李 清,陳夢瑤,張文紅

（1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原 030000）

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve,DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細胞數(shù)量減少或質(zhì)量下降,伴有抗苗勒管激素水平降低、竇卵泡數(shù)量減少、卵泡刺激素水平升高等表現(xiàn)[1]。DOR的主要臨床表現(xiàn)為卵巢內(nèi)分泌功能紊亂和生殖功能減退,甚至出現(xiàn)生殖能力的喪失,主要癥狀為月經(jīng)量減少、月經(jīng)后期或月經(jīng)先后不定期,甚至閉經(jīng)、不孕,或伴有潮熱、失眠、盜汗等圍絕經(jīng)期綜合征癥狀[2]。近年來,隨著社會壓力的增加、環(huán)境污染加劇、個人不良生活習慣及現(xiàn)代女性生育觀念的轉(zhuǎn)變等影響,使該病的發(fā)病率呈上升趨勢。DOR患者若沒有獲得及時有效的治療,可在1～6年內(nèi)發(fā)展為卵巢早衰[3]。而在輔助生殖技術(shù)中,優(yōu)勢卵泡數(shù)量減少會導致周期取消,妊娠后易流產(chǎn)[4]。西醫(yī)采用的激素補充治療會在一定程度上增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、中風的發(fā)生風險[5]。中醫(yī)治療從整體出發(fā),在緩解短期癥狀的同時還能改善遠期并發(fā)癥。

張文紅教授,世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會生殖專業(yè)委員會理事,中華中醫(yī)藥學會生殖專業(yè)委員會委員,國家中醫(yī)藥管理局第3批優(yōu)秀中醫(yī)人才,山西省優(yōu)秀專家,山西省中醫(yī)藥管理局重點?？茙ь^人。張文紅教授從事中醫(yī)婦科臨床、教學、科研30余年,對卵巢儲備功能減退的中醫(yī)治療具有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診,受益良多,現(xiàn)將張文紅教授經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)張,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”天癸-沖任-胞宮是女性生殖生理的核心。腎藏精,主生殖,腎精之盛竭與胎產(chǎn)密切相關(guān),腎精虧虛則天癸乏源,沖任虛衰,血海不充,胞宮失濡,造成月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、不孕等癥,所以張文紅教授認為腎精虧虛是DOR的基本病機。劉柳青等[6]通過研究123篇DOR相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)腎虛及與腎虛相關(guān)的兼夾證文獻占比最高,也反映了腎虛在該病病機中的重要位置。

“血之源頭在于腎”,腎精虧虛,則血之生化無根,血液無以充盈而成瘀;氣為血之帥,腎氣虧虛,推動無力,血液運行緩慢而成瘀?！堆C論》曰:“女子胞中之血,每月一換,除舊生新,舊血即是瘀血,此血不去,便阻化機,凡為醫(yī)者,皆知破血通經(jīng)矣?！惫蕪埼募t教授認為瘀血阻滯、胞脈不通是DOR的重要病機。劉蕓等[7]認為“虛”與“瘀”互為因果,瘀血內(nèi)阻為DOR的致病關(guān)鍵。

肝腎同居下焦,肝藏血,腎貯精,肝血依賴腎精的資助而充實,腎中精氣需肝血化生之精補養(yǎng),精血互滋,胞宮得養(yǎng)。而現(xiàn)代女性長期處于緊張高壓狀態(tài),不良的情緒刺激易造成肝氣郁滯,子病及母,影響腎藏泄之功;肝郁日久,化熱傷陰,灼傷肝血,肝血不能滋生腎精亦會導致腎精虧虛,而腎水虧虛,無法上濟心火,使心火獨亢于上,心腎失交,胞宮失于溫養(yǎng),藏泄失司。故張文紅教授認為肝郁氣滯則腎氣失宣,經(jīng)血不生,沖任失養(yǎng),血枯經(jīng)閉;心腎不交,則心神失養(yǎng),腎精不充,胞脈失養(yǎng),血?？仗?。

2 治療經(jīng)驗

2.1 治法治則 根據(jù)上述病因病機,張文紅教授認為DOR以腎虛為主,兼見肝郁、血瘀、心腎不交?！陡登嘀髋啤吩?“經(jīng)本于腎、經(jīng)水出諸腎、經(jīng)水早斷,似乎腎水衰調(diào)、腎氣本虛,又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶。”所以在選方用藥時注重滋補腎精,兼顧活血化瘀、疏肝解郁、清心除煩。

2.2 辨證論治 張文紅教授在臨床中強調(diào)盡早發(fā)現(xiàn)、提前干預的重要性。對于DOR患者及時治療可以有效阻止病情發(fā)展,而準確辨證是治療的關(guān)鍵。

（1）腎虛血瘀證 患者月經(jīng)量少伴有經(jīng)色暗。有血塊、經(jīng)行腹痛,舌淡或紫暗有瘀斑,脈沉細或沉澀,可辨為腎虛血瘀證。張文紅教授在臨床中總結(jié)使用經(jīng)驗方——滋腎益精活血湯。該方選用菟絲子、淫羊藿、杜仲、枸杞子、熟地黃、酒萸肉等常用補腎藥物,配合當歸、川芎、雞血藤、丹參等活血藥,并佐以行氣之柴胡、醋香附。有研究表明,補腎活血類藥物可以有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平,降低卵泡雌激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平,改善微循環(huán),提高機體免疫調(diào)節(jié)能力,改善卵巢間質(zhì)血流灌注[7]。方中菟絲子平補肝、脾、腎之陰陽,為調(diào)經(jīng)、種子、安胎之要藥。熟地黃為“滋補真陰之圣藥”。現(xiàn)代藥理研究表明,菟絲子提取物含有性激素樣物質(zhì),具有延緩衰老的作用[8]。枸杞子、酒萸肉補血養(yǎng)陰。當歸補血而不留瘀,活血而不傷正。諸藥共奏補腎活血、滋養(yǎng)天癸、化生經(jīng)水、振衰起廢之功。

（2）腎虛肝郁證 患者月經(jīng)量少伴有煩躁易怒、胸悶不舒,舌淡紅,苔薄白,脈弦,可辨為腎虛肝郁證。張文紅教授在臨床中總結(jié)使用經(jīng)驗方——滋腎解郁湯。該方采用與上方相同的補腎藥物枸杞子、杜仲、酒萸肉,再加以滋陰藥女貞子、墨旱蓮、牡丹皮,配伍補益肝腎、強壯腰膝之桑寄生、續(xù)斷?！陡登嘀髋啤吩?“有年未至七七而經(jīng)水先斷者,人以為血枯經(jīng)閉也,誰知是心肝脾之氣郁乎!”滋腎解郁湯在補腎滋陰的同時注重調(diào)補心、肝。選用滋陰養(yǎng)血柔肝之白芍,疏肝理氣之柴胡、醋香附,養(yǎng)血補肝、寧心安神之酸棗仁、柏子仁、遠志、蓮子心?？v觀全方,不寒不熱,滋而不膩,補中有動,行中有補,集滋腎養(yǎng)精、疏肝解郁、養(yǎng)心除煩于一體,增效減弊,功效顯著,使腎虛得補,肝郁得疏。

3 病案舉隅

患者,女,31歲,2020年10月23日初診。主訴:近1年月經(jīng)量少、月經(jīng)后期。自訴自2018年起因情志不暢導致月經(jīng)量少并延后,2～3 d/35～45 d,量少（護墊即可）,色紅,血塊（－）,痛經(jīng)（＋）,腰困（＋）,乳房脹痛（＋）。經(jīng)前情緒波動較大。末次月經(jīng):2020年10月20日。孕1產(chǎn)1,2018年經(jīng)陰道順產(chǎn)分娩一女嬰。平素常覺胸悶不舒,煩躁易怒,眠差,易醒。舌痰,苔薄白,脈弦滑。血清性激素檢查（月經(jīng)第3日）:FSH 16.32 IU/L,LH 7.69 IU/L,雌二醇（E2）85 pg/m L。丈夫精液檢查正常。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性不孕,卵巢儲備功能減退。中醫(yī)診斷:月經(jīng)過少（腎虛肝郁證）。治法:滋腎養(yǎng)精,疏肝解郁,養(yǎng)心除煩。處方:當歸12 g,川芎12 g,酒萸肉15 g,枸杞子15 g,女貞子12 g,墨旱蓮12 g,杜仲12 g,續(xù)斷片12 g,桑寄生15 g,白芍12 g,柴胡12 g,郁金10 g,醋香附10 g,牡丹皮12 g,柏子仁12 g,炒酸棗仁12 g,遠志10 g,蓮子心10 g,炙甘草6 g。顆粒劑,每日1劑,早晚空腹溫服。服用3個月經(jīng)周期,經(jīng)期停藥,不適隨診。

2021年1月15日二診:患者復診,末次月經(jīng)為1月13日,經(jīng)量較前增多,余癥好轉(zhuǎn),患者精神狀態(tài)明顯改善?，F(xiàn)月經(jīng)周期為28 d左右。復查血清性激素（月經(jīng)第3日）:FSH 9.21 IU/L,LH 4.73IU/L,E243.8 pg/m L。在前方基礎上加桃仁15 g,紅花10 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g。顆粒劑,7劑,每日1劑,水沖服。

2021年2月2日三診:患者復診查B超顯示:子宮前位,大小約3.9 cm ×3.5 cm×2.7 cm,內(nèi)膜厚1.2 cm,左側(cè)卵巢內(nèi)可見一大小約1.6 cm×1.1 cm卵泡,右側(cè)卵巢內(nèi)可見一大小約2.4 cm×1.6 cm卵泡。在前方基礎上酌加夏枯草15 g,皂角刺15 g,枳殼9 g。顆粒劑,3劑,每日1劑,水沖服。囑患者監(jiān)測基礎體溫。

2021年2月18日四診:患者月經(jīng)未來潮,基礎體溫為高溫相。自測尿妊娠陽性。B超提示宮內(nèi)妊娠,單活胎,以安胎方藥進行調(diào)養(yǎng)。

按語:張文紅教授在臨床中強調(diào)中醫(yī)辨證思維的重要性?；颊咔橹静粫?肝氣不疏,郁而化熱,熱灼陰血,血行艱澀,阻滯胞宮。肝腎同源,精血互滋,日久腎精虧虛,沖任失養(yǎng),血海滿溢延遲,故見月經(jīng)量少、月經(jīng)后期。心腎不交,水火不濟,心火獨亢于上,則見患者煩躁、失眠。結(jié)合舌脈可辨證為腎虛肝郁、心腎失交。治療上予滋腎解郁湯,以滋腎養(yǎng)精、疏肝解郁、養(yǎng)心除煩。二診時患者處于月經(jīng)期,考慮患者平素月經(jīng)量少,故加桃仁、紅花等活血藥以祛瘀通經(jīng)。三診時患者正處于氤氳之時,加夏枯草、皂角刺等促卵泡排出。后胞宮充養(yǎng),胎孕自成。

4 小結(jié)

DOR的發(fā)病機制尚不明確,中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于該病的記載。從臨床癥狀上看,將其歸為中醫(yī)“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“絕經(jīng)前后諸證”“不孕癥”等范疇。張文紅教授在臨床中提出該病的基本病機在于腎精虧虛,血瘀、肝郁、心腎失交為致病關(guān)鍵。在治療中,辨證使用經(jīng)驗方滋腎益精活血湯與滋腎解郁湯,同時強調(diào)起居有常、調(diào)攝情志的重要性,在診治中重視心理疏導,積極引導患者改變不良生活習慣,減緩卵巢早衰的病程進展,改善患者癥狀,提高生育能力。