張晉華,丁硯兵

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430061）

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》,全方功效為疏肝解郁、養(yǎng)血理脾[1]。方中柴胡為君藥,疏肝解郁;當(dāng)歸養(yǎng)血和血,有“血中氣藥”之稱(chēng),白芍柔肝養(yǎng)血斂陰,二者與柴胡同用,寓以血和則肝和、血柔則肝柔之意,為臣藥;再佐以茯苓、甘草、麩炒白術(shù)增強(qiáng)健脾之功;薄荷、燒生姜為佐藥,清肝熱,降逆和中;柴胡又兼使藥之功。諸藥并用,繁而不雜。

凃晉文教授,博士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)腦病臨床、教學(xué)及科研工作數(shù)10年。凃晉文教授認(rèn)為,逍遙散一方用藥精當(dāng),君臣佐使皆俱,既可順肝之條達(dá),又可解肝之抑郁,養(yǎng)血健脾,脾氣運(yùn)化,更助氣機(jī)暢達(dá)。凃晉文教授言此方重點(diǎn)在“肝郁”“脾虛”“血弱”,以疏肝解郁為主要治法,根據(jù)肝郁的致病特點(diǎn),如情緒不佳、胸悶、兩脅脹痛、咽部異物感、失眠、食欲下降等,臨證抓住“郁”這一關(guān)鍵,結(jié)合舌脈,辨證準(zhǔn)確,則能獲得較好的療效。凃晉文教授強(qiáng)調(diào),木旺則土虛,肝氣郁滯會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱,脾胃運(yùn)化無(wú)力則血液生成受阻,肝血虧虛,常配伍當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血柔肝類(lèi)藥物。肝腎同源,精血互生互化,肝血虧虛的同時(shí)易腎精不足,故常用山藥、山茱萸、巴戟天、熟地黃等滋補(bǔ)腎陰藥物;若肝經(jīng)郁熱太過(guò),凃晉文教授常加牡丹皮、炒梔子化裁為丹梔逍遙散,增清疏肝熱之用。凃晉文教授著眼于透過(guò)疾病表象找出疾病病機(jī)的本質(zhì),一病不拘泥于一方,異病同治,靈活運(yùn)用,療效甚佳?，F(xiàn)代研究表明,逍遙散對(duì)脂多糖誘導(dǎo)的海馬神經(jīng)元細(xì)胞損傷有保護(hù)作用,從而發(fā)揮抗抑郁作用[2],且逍遙散對(duì)甲狀腺疾病、更年期高血壓、功能性消化不良、失眠、抑郁癥等均有較好的療效[3-7]。筆者跟隨凃晉文教授抄方學(xué)習(xí),獲益匪淺,現(xiàn)將凃晉文教授運(yùn)用逍遙散治療特發(fā)性震顫、失眠、原發(fā)性頭痛驗(yàn)案3則介紹如下。

1 病案舉隅

1.1 特發(fā)性震顫 患者,女,52歲,2019年10月21日初診。主訴:左上肢抖動(dòng)1年,右上肢抖動(dòng)1周?；颊?年前不明原因出現(xiàn)左上肢抖動(dòng),發(fā)作時(shí)間不定,長(zhǎng)則數(shù)分鐘,短則10 s,抖動(dòng)幅度不大,以動(dòng)作性震顫為主,精細(xì)動(dòng)作及靜止時(shí)無(wú)影響,平素情緒不佳,一直未服用相關(guān)藥物治療。刻下癥:近1周右上肢抖動(dòng),抖動(dòng)持續(xù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),休息后不能緩解,納可,大小便正常,夜寐欠佳,易早醒,舌紅,苔薄白,脈弦。既往有乙型肝炎病史,已停藥,否認(rèn)其他病史。西醫(yī)診斷:特發(fā)性震顫。中醫(yī)診斷:肝郁脾虛型顫證,兼有腎陰虧虛。治以疏肝健脾、養(yǎng)血安神。選用逍遙散合六味地黃丸加減,處方:柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,白術(shù)10 g,熟地黃10 g,山萸肉15 g,山藥20 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,龍骨30 g（先煎）,牡蠣30 g（先煎）,枸杞子15 g,杜仲15 g,菟絲子15 g。7劑,每日1劑,水煎,每日2次頓服。

10月28日二診:患者抖動(dòng)發(fā)作減少,飲食自覺(jué)舒暢,但仍睡眠欠佳,多夢(mèng)易驚。舌淡紅,苔薄白,脈弦。擬前方加郁金10 g,首烏藤20 g,以疏肝除郁、養(yǎng)心安神,連續(xù)服10劑。

11月7日三診:患者肢體抖動(dòng)明顯減少,睡眠較前改善,又訴心情較前舒暢。守原方繼服14劑以善后。

按語(yǔ):特發(fā)性震顫是一種臨床多見(jiàn)疾病,以雙上肢、頭部及其他部位動(dòng)作性和姿勢(shì)性震顫為主,常在勞累、緊張、饑餓、專(zhuān)注時(shí)發(fā)作,相當(dāng)于中醫(yī)的“顫證”“瘛疭”“顫振”[8]。顫證的發(fā)病在《素問(wèn)·五常政大論》有“其病動(dòng)搖”“掉振鼓栗”等描述,該病以?xún)?nèi)傷為主,年老體衰者多見(jiàn)[9]。凃晉文教授認(rèn)為,勞欲太過(guò)、醇酒厚味、藥物所傷、情志郁怒為顫證的重要病因,各因素導(dǎo)致臟腑損傷,傷及肝血腎陰,肝血不能濡養(yǎng)筋脈,發(fā)為顫證。又或由肝疏泄失職,肝郁脾虛,痰濕橫生,氣機(jī)運(yùn)行不暢引發(fā);又或因稟賦有虧、髓海不足、腎氣虧虛等,致氣不行血,氣血不榮,筋脈失于濡養(yǎng),故發(fā)為震顫。凃晉文教授認(rèn)為,特發(fā)性震顫可從血虛肝郁論治,乙癸同源,腎精、肝血休戚相關(guān),腎精虧虛則肝血虛少,致肝濡養(yǎng)功能減退,肝陰不足,肝氣失養(yǎng),疏泄功能不及則肝氣瘀滯,脾虛運(yùn)化失司,血液生成功能不足,肝血不足則難以濡養(yǎng)筋脈,發(fā)為震顫。凃晉文教授強(qiáng)調(diào),精神緊張時(shí)震顫加重為血虛肝郁型震顫的顯著臨床特點(diǎn),同時(shí)多伴有頭暈眼花、急躁易怒、面色發(fā)白等。該病為本虛標(biāo)實(shí)之證,應(yīng)以扶正補(bǔ)虛、兼顧標(biāo)本為基本治則。逍遙散既能疏泄肝氣,又能健脾,使?fàn)I血有生化之源,為治療血虛肝郁型震顫首選方。

該案患者肢體抖動(dòng),先后發(fā)于兩側(cè)上肢,為動(dòng)作性震顫,并無(wú)精細(xì)動(dòng)作受阻、動(dòng)作遲緩、肌張力增高等臨床表現(xiàn),需與帕金森病相鑒別[10]?；颊咂剿厍榫w不佳,肝氣郁滯加重,又逢天癸竭,腎水虧虛,無(wú)法濡養(yǎng)肌肉筋脈,發(fā)為顫證。肝氣郁則礙胃,發(fā)為嘈雜、納呆等癥。凃晉文教授運(yùn)用逍遙散合六味地黃丸加減,以疏肝解郁、滋陰補(bǔ)腎,加龍骨、牡蠣益陰斂陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神;杜仲、枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎,使陰得陽(yáng)升而泉源不竭,更益滋補(bǔ)乙癸之效;加熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、山萸肉、菟絲子調(diào)理乙癸,辨證求本,方得療效。若睡眠不佳者,加入郁金10 g,首烏藤20 g;若平素急躁、舌紅、苔黃、脈弦者,可加入炒梔子10 g,黃芩片10 g;若兩脅疼痛、食欲不振、頭顳側(cè)脹痛者,可加入香附10 g,延胡索10 g,木香10 g。該患者睡眠較差,易早醒,是由機(jī)體肝氣郁滯、腎陰虧虛而致機(jī)體陽(yáng)盛陰衰,陰陽(yáng)失交。凃晉文教授認(rèn)為,脾健血運(yùn)正常,陰陽(yáng)交替正常,肌肉筋脈濡養(yǎng),則運(yùn)動(dòng)功能正常發(fā)揮,睡眠改善后,兼夾癥狀也會(huì)改善。

1.2 失眠 患者,女,55歲,2019年11月11日初診。主訴:睡眠障礙8個(gè)月余。患者自3月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠障礙,以入睡困難為主要表現(xiàn),1～2 h方可入睡,睡眠時(shí)間持續(xù)4～5 h,日間精神疲乏,?？诟?伴勞累后頭痛、健忘。近1周口服“安神補(bǔ)腦液”,感覺(jué)睡眠較前好轉(zhuǎn)?？滔掳Y:入睡困難,安靜環(huán)境下需1～2 h入睡,易早醒,睡眠持續(xù)約5 h后再難入睡,影響日間正?；顒?dòng),伴口干,健忘,勞累后頭痛,納可,二便調(diào)（已停經(jīng)4年）,舌紅,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。否認(rèn)特殊病史。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:郁證型不寐,兼陰虛火旺。治以疏肝解郁、健脾和營(yíng)、兼清郁熱。選用加味逍遙散合越鞠丸加減,處方:炒梔子10 g,牡丹皮10 g,柴胡10 g,麩炒白術(shù)10 g,生地黃10 g,白芍10 g,茯神15 g,醋香附10 g,遠(yuǎn)志10 g,酸棗仁20 g,柏子仁10 g,合歡皮15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,神曲10 g,甘草片10 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚頓服。

11月25日二診:患者睡眠較前改善,可于1 h內(nèi)入睡,次日精神狀態(tài)較前改善,心情舒暢,中午能正常午睡,睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng),納可,二便調(diào)。舌紅,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)。上方去茯神,加茯苓10 g,首烏藤30 g,繼服10劑。

12月4日三診:患者睡眠明顯改善,去醋香附、神曲,繼服1周善后。

按語(yǔ):失眠是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,以難以入睡、早醒、影響次日日間功能為主要臨床癥狀,屬于中醫(yī)“不寐”“不得臥”范疇。該病病位主要在心,與肝、脾、腎有關(guān),病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。凃晉文教授認(rèn)為,肝疏泄功能與夜寐有較大聯(lián)系,該病多以肝失條達(dá)、疏泄失司為因,氣機(jī)阻滯則易生痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物,同時(shí)陽(yáng)氣被遏,陽(yáng)氣不能升發(fā),痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物日久化火,易出現(xiàn)口渴、舌紅、脈細(xì)等表現(xiàn)。該患者以肝郁為因,郁而化火,擾亂心神,陽(yáng)不入陰致難入安眠,表現(xiàn)為入睡困難、早醒。再者,患者腎陰不足,陰精無(wú)法上承,心火偏亢,失于下降,故舌紅、苔薄白、脈細(xì)、舌邊有齒痕,說(shuō)明患者兼夾脾氣虛弱。因此,凃晉文教授采用加味逍遙散合越鞠丸加減治療,以疏肝解郁、健脾和營(yíng),加生地黃清熱涼血,酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神,加遠(yuǎn)志、合歡皮解郁益志。諸藥合用,共奏除煩安眠之功。

凃晉文教授強(qiáng)調(diào)伴胸脅脹滿(mǎn)、常嘆息者,可加木香10 g,延胡索10 g,以疏肝解郁;伴口中黏膩不爽、困倦嗜睡者,可加清半夏10 g,陳皮10 g,以燥濕化痰;伴頭部空痛、腰膝酸軟、耳鳴眩暈者,可加女貞子10 g,枸杞子10 g,以滋養(yǎng)腎陰;伴有心悸膽怯、語(yǔ)聲低微、舌淡、脈弦細(xì)者,可加龍骨、牡蠣各30 g,重者可酌情加入重鎮(zhèn)類(lèi)藥,如珍珠母30 g。

1.3 原發(fā)性頭痛 患者,女,65歲,2019年11月25日初診。主訴:頭痛1年余?；颊?年前無(wú)明顯原因頭痛發(fā)作,為左側(cè)顳部及后枕部悶痛,平素易煩躁,家屬訴常在家中因瑣事?tīng)?zhēng)吵,頭痛每月發(fā)作1～3次,痛時(shí)劇烈,活動(dòng)后疼痛加重,休息后可緩解,伴偶有胸悶不適,2個(gè)月前查顱腦CT、MRI、MRA未見(jiàn)明顯異常,一直未予以藥物治療?？滔掳Y:頭痛時(shí)有發(fā)作,以左側(cè)顳部脹痛為主,無(wú)閃電感、刀割樣疼痛等,可有血管跳動(dòng)感,休息后可緩解,納、便正常,睡眠欠佳,時(shí)有難以入睡,舌紅,邊有少許齒痕,苔白,脈細(xì)。否認(rèn)既往特殊疾病病史。西醫(yī)診斷:原發(fā)性頭痛。中醫(yī)診斷:肝郁氣滯型頭痛,兼陰虛火旺。治以疏肝解郁、健脾和營(yíng)、清熱止痛。采用加味逍遙散合越鞠丸加減,處方:炒梔子10 g,牡丹皮10 g,柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,麩炒白術(shù)10 g,茯神15 g,醋香附10 g,茯苓10 g,遠(yuǎn)志10 g,炒酸棗仁20 g,柏子仁10 g,合歡皮15 g,川芎15 g,白芷15 g,神曲10 g,丹參15 g,首烏藤15 g,甘草片6 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。

12月9日二診:患者頭痛較前改善,近2周頭痛發(fā)作1次,持續(xù)時(shí)間較前縮短,疼痛程度減輕,舌紅,邊有少許齒痕,苔白,脈細(xì)。前方加桔梗10 g,蘆根15 g,繼服10劑。

12月19日三診:患者頭痛明顯減輕,睡眠較前安穩(wěn),予酸棗仁湯加減治療,處方:酸棗仁15 g,知母10 g,茯苓10 g,川芎10 g,甘草片6 g,遠(yuǎn)志10 g,首烏藤15 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。再次就診時(shí)訴頭痛未再發(fā)作。

按語(yǔ):原發(fā)性頭痛屬于中醫(yī)“頭痛”“頭風(fēng)”范疇。腦為髓海,腦竅受臟腑經(jīng)脈氣血滋養(yǎng),相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)受邪致氣血失調(diào),皆可致腦絡(luò)拘急,發(fā)為頭痛。頭痛分為外感、內(nèi)傷兩類(lèi),外感頭痛由外邪侵襲腦竅,經(jīng)絡(luò)壅滯引發(fā);內(nèi)傷頭痛多為肝、脾、腎氣血失調(diào),或內(nèi)邪上擾引發(fā)[11]。

凃晉文教授認(rèn)為,該案患者頭痛病機(jī)有二:一是肝氣壅滯,郁遏陽(yáng)氣,脈絡(luò)拘急,發(fā)為頭痛;二是經(jīng)氣滯于肝經(jīng),調(diào)達(dá)不暢,引發(fā)肝經(jīng)循行受阻,發(fā)為頭痛。凃晉文教授運(yùn)用加味逍遙散合越鞠丸以疏肝解郁、健脾和營(yíng)、清郁熱,加入遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、合歡皮解郁安神,白芷、丹參涼血除煩?；颊邥r(shí)有頭痛,難以入睡,故以首烏藤、茯神安心養(yǎng)神。凃晉文教授在行氣解郁、清郁熱的同時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)上行,柴胡、川芎等引經(jīng)藥使藥效上達(dá)頭部。若頭目脹痛、頭重腳輕、舌紅少津,可加天麻10 g,鉤藤10 g,以平定肝陽(yáng);若腰膝酸軟、口干、脈細(xì),可加枸杞子10 g,桑寄生10 g,以滋補(bǔ)肝腎;若有遺精帶下,可加芡實(shí)10 g,金櫻子肉10 g;如有刺痛感且疼痛固定不移,舌體有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈澀,可加延胡索10 g,紅花10 g,或土鱉蟲(chóng)10 g,蜈蚣1條,以活血行氣化瘀。

2 小結(jié)

凃晉文教授運(yùn)用逍遙散加減治療內(nèi)科疾病時(shí),多用于肝郁氣滯證患者,并根據(jù)陽(yáng)氣被遏、肝經(jīng)郁熱的有無(wú),選擇是否加入牡丹皮、炒梔子等,同時(shí)要注意辨別疾病的本虛標(biāo)實(shí),在疏中不忘補(bǔ)其不足,方獲良效。凃晉文教授提出,辨證是治療的基礎(chǔ),雖然上述醫(yī)案病機(jī)各異,但在疾病發(fā)展中均呈現(xiàn)肝郁脾虛的證候,選擇逍遙散加減治療,療效顯著,符合中醫(yī)“異病同治”的法則。