沈飛飛 貢 君 胡安麗 張婧宇 趙云云 張世波 唐 爽 董有康

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650051；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

腰背肌筋膜炎（LBM）多由勞損和風寒濕侵襲引起腰背部肌肉出現(xiàn)疼痛、活動受限為主的一系列臨床癥狀［1］。其發(fā)病機制主要為肌筋膜疼痛觸發(fā)點學說［2-3］。目前常規(guī)針刺治療LBM療效確切［4-5］，但取穴上多以阿是穴為主且主觀性較強，缺乏規(guī)范性和統(tǒng)一性。因此，探尋一種吻合LBM病機，療效顯著而又規(guī)范的針灸治療方案顯得尤為重要。本研究基于經(jīng)筋理論，引入現(xiàn)代解剖學及軟組織生物力學的原理，提出“辨筋論治”的治則和“從筋論刺”的治法，以期為針灸治療LBM提供新的思路。

1 LBM與經(jīng)筋的關系

1.1 經(jīng)筋的內(nèi)涵 《靈樞·經(jīng)筋》關于經(jīng)筋的實質(zhì)主要有以下3種觀點：1）秦玉革［6］認為經(jīng)筋的實質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)，是以周圍神經(jīng)的軀體神經(jīng)為主，含少部分中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)功能；2）薛立功［7］認為經(jīng)筋的實質(zhì)是骨骼肌系統(tǒng)，是對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結(jié)；3）吳金鵬［8］認為經(jīng)筋的實質(zhì)是筋膜系統(tǒng)，是一種由筋膜組織構成的獨立的功能系統(tǒng)，該系統(tǒng)與人體其他九大系統(tǒng)有區(qū)別，并與其他系統(tǒng)緊密聯(lián)系共同維持人體的正常功能。本文通信作者董有康［9］認為，單純地將經(jīng)筋歸結(jié)于骨骼肌、筋膜、神經(jīng)組織的統(tǒng)一體過于片面，而把所有能列出來的軟組織都歸為經(jīng)筋的內(nèi)容，則夸大了經(jīng)筋的內(nèi)涵。臨床上，以弛緩、攣急、掣痛、轉(zhuǎn)筋等為病理特征的經(jīng)筋病與肌肉、神經(jīng)、肌筋膜等軟組織病變時的反應極為相似，因此，經(jīng)筋應該是以這類組織為載體并具有明顯局部特征表現(xiàn)的復合結(jié)構體系。經(jīng)筋病根據(jù)其病因病機的不同可呈現(xiàn)出肌肉、關節(jié)、肌腱韌帶及神經(jīng)等某一組織或復合形式的病態(tài)表現(xiàn)，如坐骨神經(jīng)痛為神經(jīng)病變，肩袖損傷為肌肉-肌腱病變，膝骨性關節(jié)炎為關節(jié)病變，LBM則是肌肉-肌腱-肌筋膜-韌帶的復合性病變等。

1.2 腰背部經(jīng)筋與LBM之間的關系 以菱形肌、斜方肌、背闊肌、豎脊肌、腰大肌、腰方肌及橫突棘肌為主的腰伸肌群是腰背部經(jīng)筋的主要內(nèi)容，其起止點大多數(shù)附著在胸椎、腰椎的橫突、棘突上，當腰背部長期保持某一固定姿勢或從事高強度的腰背部負重工作時，極易導致腰背部肌群、肌腱、韌帶、筋膜等局部軟組織在過度牽拉緊張狀態(tài)下發(fā)生滲出、水腫、粘連、纖維變性等改變。因此，臨床上可在腰背部肌群等局部軟組織的起始點、相互成角處、交叉點觸及條索隆起、僵硬、增粗、結(jié)節(jié)硬塊等扳機點［10-12］。其次，患者發(fā)病后，其筋膜當中的纖維組織彈性逐漸衰退，出現(xiàn)炎性結(jié)節(jié)，同時病灶相鄰的感覺神經(jīng)長時間遭受炎性物質(zhì)刺激，進而引發(fā)疼痛產(chǎn)生壓痛點［13］，特別是患者肌肉活動時，由于肌肉攣縮導致局部缺血，使得炎癥反應進一步加重。

十二經(jīng)筋的病候多表現(xiàn)為該經(jīng)筋循行處筋肉或與動作有關的疾患，以運動障礙和疼痛為主［14］。足太陽經(jīng)筋“上結(jié)于臀，上挾脊上項”，在人體軀干部的分布為臀、夾脊、肩髃、缺盆等，分布范圍與LBM的疼痛范圍相一致，督脈循行沿著脊柱直達頭頂，與腰部病變有著密切關系；所以當腰背部肌筋膜受寒或慢性勞損時，首先受累的應是膀胱經(jīng)和督脈的腰背段，導致氣血凝滯或氣血不能濡養(yǎng)筋脈，出現(xiàn)經(jīng)筋弛緩、攣急、掣痛、轉(zhuǎn)筋等局部失衡，而形成“筋結(jié)點”［15］。故腰背部肌群、肌腱、韌帶、筋膜等局部軟組織為載體并具有明顯局部特征表現(xiàn)的腰背部經(jīng)筋病變是發(fā)生LBM的關鍵因素。因此，掌握這一關鍵病因，選擇合理的干預措施進行針對性治療，有利于提高臨床治療LBM的療效。

2 從“筋”論刺的理論內(nèi)涵

《靈樞·經(jīng)筋》提出經(jīng)筋病的治則為“燔針劫刺”“以痛為腧”“以結(jié)為輸”，即選擇壓痛點、硬結(jié)、條索狀結(jié)節(jié)進行針刺，可促進局部炎癥、致痛物質(zhì)的排泄和吸收，釋放肌肉內(nèi)部的張力，使受損的肌筋膜及肌肉得到修復，達到治療的目的［16］。因此，從“筋”論刺療法是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)筋理論，并引入現(xiàn)代解剖學及軟組織生物力學原理而研創(chuàng)的一種新型針刺療法［17］。該法是通過詳細的專科體查，觸診病變經(jīng)筋的“結(jié)”“聚”點、陽性反應點及神經(jīng)末梢交匯點，以“點”為腧進行辨“點”論刺的一種針刺治療方法。

3 從“筋”論刺LBM的理論依據(jù)及選穴

3.1 理論依據(jù) 《素問·五臟生成篇》云“諸筋者皆屬于節(jié)”。“筋結(jié)”是經(jīng)筋循行最容易發(fā)生損傷的部位，多位于局部軟組織起止點、相互交叉點和重疊面。經(jīng)筋理論認為筋結(jié)是腰背部的肌肉、肌腱等結(jié)締組織經(jīng)過長期、反復勞損，形成的條索、結(jié)節(jié)及粘連，甚至包括鈣化的骨性贅生物［18］，是造成LBM疼痛、功能受限的主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學與經(jīng)筋“筋結(jié)點”很相似的一個概念是激痛點，激痛點是肌筋膜激痛點的簡稱，是1942年由美國醫(yī)生JanetTravell提出，常位于肌肉與肌腱的過渡區(qū)、肌腱起止點、肌纖維中間，以及肌肉附著于骨骼處。根據(jù)其形成部位的不同，可區(qū)分為肌筋膜性、肌腱性、皮膚性、韌帶性或骨膜性激痛點等，具有高度敏感性且按壓身體某一特定部位后可引起周圍或遠程部位牽扯痛。國內(nèi)外學者對激痛點進行了大量的研究，認為激痛點的形成與肌肉急慢性損傷后，運動神經(jīng)終板區(qū)受到侵害有關［19-21］。雖然激痛點與經(jīng)筋結(jié)點屬于不同醫(yī)學體系中的概念，但它們的分布位置、病理特性、形成機制及針刺感覺等都有相似之處，而且經(jīng)過按摩、理療、針灸等治療后疼痛癥狀均能得到緩解［22］，這也為從“筋”論刺治療LBM提供了理論依據(jù)。

3.2 選穴 研究者發(fā)現(xiàn)腰背肌筋膜炎常見的“結(jié)”“聚”點、陽性反應點及神經(jīng)末梢交匯點分布如下［23］。1）腰椎橫突：以L3橫突最為常見，這是因為此橫突最長且位于腰椎的中心，是腰部屈伸、旋轉(zhuǎn)功能實現(xiàn)的樞紐，也是肌肉筋膜附著最多的地方，承受了更大壓力與牽拉力，造成勞損概率也較大，當此處出現(xiàn)壓痛時，可向肋弓、腹部或往下腰臀部擴散。2）棘突：多因長時間低頭和彎腰等不良姿勢造成棘上韌帶、棘間韌帶長期、過度牽拉。壓痛多局限在某個棘突或棘突間，偶爾也可放射到相鄰的上下棘突。3）棘突旁：其疼痛點多在棘突旁約2～3 cm處，以L2、L3、L4棘突旁痛點較高，以L3最為多見［24］。4）腰骶部：腰骶部是腰部肌肉應力集中點，容易造成芳損，其壓痛點多在骶髂關節(jié)處，可觸及大小不等的條索狀結(jié)節(jié)。因此，從“筋”論刺LBM辨“點”選穴如下：筆者囑患者俯臥在病床上，通過手觸的方法沿著腰椎橫突、脊柱棘突及兩側(cè)、腰骶部等部位進行細致的檢查，同時配合問診，選擇6～8個“點”為腧，用記號筆做好標記，配穴為委中。

操作：以75%酒精棉球在施術部位消毒后，根據(jù)患者的體形、穴位部位等選擇合適規(guī)格的毫針。如腰椎橫突，需采用0.30 mm×75 mm（華佗牌，蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)）規(guī)格一次性無菌針灸針；而脊柱棘突，則采用0.30 mm×40 mm（華佗牌，蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)）規(guī)格一次性無菌針灸針，進針的方向也是根據(jù)穴位部位而定，以無痛為宜。確定腧穴部位后快速將毫針刺入一定深度，施以提插捻轉(zhuǎn)手法，以患者有酸脹感且向四周放射為度，留針30 min后起針，起針若有出血點則用干棉球按壓至不出血為止。

4 討 論

LBM屬中醫(yī)學“筋痹”范疇。臨床中，為使從“筋”論刺達到顯著治療效果，臨證時，需要根據(jù)患者的實際病情進行仔細的?？企w查同時配合問診，分析評估腰背部經(jīng)筋的狀態(tài)，以“點”為腧論治。相對于常規(guī)針刺，本法可使針刺效果直達病所而起到“以點治面”的療效，但操作時也需注意：1）重視指力的要求，指力不足者往往無法順利進針，即便進針，患者也會感到劇烈疼痛，而無明顯的得氣現(xiàn)象，故若欲行此療法先須加強指力練習。2）重視針具的選擇。腰背部內(nèi)含有諸多臟器且神經(jīng)血管分布豐富，治療時應根據(jù)患者的體形、耐受力、所選的穴區(qū)，選擇相應的針具以求針刺效量的最大化。3）重視針刺的手法。針刺手法是產(chǎn)生針灸療效的關鍵因素，不同針刺手法會產(chǎn)生不同的針感，故清代李守先論針灸之難時說“難不在穴，在手法耳”。因此治療中應結(jié)合患者病情的虛實寒熱、病程的久暫、體質(zhì)的強弱及對針刺的敏感度，選擇相對應的針刺手法，力求達到最好的治療效果。4）重視患者的反應。不同個體的適應性有所差異，治療時應依據(jù)患者的實際感受因人制宜，尋找適宜的針感并積極做好針感致痛與疾病之間的解釋工作。

綜上所述，本研究基于經(jīng)筋理論，引入現(xiàn)代解剖學及軟組織生物力學原理，提出“辨筋論治”的治則和“從筋論刺”的治法，以期為針灸臨床治療LBM提供一種安全有效的治療方案。