趙 靜,周 梅,熊 丹,代有名,吳正石

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550003）

吳正石,男,主任醫(yī)師,教授,第2批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。吳正石教授出身于中醫(yī)世家,自幼跟隨父親學(xué)習(xí),畢業(yè)于上海第二醫(yī)學(xué)院及貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)研究生班,受袁家璣等老師親傳,從事中醫(yī)臨床工作50余年,擅長(zhǎng)治療內(nèi)科、風(fēng)濕科、皮膚科等疑難雜病。該文主要介紹吳正石教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床經(jīng)驗(yàn),并附驗(yàn)案1則。

1 概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種全身多器官和系統(tǒng)均可受累的自身免疫性疾病,以免疫性炎癥為突出表現(xiàn),其病理改變?yōu)檠苎住，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,治療上大多采用激素、免疫抑制劑等治療,一旦停用激素,不良反應(yīng)會(huì)隨之而來(lái),如感染、潰瘍、代謝紊亂、骨質(zhì)疏松等,如潑尼松每增加1 mg/d,器官損害危險(xiǎn)度增加5%[1];若劑量維持在6～12 mg/d,發(fā)生器官損害的危險(xiǎn)度比不用激素增加50%[2]。因此,吳正石教授主張運(yùn)用中藥治療SLE。

根據(jù)SLE發(fā)病時(shí)不同階段的臨床特點(diǎn),可以將該病歸為中醫(yī)“陰陽(yáng)毒”“紅蝴蝶瘡”“水腫”等范疇[3]。吳正石教授認(rèn)為,濕毒熾盛、風(fēng)水相搏是該病的主要病機(jī),因患者長(zhǎng)期使用激素,致使?jié)穸痉赜隗w內(nèi),加之先天稟賦不足,邪毒與正氣相爭(zhēng)日久,正氣虧虛,濕毒纏綿,久之損及肝腎,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄靶爸鶞?其氣必虛。”

2 病案舉隅

患者,女,37歲,2020年8月19日初診。主訴:面部紅斑、肉眼血尿5年,加重伴面部水腫、腰酸、乏力半年?，F(xiàn)病史:患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑、肉眼血尿,無(wú)胸悶氣急,無(wú)頭昏頭痛,查腎功能顯示:尿蛋白（＋＋＋＋）,紅細(xì)胞15個(gè)/μL,給予輸液及口服藥物治療（具體不詳）,患者訴癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。此后多次就診于外院,治療效果均不理想。在我院門(mén)診查抗SS-A60/SSB抗體陽(yáng)性,予甲潑尼龍片16 mg（每日1次）、硫酸羥氯喹片0.4 g口服（每日2次）及他克莫司軟膏外涂,此后一直服用甲潑尼龍片4 mg（每日1次）控制病情?？滔掳Y:面部蝶形紅斑,主要在鼻尖部及雙側(cè)面頰部,面部水腫,腰酸乏力,肉眼血尿,無(wú)泡沫尿,無(wú)脫屑,無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛,無(wú)口干、眼干,無(wú)光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象等;精神、飲食欠佳,睡眠欠佳,二便調(diào);舌淡,苔薄白,脈浮細(xì)弱。查體:體溫37.0℃,心率78次/分,呼吸20次/分,血壓120/75 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）;神清,口唇發(fā)紺,面部水腫,鼻尖部及雙側(cè)面頰部蝶形紅斑,無(wú)脫屑,雙手末梢皮膚輕度發(fā)紺;心肺腹無(wú)異常;肝、腎區(qū)有輕叩擊痛;雙下肢不腫。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡;狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷:水腫?。穸緹胧?、風(fēng)水相搏證）。中醫(yī)治法:利水消腫,清熱利濕透毒。方選吳氏苦參丸加減,處方:茯苓皮30 g,冬瓜皮30 g,豬苓15 g,鹽澤瀉12 g,玉米須30 g,苦杏仁12 g,桔梗12 g,連翹12 g,金銀花30 g,黃芪30 g,麩炒白術(shù)15 g,預(yù)知子15 g,醋延胡索15 g,醋青皮12 g,佛手片12 g,香櫞12 g,膽南星15 g,炒僵蠶15 g,側(cè)柏葉炭20 g,白茅根30 g,忍冬藤30 g。7劑,水煎服,每日1劑。

方解:方中茯苓皮、冬瓜皮、豬苓、玉米須、澤瀉疏通水道,使水有出路以利水消腫,為君藥。連翹、金銀花清熱透毒,辟穢化濁,使毒邪有外散之機(jī);苦杏仁、桔梗一宣一降,調(diào)暢氣機(jī),以求皮病治肺;側(cè)柏葉炭、白茅根涼血止血,有治血尿之功,共為臣藥。延胡索行氣止痛;預(yù)知子、醋青皮、佛手片、香櫞疏肝理氣;黃芪、白術(shù)補(bǔ)益氣血,祛邪不忘扶正;膽南星、炒僵蠶清熱解毒,祛濕散結(jié);忍冬藤通經(jīng)活血,為佐藥。全方共奏利水消腫、清熱利濕透毒之功。

2020年8月26日二診:面部水腫較前消退大半,鼻尖部紅斑較前淡化,右側(cè)面頰部蝶形紅斑增多,無(wú)脫屑,嘴唇已無(wú)發(fā)紺,但紅斑瘙癢難忍,無(wú)疼痛,仍有肉眼血尿,舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì),此為毒邪外透之象,原方去膽南星、延胡索、青皮、佛手片、香櫞等理氣藥物,加地膚子20 g,白鮮皮20 g,絲瓜絡(luò)15 g,炒蒺藜15 g,蟬蛻12 g,蠶沙12 g（包煎）。7劑,水煎服,每日1劑。囑患者復(fù)查尿常規(guī)。

2020年9月2日三診:鼻尖部紅斑基本消失,右側(cè)面頰部蝶形紅斑增多,頸項(xiàng)部新增紅斑,紅斑瘙癢難忍,無(wú)脫屑,無(wú)疼痛,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)正常。在二診方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸15 g,白芍15 g,取“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。患者尿常規(guī)正常,故去白茅根、側(cè)柏葉炭、澤瀉。7劑,水煎服,每日1劑。

2020年9月9日四診:右側(cè)面頰部蝶形紅斑減少,頸項(xiàng)部紅斑較前略少,紅斑仍瘙癢難忍,無(wú)脫屑,無(wú)疼痛,感掌指關(guān)節(jié)疼痛,舌淡紅,苔白,脈細(xì)。在三診方基礎(chǔ)上加用炒桑枝15 g,伸筋草15 g,以通絡(luò)止痛。10劑,水煎服,每日1劑。

2020年9月23日五診:右側(cè)面頰部蝶形紅斑逐漸淡化,頸項(xiàng)部紅斑較前明顯減少,紅斑、瘙癢好轉(zhuǎn),無(wú)脫屑、疼痛,掌指關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn),睡眠差,舌淡紅,舌體略瘦小,苔淡,脈細(xì)?？紤]患者舌體較前略瘦,故予原方加用太子參15 g,以補(bǔ)脾肺之氣;加炒酸棗仁15 g,茯神15 g,遠(yuǎn)志12 g,以改善睡眠;加杜仲15 g,骨碎補(bǔ)15 g,淫羊藿15 g,續(xù)斷片15 g,狗脊12 g,以補(bǔ)益肝腎。服用14劑后,患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪1個(gè)月,繼予原方鞏固療效,患者病情穩(wěn)定,未再服用激素。

3 體會(huì)

該患者為中年女性,素體虛弱,且長(zhǎng)期服用激素,導(dǎo)致體內(nèi)濕毒積聚,加之外感邪毒,內(nèi)舍于肺,肺失宣降,水道不通,使風(fēng)遏水阻,風(fēng)水相搏,泛溢肌膚,故見(jiàn)面部水腫?！端貑?wèn)·水熱穴論》云:“帝曰:腎何以能聚水而生病?岐伯曰:腎者,胃之關(guān)也。關(guān)門(mén)不利,故聚水而從其類(lèi)也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也。”邪毒上擾,故見(jiàn)面部紅斑;疾病日久,正邪交爭(zhēng),正氣虧虛,損及肝腎,故見(jiàn)腰酸、乏力;腎虛不能固攝,而致精微漏下,故見(jiàn)血尿、蛋白尿。吳正石教授認(rèn)為,治療時(shí)首先以利水消腫、清熱利濕透毒為法,如用茯苓皮、豬苓、澤瀉、玉米須、冬瓜皮等利水消腫,配合金銀花、連翹、苦杏仁、桔梗等清熱利濕透毒;其次,定位邪毒所犯部位,如累及神經(jīng)系統(tǒng),出現(xiàn)頭痛,加用炒蔓荊子、蒼耳子、辛夷花、薄荷、羌活;失眠加用炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志;出現(xiàn)四肢麻木,加用蠶沙、絲瓜絡(luò)、僵蠶;若累及血液系統(tǒng),加用黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍;若累及消化系統(tǒng),如肝損害,加用虎杖、五味子、三葉木通、延胡索、青皮、佛手、香櫞;輕度便秘加姜厚樸、火麻仁,中度便秘加郁李仁,重度便秘加枳實(shí)、大黃;出現(xiàn)泄瀉,加用石榴皮、臺(tái)烏藥、茯苓、茯苓皮;出現(xiàn)痛泄,加用補(bǔ)骨脂、臺(tái)烏藥、廣木香、白頭翁;若累及腎臟出現(xiàn)血尿、蛋白尿時(shí),加用白茅根、黃芪、白術(shù)、太子參、玉米須、金櫻子、山藥、白扁豆、芡實(shí)、三葉人字草;若累及關(guān)節(jié)和肌肉,加用伸筋草、桑枝、續(xù)斷、忍冬藤;若累及心臟引起心律失常,加用甘松;合用杜仲、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、續(xù)斷、狗脊等藥物補(bǔ)益肝腎。

在臨證中,吳正石教授尤其強(qiáng)調(diào)以下方面的重要性。①煎藥方法:煎藥是制備中藥湯劑的重要步驟,煎煮的質(zhì)量將直接影響藥物的功效,中藥煎煮不僅可以充分溶解中藥的有效成分,還可以促進(jìn)藥物的各種化學(xué)反應(yīng)[4-5]。因此,中藥的煎煮方法極為重要。吳正石教授強(qiáng)調(diào),煎藥須使用不銹鋼鍋,加水深度超過(guò)藥面3 cm,武火熬至50 m L,強(qiáng)調(diào)濃煎。②重視作息:由于SLE易引起肢軟乏力,因此吳正石教授重視作息對(duì)疾病的恢復(fù)作用。關(guān)于合理的作息對(duì)人體健康的影響,古代醫(yī)家已有論述,如《素問(wèn)·上古天真論》曰:“飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?！苯Y(jié)合我國(guó)國(guó)情及現(xiàn)代研究[6-7],要求2歲以下兒童19點(diǎn)前入睡;2～4歲兒童19:30前入睡;4～7歲兒童20:00前入睡;7～15歲少年20:30前入睡;15～20青少年21:00前入睡;成年人22:00前入睡;老年人21:30前入睡。因此強(qiáng)調(diào)合理作息對(duì)康復(fù)的重要性。③嚴(yán)格忌口:逐步停用激素,避免出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象;控制糖分的攝入,少食辛辣刺激、肥甘厚味之品,以防滋膩脾胃,影響疾病恢復(fù)。④注重心理疏導(dǎo):因該病發(fā)病原因不明,常累及多個(gè)臟腑,病程長(zhǎng),療效慢,急性期與緩解期常交替發(fā)作,患者常出現(xiàn)心情煩躁、焦慮,所以在治療上須注重心理疏導(dǎo)。在臨證時(shí),吳正石教授善于把握疾病的主要病機(jī),準(zhǔn)確定位邪毒侵犯位置,隨癥加減,療效顯著。