孟 玲，莫蓓蓉，王穎臻

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是全球第二大常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病[1]，給全球各國醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成沉重的負擔。臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢平衡障礙等運動癥狀，以及焦慮、抑郁、睡眠障礙等非運動癥狀[2]。隨著世界人口老齡化程度的加劇，PD的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢。據(jù)2016年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球PD病人數(shù)量已超過600萬例[3]，預(yù)計到2030年，我國病人將達到500萬例，占全球病例的1/2以上[4]。目前臨床上尚無有效治療手段，藥物、外科手術(shù)、細胞移植等治療方法被廣泛應(yīng)用，但藥物治療容易產(chǎn)生毒副作用，其他治療存在技術(shù)不成熟、成本高等問題，很難達到滿意的效果。因此，積極探索安全有效的補充替代治療手段至關(guān)重要。而瑜伽作為補充和替代醫(yī)療(complementary and alternative medicine,CAM)的重要組成部分，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)領(lǐng)域中應(yīng)用越來越廣泛[5]。早在2002年瑜伽就在美國得到了廣泛的應(yīng)用，已成為第五大常用的康復(fù)治療方法，深受美國神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的關(guān)注[6]。研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽在改善PD病人的運動癥狀、平衡功能及緩解焦慮抑郁等方面顯現(xiàn)出積極的療效，逐漸引起學(xué)者們的重視和關(guān)注[7]。本研究通過對國內(nèi)外瑜伽在PD病人康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為瑜伽應(yīng)用于PD病人相關(guān)研究的深入開展提供參考。

1 瑜伽的概述

瑜伽是一種起源于印度的哲學(xué)和運動。瑜伽(Yoga)一詞源于印度梵文“yuj”或“yug”，其含義為一致、結(jié)合或者和諧，強調(diào)將一些易于掌握的身體技能融入瑜伽姿勢中，希望通過瑜伽練習(xí)達到大腦活動和身體機能和諧統(tǒng)一的目的[8]。20世紀末美籍華人張蕙蘭將瑜伽引入我國，瑜伽節(jié)目“蕙蘭瑜伽體式”在中央電視臺播出，從那時起，瑜伽開始在我國迅速傳播和發(fā)展，成為新興的健身運動項目[9]。瑜伽在漫長的發(fā)展過程中形成了不同的流派體系，包括智瑜伽(Janna Yoga)、業(yè)瑜伽(Karma Yoga)、奉愛瑜伽(Bhaki Yoga)、王瑜伽(Raja Yoga)和哈他瑜伽(Hatha Yoga)[10]。在眾多瑜伽體系中，哈他瑜伽是最受現(xiàn)代人歡迎的瑜伽派系，強調(diào)將體式練習(xí)與呼吸技巧和冥想結(jié)合起來，而其他類型的瑜伽多偏向冥想或呼吸技巧練習(xí)其中的一種[11]。為了滿足現(xiàn)代人的需求，哈他瑜伽在形式上發(fā)生了變化并演化為新的瑜伽體系，如阿斯湯加瑜伽、艾揚格瑜伽、流瑜伽、陰瑜伽、高溫瑜伽等[12]。

目前，瑜伽已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種疾病的輔助和康復(fù)治療中，其中包括慢性腰痛、類風濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓、冠心病、乳腺癌[13]，以及如腦卒中、腦卒中后偏癱、腦卒中后失語癥、PD、多發(fā)性硬化、脊髓病、創(chuàng)傷性腦損傷、癡呆和癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5]。

2 瑜伽在PD病人中的實施方法

2.1 實施者與適用對象 瑜伽干預(yù)多由經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)并獲得職業(yè)資格的瑜伽治療師、接受過瑜伽培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、運動教練、物理治療師(PT)、護士或研究助理共同制訂方案并指導(dǎo)病人進行康復(fù)鍛煉，多數(shù)研究由以上多個領(lǐng)域?qū)I(yè)人士組成的多學(xué)科團隊協(xié)作參與[14-16]，實施者采用面對面小組或遠程在線干預(yù)等方式進行?；仡櫮壳皣鴥?nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，研究適用對象主要以Hoehn-Yahr分級為Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅰ期～Ⅲ期病人為主，且病人處在服藥期間“開狀態(tài)”，具備一定的平衡和認知能力。Ⅳ期、Ⅴ期病人運動障礙程度比較重，很難完成瑜伽中的特定身體姿勢訓(xùn)練，在未確保安全的情況下不建議對病人進行瑜伽干預(yù)。

2.2 瑜伽類型和干預(yù)特征 目前，各項研究應(yīng)用于PD病人中的瑜伽種類呈現(xiàn)多樣化，常選擇哈他瑜伽[14,16-18]、艾揚格瑜伽[19-22]、流瑜伽[23]或者阿斯湯加瑜伽[24-25]進行康復(fù)訓(xùn)練，其中哈他瑜伽的應(yīng)用最廣泛，艾揚格瑜伽次之。瑜伽干預(yù)特征：①干預(yù)方法。包括在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施簡單瑜伽療法或與其他非藥物方法相結(jié)合的干預(yù)。②干預(yù)場所。國外干預(yù)多選擇康復(fù)中心[14-16]、瑜伽工作室[17,20,23-24]、家庭場所[26-27]，而國內(nèi)則以社區(qū)為中心[6,28-29]。③干預(yù)時間和頻率。PD病人接受瑜伽干預(yù)的時間和頻率在不同研究中存在差異。多數(shù)研究設(shè)定的瑜伽干預(yù)時間和頻率為每日60 min，每周2次[14-15,17-18,23-25]，或每日45 min，每周2次[7,30]，訓(xùn)練周期通常為8～12周。盡管各項研究之間在干預(yù)時間、頻率、訓(xùn)練周期上有所不同，但干預(yù)效果值得肯定，對PD病人的運動功能、情緒等有明顯的改善效果。目前，很少有研究對干預(yù)效果進行追蹤和后續(xù)隨訪，未來應(yīng)進一步收集干預(yù)后的隨訪數(shù)據(jù)，以評估干預(yù)措施的有效性、穩(wěn)定性和效果持續(xù)時間。

3 瑜伽干預(yù)在PD康復(fù)中的應(yīng)用效果

3.1 瑜伽干預(yù)對PD病人運動障礙的影響 運動障礙如震顫、肌強直、運動遲緩等是PD病人的典型癥狀，不但限制了病人的功能獨立性，干擾其日?；顒幽芰?，還給社會和家庭帶來了沉重的負擔[31]。既往研究顯示，瑜伽可以在一定程度上改善病人的運動障礙，提高病人的日?；顒幽芰32]。Ni等[24]通過分析15例長期進行力量瑜伽(阿斯湯加瑜伽)運動的PD病人及12例進行非運動活動的PD病人，研究發(fā)現(xiàn)力量瑜伽不僅可以減輕病人上下肢運動遲緩和僵硬等癥狀，而且還增強了肌肉力量并提高了腿部力量峰率，且在干預(yù)后并未發(fā)現(xiàn)不良事件。瑜伽運動中的拉伸練習(xí)和特定身體姿勢可以拉長肌肉群，激活肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)中的拉伸感受器，有利于提高腰膝踝部關(guān)節(jié)靈活性[33-34]。Colgrove等[21]從美國堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心招募了20例PD病人，隨機分為艾揚格瑜伽組和常規(guī)治療組，艾揚格瑜伽組訓(xùn)練項目包括放松練習(xí)、瑜伽姿勢訓(xùn)練和冥想。兩組均干預(yù)12周，并于干預(yù)6周、12周后評價干預(yù)療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑜伽運動改善了試驗組病人運動和平衡能力，同時病人下肢肌力、關(guān)節(jié)活動度(ROM)和柔韌性、姿勢總體隨著時間推移呈現(xiàn)出積極的趨勢，該試驗有力證明了瑜伽能夠有效改善PD病人運動功能。國內(nèi)也有學(xué)者針對瑜伽對PD病人的影響做了相關(guān)研究。邱清華[29]探索“瑜伽+動感單車”訓(xùn)練對PD病人運動功能障礙的影響，研究發(fā)現(xiàn)“瑜伽+動感單車”訓(xùn)練也能明顯改善病人運動功能障礙和提高集體運動協(xié)調(diào)能力，提高了病人日常生活能力。以上研究表明，瑜伽訓(xùn)練在改善PD病人整體運動功能和協(xié)調(diào)能力，增強肌肉力量和提升關(guān)節(jié)靈活度方面均具有一定的積極作用。但當前研究多為小樣本研究，未來仍需要大樣本研究進一步驗證其應(yīng)用效果，以期獲得更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

3.2 瑜伽干預(yù)對PD病人平衡障礙的影響 良好的平衡能力是維持個體正常步態(tài)和活動的基礎(chǔ)。隨著PD病人病情的進展，平衡功能障礙逐漸加重，PD病人因平衡障礙引發(fā)的跌倒發(fā)生率為38%～73%[35]，明顯增加了病人骨折的風險，降低其功能獨立性和生活質(zhì)量，甚至危及病人生命[36]。瑜伽運動強調(diào)在運動過程中通過大腦有意識控制和支持身體在空間的位置，尋求身心交融的感覺，有效提高病人本體感覺靈敏性、前庭功能的穩(wěn)定性和大腦皮層的綜合分析能力，進而提高身體姿勢控制水平，改善平衡能力[6,37]。Myers等[23]在美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院進行隨機對照試驗，干預(yù)組進行持續(xù)3個月(每周2次，每次60 min)的瑜伽訓(xùn)練，對照組進行常規(guī)活動，該研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，瑜伽可以顯著改善病人的整體平衡功能，特別是穩(wěn)定性極限/垂直度(P<0.02)、預(yù)期/轉(zhuǎn)移(P<0.01)、反應(yīng)性(P<0.008)、方位感(P<0.02)方面。Elangovan等[17]探討哈他瑜伽對PD病人步態(tài)和平衡功能的改善程度，干預(yù)前后采用統(tǒng)一帕金森評定量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)、三維光學(xué)運動捕捉系統(tǒng)(Vicon)對病人運動功能、姿勢穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能活動范圍(F-ROM)、步態(tài)運動學(xué)等進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過瑜伽治療后改善了病人的運動功能，同時姿勢站立時重心擺動軌跡長度也顯著減少，客觀證實了瑜伽可以提高PD病人的靜態(tài)平衡，然而對于病人步態(tài)的改善并沒有呈現(xiàn)顯著的差異，究其原因可能與干預(yù)強度和劑量不足有關(guān)。我國護理學(xué)者管細紅等[6]研究結(jié)果也表明，瑜伽練習(xí)可以提高病人運用身體控制姿勢的能力，顯著改善了PD病人的平衡能力，這與Ni等[25]研究結(jié)果相類似。此外，本體感覺也是維持姿勢和保持平衡的重要組成部分，本體感覺障礙會直接影響病人對空間的定位，導(dǎo)致平衡功能喪失[38]。在Cherup等[30]的研究中，將瑜伽冥想運動組(YoMed)與本體感覺訓(xùn)練組進行對比，結(jié)果顯示，瑜伽冥想運動組的膝關(guān)節(jié)屈曲JKFlex評分、Tinetti平衡量表評分均明顯優(yōu)于本體感覺訓(xùn)練組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明瑜伽聯(lián)合冥想訓(xùn)練可有效改善病人的平衡和本體感覺功能。

3.3 瑜伽干預(yù)對PD病人情緒障礙的影響 在PD病人疾病早期階段，普遍存在焦慮和抑郁癥狀[39]。相關(guān)研究顯示，焦慮和抑郁不僅直接影響病人精神健康，還會進一步加重運動障礙，形成惡性循環(huán)，是影響心理健康和生活質(zhì)量的重要因素[40]。瑜伽中的呼吸調(diào)節(jié)、冥想等技巧可改善病人身心健康，減輕壓力癥狀，提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量[41]。近年來，關(guān)于瑜伽在PD情緒障礙治療中的效果研究逐漸成為熱點。2019年我國香港學(xué)者在JAMA Neurology上報道了一項隨機臨床試驗，旨在探討正念瑜伽(MY-PD)、拉伸與抗阻訓(xùn)練(SRTE)對PD病人焦慮和抑郁的影響，瑜伽組和拉伸與抗阻訓(xùn)練組分別接受每次90 min、每次60 min的干預(yù)，研究表明瑜伽訓(xùn)練可有效緩解PD病人焦慮和抑郁癥狀，提高病人精神幸福感，并且效果在經(jīng)過3個月隨訪后仍然存在，具有訓(xùn)練“后效應(yīng)”[16]。2022年該研究小組再次招募PD病人，實施基于在線平臺交互式正念瑜伽干預(yù)，包括瑜伽姿勢練習(xí)、正念行走、正念冥想和呼吸，結(jié)果顯示干預(yù)后也緩解了參與者的焦慮和抑郁情緒，隨后對病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談，多數(shù)病人表示在調(diào)控呼吸階段內(nèi)心感到寧靜和放松，近40%的病人報告冥想改善了睡眠障礙并使情緒得到了穩(wěn)定[27]。關(guān)于瑜伽對PD病人情緒障礙的影響機制尚不明確，有學(xué)者推測原因可能是因為瑜伽通過刺激迷走神經(jīng)，進而增加副交感神經(jīng)的張力，有助于降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平和增加丘腦γ-氨基丁酸(GABA)內(nèi)源性多巴胺釋放，從而在一定程度上改善病人抑郁和焦慮癥狀[42-43]。由此可見，正念瑜伽訓(xùn)練對PD病人的負性情緒產(chǎn)生了積極的影響，對病人來說是一個有益的康復(fù)訓(xùn)練活動，可改善病人焦慮、抑郁情緒，提高病人的生活質(zhì)量。但目前國內(nèi)外關(guān)于瑜伽對PD病人心理和情緒的研究較少，多集中在運動功能障礙的恢復(fù)，今后應(yīng)進行更多高質(zhì)量的臨床試驗研究，探討瑜伽在改善PD病人焦慮和抑郁方面的程度及潛在機制。

3.4 瑜伽干預(yù)對PD病人其他癥狀的影響 瑜伽干預(yù)不僅可以促進病人運動功能的恢復(fù)，緩解情緒障礙，同時還可以對其他癥狀如疲勞、睡眠障礙也有積極改善作用。Walter等[15]探討PD病人接受瑜伽干預(yù)后非運動癥狀改善的情況，結(jié)果顯示瑜伽減少了病人疲勞癥狀和日常活動限制，增強了活動情況下平衡和控制跌倒能力的信心。解璇[28]對太原市社區(qū)45例有疲勞癥狀的早中期PD病人進行瑜伽干預(yù)6個月，研究結(jié)果顯示瑜伽干預(yù)可以有效緩解PD病人的疼痛和疲勞癥狀，改善病人睡眠情況，同時降低了病人的肌張力。非運動癥狀如疲乏、睡眠障礙、疼痛等對病人的影響不亞于運動癥狀，而目前國內(nèi)外關(guān)于瑜伽對PD病人非運動癥狀的影響研究很少，未來需要更多的研究予以進一步探索。

4 開展瑜伽干預(yù)注意事項和安全性

瑜伽對PD病人進行干預(yù)時需要注意運動方式，防止不良后果的發(fā)生。首先，研究者應(yīng)結(jié)合PD病人年齡、疾病進展階段、肢體活動程度等情況選擇合適的瑜伽類型。其次，瑜伽干預(yù)前應(yīng)詳細向病人講解瑜伽干預(yù)的目的、類型及注意事項。最后，在瑜伽練習(xí)之前需要病人做好熱身運動，并且在干預(yù)過程中應(yīng)該嚴密監(jiān)督病人的情況。若病人出現(xiàn)身體不適，應(yīng)立即停止，并做相應(yīng)醫(yī)學(xué)處理?；仡檱鴥?nèi)外相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，目前只有1項研究報道了瑜伽訓(xùn)練組和對照組病人均表現(xiàn)出輕微的膝蓋疼痛[16]。多項研究報道在研究期間并未造成不良后果，或者研究期間發(fā)生的不良后果與瑜伽干預(yù)治療無關(guān)[16,23,30]。因此，PD病人早期開展合理、循序漸進的瑜伽干預(yù)是安全的，但應(yīng)在醫(yī)護人員或?qū)I(yè)瑜伽教練監(jiān)督下實施相關(guān)干預(yù)。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，目前瑜伽作為一種簡單易行、適應(yīng)性強且有效的補充替代療法，廣泛應(yīng)用于PD病人康復(fù)治療中，在改善運動癥狀、平衡功能、情緒障礙等方面具有良好的效果。但目前研究仍具有一定局限性，首先，目前現(xiàn)有研究干預(yù)多為單中心、小樣本試驗，不能排除研究設(shè)計中的偏倚等缺陷，可能對結(jié)果的準確性造成影響；其次，PD病人接受瑜伽訓(xùn)練的類型呈現(xiàn)多樣化，較少比較不同瑜伽訓(xùn)練類型對PD病人的作用效果；最后，關(guān)于實施瑜伽訓(xùn)練干預(yù)方案缺乏規(guī)范性實踐指導(dǎo)標準。針對以上存在的問題，需要在以下幾個方面進行研究：①建議今后開展多中心、大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步探討其干預(yù)效果。②有必要開展下一步研究對比分析不同派系瑜伽類型對PD病人的影響，探討更加適合PD病人的動作，為瑜伽的推廣應(yīng)用提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。③制定統(tǒng)一的實踐指南指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)護人員進行臨床實踐，以促進PD病人康復(fù)治療的發(fā)展，使得更多PD病人受益。

此外，瑜伽作為臨床干預(yù)手段還未在我國PD研究領(lǐng)域得到推廣和應(yīng)用，部分研究主要由醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)，缺乏專業(yè)瑜伽治療師的參與。國外相關(guān)臨床或社區(qū)干預(yù)可以為其提供借鑒與參考。我們應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，建議利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，為居家PD病人提供在線瑜伽訓(xùn)練，充分發(fā)揮醫(yī)護人員遠程專業(yè)化指導(dǎo)作用。同時組建多學(xué)科合作團隊，共同參與PD病人瑜伽干預(yù)方案的制訂和實施，以期讓瑜伽干預(yù)在PD病人中發(fā)揮積極的康復(fù)作用，改善病人臨床結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量。