敖 琪，秦文玉，施春女，錢冬花

隨著人口老齡化、環(huán)境污染等因素影響，腫瘤發(fā)病率明顯升高。目前，腫瘤治療困難且花費較高，加重了腫瘤病人的心理負擔(dān)。如何減輕病人心理壓力、增強病人信心、使病人更好地配合治療、提高病人滿意度成為腫瘤護理的關(guān)鍵。敘事護理作為一種新型的心理護理模式，在腫瘤病人護理干預(yù)中運用較廣，取得了良好成效，它主要包括“外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療文件”五大敘事技巧[1]。本研究通過回顧分析相關(guān)國內(nèi)外文獻，從敘事護理概述，在手術(shù)、放療、化療腫瘤病人臨床護理中的運用及對晚期腫瘤病人的影響等方面進行綜述，并提出相關(guān)建議，旨在為護理人員對腫瘤病人實施敘事護理干預(yù)提供參考。

1 敘事護理概述

國外對敘事護理的相關(guān)研究相對較早，20世紀90年代敘事護理在國外逐漸興起。1993年國外發(fā)表首篇敘事護理相關(guān)文獻，2001年美國臨床專家Charon[2]發(fā)表《敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理》，提出敘事醫(yī)學(xué)概念，并且指出敘事醫(yī)學(xué)是“具有敘事能力的醫(yī)生開展的人道且有效的醫(yī)療實踐活動”。20世紀末Sandelowski等[3-4]基于敘事醫(yī)學(xué)，結(jié)合護理專業(yè)特色提出敘事護理概念。敘事護理是指護士通過對病人的故事傾聽、吸收，幫助病人實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對病人實施護理干預(yù)的護理實踐[5]。它是以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將后現(xiàn)代心理敘事治療方法和理念與臨床護理實踐相結(jié)合的心理護理模式，可通過敘述故事為病人解決心理及情緒問題，最終形成良好護患關(guān)系，達到消除病人內(nèi)心苦悶、困惑的目的[6]。

2 敘事護理在腫瘤病人臨床護理中的運用

2.1 敘事護理對手術(shù)病人的影響 腫瘤的發(fā)病率逐年上升，并且腫瘤病人趨于年輕化。目前實體腫瘤治療策略仍首選手術(shù)進行根治性切除，如乳腺癌、腸癌、甲狀腺癌等癌癥早期病人通過手術(shù)可達到完全切除甚至痊愈效果，但手術(shù)不僅會造成病人機體創(chuàng)傷還可引發(fā)一系列不良情緒，如病恥感、焦慮、抑郁等。有研究表明，敘事護理能夠有效改善病人的不良情緒，進而促進疾病康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。李雯等[7]納入64例乳腺癌根治術(shù)病人，隨機分為對照組與觀察組各32例，對照組實施常規(guī)圍術(shù)期護理及心理指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施敘事護理；采用一般資料調(diào)查表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表及社會影響量表評價病人干預(yù)前后的臨床護理效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事護理能促進乳腺癌病人焦慮、抑郁等負性情緒的緩解，且有利于降低其病恥感水平。文獻報道直腸癌病死率居惡性腫瘤病死率第5位[8]，目前手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合左下腹開放腸造口是根治直腸癌的首選方法[9]。腸造口帶來的護理問題、心理問題及并發(fā)癥給病人帶來巨大的身心痛苦，甚至需要再次手術(shù)或危及生命[10]。何夢[11]將83例直腸癌病人作為研究對象，隨機分為干預(yù)組和對照組，對照組采用常規(guī)護理，干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施敘事護理，比較干預(yù)前后兩組病人的心理痛苦水平及生活質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敘事護理可有效加快緩解直腸癌造口病人的心理痛苦，提高生活質(zhì)量。

2.2 敘事護理對放射治療(放療)病人的影響 放療是腫瘤治療的重要手段之一，主要通過射線殺死腫瘤組織，對胸、鼻咽等部位腫瘤效果明顯[12]。作為目前臨床中針對惡性腫瘤病人的主要治療方式之一[13]，在腫瘤治療中運用廣泛。但放療在控制腫瘤的同時，也會對人體造成較大傷害，使病人出現(xiàn)疲乏、口干、皮炎、疼痛等不良反應(yīng)，引起焦慮、抑郁等負性情緒，對后續(xù)治療產(chǎn)生較大影響[14]。有學(xué)者以此為切入點進行敘事護理臨床干預(yù)研究。張婷等[15]選取42例胸部腫瘤放療病人為研究對象，隨機分為兩組，對照組實施常規(guī)健康教育，研究組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實施敘事護理，觀察比較兩組臨床干預(yù)效果，結(jié)果顯示在胸部腫瘤放療病人的護理中應(yīng)用健康教育聯(lián)合敘事護理具有良好的護理效果。

正念干預(yù)是一種引導(dǎo)病人通過有目的地將注意力集中于當(dāng)下，并不加評判地感知每個瞬間的體驗，達到有效調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫功能，進而減輕病人癌因性疲乏程度[16]，使其對情緒進行正確的管理從而調(diào)節(jié)身心健康的心理干預(yù)方法。此方法已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人的護理干預(yù)中，以正念干預(yù)為基礎(chǔ)的敘事護理在臨床護理干預(yù)中也取得了良好的效果。曾滿萍等[17]為探究以正念干預(yù)為基礎(chǔ)的敘事護理對放療期鼻咽癌病人癌因性疲乏的影響，選取了80例鼻咽癌初診病人為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與干預(yù)組各40例，兩組病人均接受相同的放療方案，對照組按鼻咽癌護療宣教和心理疏導(dǎo)，干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用以正念干預(yù)為基礎(chǔ)的敘事護理，采用癌癥疲乏量表(CFS)、生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)進行干預(yù)前后效果的分析與評價，結(jié)果顯示敘事護理能夠有效緩解放療期鼻咽癌病人的癌因性疲乏，提高生存質(zhì)量。李炫樺等[18]通過檢索數(shù)據(jù)庫中關(guān)于敘事療法對惡性腫瘤病人負性情緒影響的隨機對照研究，總結(jié)得出敘事療法可有效改善惡性腫瘤病人的焦慮、抑郁等負性情緒，提高病人滿意度，對病人生活質(zhì)量有一定影響。

2.3 敘事護理對化療病人的影響 化療是治療腫瘤、延長腫瘤病人生存期的有效措施，但化療藥物可引起病人發(fā)生不同程度的生理及心理不良反應(yīng)，進而影響病人日常生活和工作[19]。為改善初診腫瘤病人化療時的心理狀況，張晶晶等[20]參照既往敘事護理相關(guān)文獻[21]設(shè)計敘事護理模式，并探討了其對首診腫瘤化療病人創(chuàng)傷后成長的影響。選取123例首診腫瘤化療病人為研究對象，隨機分為觀察組62例和對照組61例，對照組予以常規(guī)護理，觀察組實施敘事護理模式，比較兩組病人干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(C-PTGI)評分、癌因性疲乏(CFS)評分、心理情緒(POMS-SF)評分、生活質(zhì)量(QOL-CCC)評分差異。結(jié)果顯示，敘事護理模式有助于首診腫瘤化療病人創(chuàng)傷后成長水平的提升，可緩解病人癌因性疲乏狀態(tài)，消除病人不良心理情緒，提高病人日常生活質(zhì)量。現(xiàn)階段食管癌主要治療方法為手術(shù)切除，化療是非常重要的輔助治療方式[22]。曾倩姣等[23]為探討敘事護理改善病人身心狀況的有效性，隨機選取某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科85例食管癌化療病人為研究對象，隨機分為對照組43例與觀察組42例，對照組接受食管癌常規(guī)治療和常規(guī)心理護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施敘事護理，采用心理痛苦管理篩查工具(DMSM)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)和癌癥病人生命質(zhì)量測定量表(FACT-G)評估兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。結(jié)果顯示，敘事護理能有效改善食管癌化療病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。此外，曾倩姣[24]為評價敘事護理對惡性腫瘤化療病人心理痛苦、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量的干預(yù)效果，選取86例惡性腫瘤化療病人為研究對象進行隨機對照研究，結(jié)果顯示敘事護理能夠減輕惡性腫瘤化療病人的心理痛苦，通過敘事護理，病人的應(yīng)對方式朝著“面對”的積極方向發(fā)生改變。

2.4 敘事護理對晚期腫瘤病人的影響 近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤病人存活期明顯延長，病人帶病生存期的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注。由于腫瘤本身及治療的復(fù)雜性，僅通過化療、放療、手術(shù)及生物治療無法滿足病人對醫(yī)療及護理的需求。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)在腫瘤臨床治療中具有重要意義，可改善病人負性情緒，提高病人生存質(zhì)量[25]。李玉梅等[26]便利抽樣選取120例來自心理護理門診的晚期肺癌病人，隨機分為常規(guī)組和敘事組，分別在病人初次門診(干預(yù)前)和第4次門診時(干預(yù)后)采用簡式簡明心境問卷、病人健康問卷廣泛性焦慮量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和疼痛數(shù)字評分表對其進行分析測評，并比較得分情況。得出敘事護理作為一種有效的護理技術(shù)，能明顯改善晚期肺癌病人負性心理，減輕其各種癥狀群的困擾，滿足其對心理健康及康復(fù)的需求。姜月華等[27]選取120例胃癌晚期病人隨機分為兩組，每組60例，對照組給予常規(guī)護理，干預(yù)組給予敘事護理干預(yù)，比較兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS評分以及生活質(zhì)量改善情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事護理干預(yù)能有效改善胃癌晚期病人焦慮、抑郁的負性心理，對提高病人生活質(zhì)量有效。蔣曉潔[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，對晚期腫瘤病人實施敘事護理干預(yù)，可有效緩解病人焦慮、抑郁情緒，提高生存質(zhì)量，是一種有效的護理技術(shù)，它能夠滿足病人生理和心理的健康需求，對改善病人病情轉(zhuǎn)歸，建立穩(wěn)定、和諧護患關(guān)系大有裨益。

3 小結(jié)

腫瘤是醫(yī)學(xué)界攻克的難題，嚴重威脅著病人的身心健康[29]。晚期腫瘤病人因疾病威脅及死亡臨近，心理壓力較大，且長時間承受著劇烈的癌痛，易產(chǎn)生焦慮、畏懼等不良情緒，影響生存質(zhì)量，嚴重者可出現(xiàn)自殺傾向[30]。敘事護理作為醫(yī)學(xué)人文的重要補充手段，在手術(shù)、放療和化療腫瘤病人的臨床護理工作中得到了廣泛運用，且已取得了良好的運用效果；但在接受靶向藥物治療、免疫治療等新型治療方法的腫瘤病人中開展的相關(guān)研究較少，今后應(yīng)擴大相應(yīng)研究范圍，使敘事護理研究更為全面。此外，多項研究存有不足，如樣本量較小、研究方法及病種較為單一、干預(yù)時間短、個體差異大等，后續(xù)研究應(yīng)擴大樣本量、增加不同的研究方法，可借助現(xiàn)代化多媒體設(shè)備進行多元化干預(yù)，在更大群體中推廣應(yīng)用，追蹤長期效果進行深入研究。