心病凹陷波)、冠心病轉(zhuǎn)折波。廉飛宇等[14]認為脈搏波蘊藏著大量的循環(huán)動力學(xué)信息,劉成艷等[15]進一步認為脈象血流動力學(xué)檢測可作為冠心病的診斷指標及判斷其療效與預(yù)后的參考依據(jù)。

脈診作為中醫(yī)四診之一，臨床重要性不言而喻，故關(guān)于冠心病的脈象研究頗多，冠心病不同脈象對應(yīng)不同證型，脈圖參數(shù)、脈象血流動力學(xué)也是從不同角度詮釋冠心病，對于指導(dǎo)臨床診治有積極意義。

2.2 舌診研究 基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，舌與心有特殊的內(nèi)在聯(lián)系，心的氣血通過心經(jīng)上榮于舌，來維持舌的正常生理功能。因此，舌的形態(tài)、色澤和功能變化均能反映心的氣血陰陽狀態(tài)，故而舌象變化可反映冠心病的相應(yīng)狀態(tài)。

吳喜慶等[16]研究發(fā)現(xiàn)，舌像點刺面積和心絞痛程度呈正相關(guān)，舌苔面積與心絞痛持續(xù)時間呈負相關(guān)，在冠心病主要證候方面，中醫(yī)舌脈量化指標變化可以反映出其治療前后的病情輕重變化。西原辰一等[17]應(yīng)用可視光組織氧探測舌和面部皮膚的血氧飽和度，可一定程度評價冠心病血瘀證患者的病情輕重及活血化瘀治療療效。王建華等[18-19]認為，冠心病中痰瘀互阻最為常見，舌型中齒痕舌、胖大舌較為常見，且舌質(zhì)的紫黯深淺反映心臟淤血的嚴重程度。李雪平等[20]觀察306例冠心病患者，觀察到青紫舌以心血瘀阻證、氣虛血瘀證為主; 青紫舌、紅舌以氣滯血瘀為主; 淡紅舌為痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證患者常見，且不同證型皆可有白苔。李銀昌[21]歸納冠心病舌苔多為薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔，或舌光無苔。李敬華等[22]發(fā)現(xiàn)在冠心病中醫(yī)各型中均有不同類型的色質(zhì)變化，陳巖等[23]觀察到136例冠心病患者診治前后舌苔有明顯變化,發(fā)現(xiàn)潤苔增多，燥苔和膩苔減少，厚苔患者舌體相應(yīng)變薄，舌象的變化反映了疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。謝曉柳等[24]研究觀察到單純冠心病病人主要舌象變化為舌底脈絡(luò)短、細、青紫、輕度迂曲。

這些研究對舌苔、舌體和舌底絡(luò)脈的形態(tài)、色澤等進行深入研究，可以應(yīng)用于冠心病證型、療效和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷，若能綜合這些信息將其應(yīng)用于臨床，則舌診對于冠心病的診治將具有重大意義。

2.3 面診研究 在《內(nèi)經(jīng)》的面部臟腑定位中，認為“額候心”，《小兒藥證直訣》認為“額上為心”。傳統(tǒng)中醫(yī)理論如“心主血，其華在面”等，認為心臟病變可在顏面有相應(yīng)的表現(xiàn)，面部的特定區(qū)域的特定征象可在一定程度有助于冠心病的診斷?；趥鹘y(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代科研方法，運用現(xiàn)代檢測儀器，詮釋其中科學(xué)機理。

羅陸一基于多年臨床經(jīng)驗，認為兩眼角之間的鼻梁處是心臟反射區(qū)域，若有明顯橫紋出現(xiàn)，則提示心臟出現(xiàn)功能性或器質(zhì)性的病變，并結(jié)合臨床相應(yīng)的癥狀，則能推斷心臟病變程度[25]。任琦等[26]運用YM-Ⅲ系列面象儀觀察141例冠心病患者，痰瘀互結(jié)證型和非痰瘀互結(jié)型唇部、鼻部、人中的指標差異，可作為其證型的鑒別診斷。胡志希等[27-28]使用GD-3型光電血流容積儀觀察發(fā)現(xiàn)，面部光電血流容積指標能反映心血管的功能和血液的狀態(tài),并進一步研究發(fā)現(xiàn)面部光電血流容積指標在一定程度上反映了冠心病心血瘀阻證病人的病理特點，可作為臨床診治的指標。曹燕亞等[29]運用中醫(yī)面色檢測儀檢測冠心病者的面色特征信息，認為面色指數(shù)可作為該病臨床辨證的一種客觀依據(jù)。陳聰?shù)萚30]研究采用上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的 ZBOX-I型舌面脈象數(shù)字化采集分析儀，觀察冠心病痰瘀互結(jié)證和血瘀證的面診圖像參數(shù)的不同，顏色飽和度高低，面色深淺，可以作為冠心病痰瘀互結(jié)證和血瘀證臨床辨證的客觀依據(jù)之一。王祉等[31]用舌診儀、面診儀和脈診儀采集冠心病患者中醫(yī)治療前后的舌面脈圖像，其參數(shù)可作為臨床療效評價的新指標，這有利于建立具有中醫(yī)特色的療效評價體系。董夢青等[32]采取冠心病患者面色特征信息，認為不同臟腑疾病面色及其參數(shù)的變化有一定規(guī)律，中醫(yī)面診數(shù)字化檢測儀為冠心病的中醫(yī)辨證提供了客觀依據(jù)，輔助中醫(yī)臨床診斷是可行的。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院鄭哲和清華大學(xué)季向陽帶領(lǐng)研究團隊，進行了一項多中心、大樣本的臨床研究,讓計算機深度學(xué)習(xí)算法來分析臉部照片，其可對冠心病風(fēng)險進行評估，此為對深度學(xué)習(xí)算法分析面部圖片預(yù)測冠心病的可行性的一次突破性論證探索[33]。

諸多面診研究，從不同角度對冠心病進行基礎(chǔ)詮釋，但距離真正臨床應(yīng)用仍然較遠，仍需要不斷探索前進，將基礎(chǔ)研究與臨床診斷結(jié)合起來，將傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代智能技術(shù)結(jié)合起來，更好地服務(wù)于人類健康。

2.4 手診研究 在手診學(xué)方面，劉劍鋒[34-35]首提氣色形態(tài)手診學(xué)，將大魚際劃分為左右心房、心室的位置，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，大魚際的棕色、暗紅色斑點代表不同階段心肌缺血的狀態(tài)；王達洋等[36]將冠心病大魚際絡(luò)脈與冠脈微循環(huán)學(xué)說結(jié)合，提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”學(xué)說，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變程度越重，魚際絡(luò)脈所占魚際比例越大、長度越長，直徑越粗、越迂曲。袁路云[37]認為內(nèi)關(guān)穴周圍的青筋出現(xiàn)明顯的凸起、扭曲、紫黑，或者拇指指根有米字紋都是冠心病的征象。羅陸一通過觀察手指末端及指甲相應(yīng)的形態(tài)與色澤的變化來輔助診斷冠心病[38]。劉井紅[39]觀察到冠心病患者手掌多為紅色或紫紅色,并有整個大魚際青筋凸起，顏色發(fā)青,甚則紫暗。孫京[40]認為冠心病患者多指甲面上有紅斑、紅點，甲下色紫暗或紅白相間，半月不規(guī)則，甲皺不整齊。殷克敬研究的九宮八卦手診法認為坎位對應(yīng)離位，有大島紋，提示冠心病[41]。

諸多研究者結(jié)合自己的多年臨床心得，在冠心病的手診學(xué)上進行了不同程度的探索，從手掌、手背、指甲等特定區(qū)域的特定形態(tài)、色澤等征象來輔助冠心病的診斷，有助于臨床診斷與治療。

3 小結(jié)與展望

脈診、舌診、面診與手診從古至今都是醫(yī)學(xué)診斷中不可或缺的部分，四者可從不同角度輔助疾病的診斷、治療及預(yù)后的判斷，從先秦時期到現(xiàn)代社會，四診不斷深入發(fā)展，漸趨成熟，可運用于諸多疾病，筆者只是簡述了冠心病古今有代表性的診法研究，其探索各有深入，運用各有優(yōu)勢。

從整體看，四診都可以輔助冠心病的診斷，舌診、面診、手診屬于望診，通過視覺觀察舌頭、面部和手部特定部位的特定形態(tài)、色澤等，應(yīng)用于冠心病的臨床診斷相對容易；脈診屬于切診，醫(yī)者通過感觸脈搏的速度、節(jié)律、節(jié)率、形態(tài)等來判斷脈象，對醫(yī)生的經(jīng)驗要求比較高，相較于前三診，其應(yīng)用于冠心病的診斷相對困難，但較之西醫(yī)，可言其診斷安全便捷。四診中舌診、面診、脈診更多是輔助冠心病證型診斷，如冠心病患者舌青紫、舌下絡(luò)脈青紫迂曲、唇暗及脈澀，可診斷為心血瘀阻證型；而手診則可更直接、便捷地診斷冠心病，尤其是劉劍鋒教授的氣色形態(tài)手診法可不行檢查而直接診斷西醫(yī)疾病，如患者大拇指根部中心區(qū)域出現(xiàn)明顯質(zhì)地較硬的血管凸起且扭曲，或左右心區(qū)出現(xiàn)紅色或棕色的斑點，即可診斷為冠心病，這彌補了中醫(yī)診法不能直接診斷西醫(yī)疾病的空白，是中醫(yī)傳統(tǒng)診法與現(xiàn)代西醫(yī)疾病相結(jié)合于臨床應(yīng)用的一大創(chuàng)新突破。

四診各有其優(yōu)勢，但各診法也有一定的片面性，如缺乏整體診斷評判標準和大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)論證，且冠心病的臨床診治又極為復(fù)雜，但在冠心病的診治中，若是綜合四診信息來整體判斷，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)診斷與現(xiàn)代西醫(yī)診斷，各取其長，則可以很好地服務(wù)于臨床。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，結(jié)合相應(yīng)的研究成果，可以研發(fā)相應(yīng)的檢測儀器，如舌診儀、面診儀、手診儀與脈診儀，把紛繁復(fù)雜的信息整合起來，將四診信息進行量化、標準化，這會使傳統(tǒng)中醫(yī)診法更符合現(xiàn)代冠心病診治需要。并且成熟的儀器設(shè)備可以在基層臨床和社區(qū)推廣，輔助醫(yī)生臨床診斷或者群眾居家自檢，做到冠心病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減輕社會和個人負擔(dān)，為健康保駕護航。