王紫欣,劉宏飛,柏鎖婷,陳常芳,趙士欽,劉照峰

（1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012）

糖尿病腎病是現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病后期引起腎臟損害的命名。中醫(yī)對其命名沒有明確的記載,“水腫”“尿濁”“關格”等病名與其相似度頗高[1]。目前臨床對糖尿病腎病尚無根治方法,主要是通過飲食調控、運動管理、控制血糖、控制血壓、糾正脂質代謝紊亂、減少蛋白尿、保護腎功能和積極治療并發(fā)癥的綜合治療;在西醫(yī)治療基礎上應用中藥能增加療效,保護腎臟功能,并能延緩病程進展,進而有效控制糖尿病腎病。

導師劉照峰教授從事中西醫(yī)結合內分泌專業(yè)20余年,任中華中醫(yī)藥學會糖尿病委員會常委及世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會理事,對糖尿病腎病的診治有獨到的見解。其認為糖尿病腎病病機屬本虛標實,臟腑氣血陰陽失調與郁熱、瘀血等各種病理因素相膠結,致使機體抵御病邪的能力日趨低下。治療上強調標本兼顧,講求辨證施治,并且重視中西醫(yī)結合及先后天調攝;臨床用藥常寒溫并用,補瀉兼施;重視脾腎同補及活血藥的運用,以健脾補腎、益氣養(yǎng)陰活血為治療大法,自擬益氣養(yǎng)陰活血方（黃芪、山藥、炒白術、生地黃、葛根、丹參、三棱、莪術、當歸、赤芍、益母草、老頭草）臨床驗之有效,現(xiàn)將劉照峰教授治療糖尿病腎病的經驗介紹如下。

1 病因病機

劉照峰教授認為糖尿病腎病的病因主要是由先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調與勞逸失調等所致,進而導致脾腎虛弱、氣血陰陽失調之證。該病屬虛實夾雜,氣陰兩虛是發(fā)病基礎,脾腎虛弱是發(fā)病關鍵,血瘀貫穿疾病始終。

劉照峰教授認為糖尿病腎病的發(fā)生主要是從消渴病氣陰兩虛的基礎上發(fā)展而成。消渴病以陰虛為本,燥熱為標,陰津虧損,燥熱偏盛,氣隨津耗,進而氣陰兩虛[2],而氣虛運血無力,陰虛血行艱澀,血液運行不暢而致血瘀脈絡,形成氣陰兩虛夾瘀之證。王清任云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,血液在血管中運行勢必遲緩乃致瘀阻?！惫试摬《鄬偬搶崐A雜,以氣陰虧虛為本、瘀血為標。瘀血既是糖尿病腎病的病理產物,又是致病因素。血脈瘀阻,瘀久化熱,耗傷氣陰;血瘀氣滯,氣機升降失調,清陽不升,濁陰不降,進一步耗傷氣陰。二者互為因果,病情遷延難愈,故活血化瘀法應貫穿疾病治療的始終。

腎為先天之本,腎主水,司開闔,消渴病日久,腎陰虧損,陰損耗氣,而致腎氣虛損,腎絡瘀滯,固攝無權,開闔失司,故出現(xiàn)尿頻、尿多、尿濁而甜?！妒備洝分赋?“消渴病久,腎氣受傷,腎主水……開闔不利,水液聚于體內而出現(xiàn)水腫?！标U述了消渴病日久會累及腎,致腎氣虛憊,氣化失常而引發(fā)水腫[3]。腎藏精,貯藏真陰真陽。劉照峰教授認為蛋白屬人體精微物質,若腎虛封藏失職,精關不固,蛋白質等精微物質外泄而成蛋白尿?！夺t(yī)學入門·臟腑》曰:“腎……納氣,收血,化精,為封藏之本?！逼楹筇熘?過食肥甘厚味及辛辣香燥之品,易傷脾,致運化失職,痰濕內生,壅郁生熱,化燥傷津,故見口渴喜飲之癥。同時,脾虛不能輸布津液,胃失滋養(yǎng),胃陰虧虛,虛熱內生,則出現(xiàn)消谷善饑之癥。此外,脾虛則其氣不升反降,津液趨下,進而出現(xiàn)小便量多。因此,脾腎虛弱是發(fā)病關鍵。

因此,劉照峰教授在臨床應用中特別重視以脾腎為本,先天后天并調,主張滋腎以降虛妄之火,健脾以助運化之力,同時配合益氣養(yǎng)陰活血之法,氣復陰回,代謝紊亂方可自復。

2 治則治法

劉照峰教授根據(jù)多年臨床經驗總結出具有健脾補腎、益氣養(yǎng)陰活血功效的自擬益氣養(yǎng)陰活血方,基本藥物組成:黃芪30 g,山藥20 g,麩炒白術20 g,生地黃15 g,葛根30 g,丹參30 g,三棱10 g,莪術30 g,當歸15 g,赤芍15 g,干益母草30 g,老頭草30 g。方中選用山藥、生地黃滋補真陰,以灌周身之液,培補先天之本;陰虛者亦系氣分虛弱,故用黃芪、白術健脾益氣,以補后天之本,四藥合用,先后天并調。黃芪具有升補之力,葛根能升元氣,再佐以滋陰之品,使陽升陰應。因久病必瘀,瘀阻經絡,氣化不能健運,形體不得充養(yǎng),消瘦之因而成,故重用活血通絡之品,如丹參、三棱、莪術、當歸、赤芍、益母草,消融體內堅結之血,并借其流通之力運化補藥之滯,增強補藥之力。老頭草性寒、味微苦,具有清熱涼血之功。諸藥合用,共奏健脾補腎、益氣養(yǎng)陰活血之功。

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪有明顯的利尿作用,能消除實驗性腎炎尿蛋白,有雙向調節(jié)血糖的作用[4];山藥具有降血糖、降血脂等功效[5];白術具有降血糖的作用[6];生地黃具有降血糖的作用[7];葛根的化學成分葛根素具有降血糖、降血脂、改善胰島素抵抗、抗氧化應激、減輕炎性反應等作用[8];葛根素可延緩糖尿病并發(fā)的視網膜、腎臟、心血管及神經病變等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,可能成為臨床治療糖尿病的有效藥物;丹參具有改善微循環(huán)、降壓、擴血管、降血脂、防治動脈粥樣硬化等藥理活性[9];當歸中的有效化學成分在抑制微炎癥和慢性腎小球腎炎方面效果明顯[10];赤芍水提液可以抑制α-葡萄糖苷酶,進而發(fā)揮降血糖作用[11];益母草中的益母草堿能改善腎功能,顯著抑制炎癥細胞因子水平,減輕腎臟病理學損傷[12];老頭草具有消炎利尿、清除尿蛋白及減輕血尿等作用[13]。

3 病案舉隅

患者,男,33歲,2020年8月13日初診?；颊咭颉岸囡?、多食、多尿伴體質量減輕2個月余”來院就診。現(xiàn)癥見:多飲多食,消瘦,自覺煩熱口渴,汗多,夜間汗出為多,氣短乏力,納眠可,多尿,尿黏,有泡沫,大便正常,口唇色暗,舌淡暗,苔白,脈細數(shù)。查生化全項示:腎功能、肝功能、血脂（－）,空腹血糖17.96 mmol/L,尿微量白蛋白33.87 mg/L;尿常規(guī):蛋白質（＋＋）,潛血（±）,葡萄糖（＋＋）;雙腎B超提示未見明顯異常。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:消渴病,辨證屬氣陰兩虛夾瘀。治以健脾益氣、補腎養(yǎng)陰兼活血之法。處方:黃芪30 g,山藥20 g,麩炒白術20 g,生地黃15 g,葛根30 g,丹參30 g,三棱10 g,莪術30 g,當歸15 g,赤芍15 g,干益母草30 g,老頭草30 g。14劑,每日1劑,水煎取200 mL,分兩次早晚空腹溫服。囑患者控制糖類及蛋白質類攝入、多運動。

二診:患者服藥后乏力、口渴、夜間汗出較之前有明顯改善,尿中泡沫減少,舌紅,苔黃膩,脈滑。前方加黃芩片30 g,茵陳30 g。14劑,每日1劑,水煎取200 m L,分兩次早晚空腹溫服。

三診:患者自述腰困,余無明顯不適,舌紅,苔白,脈弦。查尿常規(guī):尿蛋白（－）。前方去黃芩、茵陳,加杜仲10 g,川續(xù)斷片15 g。繼服14劑,煎服法同前。

按語:患者初診時具備典型的“三多一少”癥狀,尿常規(guī)蛋白、潛血陽性,有微量白蛋白尿,再結合其病史,確診為“糖尿病腎病”。消渴病變臟腑在肺、胃、腎,其基本病機為陰津虧損,燥熱偏盛,肺受燥熱所傷,布散津液失職則見口渴多飲;脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,脾陰不足,則見消谷善饑;虛火內生,腎失所養(yǎng),開闔失權,精微直驅下泄,則見多尿伴微量白蛋白尿。四診合參,屬氣陰兩虛夾瘀證,故用黃芪、山藥、麩炒白術、生地黃、葛根以健脾益腎養(yǎng)陰;再佐以丹參、三棱、莪術、當歸、赤芍、益母草活血之品消融體內凝結之血,又可運化補藥之滯,補而不滯。劉照峰教授治療糖尿病腎病常用老頭草以消蛋白。諸藥合用,共奏健脾益氣、補腎養(yǎng)陰活血之功。

4 小結

本文簡要介紹了劉照峰教授對糖尿病腎病的認識與臨證經驗,治療該病時遵循標本兼顧。目前臨床主要通過控制血糖、控制血壓、抗炎、減少蛋白尿及干預并發(fā)癥進行治療,但是糖尿病進展至糖尿病腎病的人數(shù)并沒有得到有效控制。劉照峰教授在其多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn),以健脾補腎、益氣養(yǎng)陰活血作為該病的治療指導法則,在此基礎上根據(jù)不同患者的差異而隨癥論治,臨床獲益頗多。