孟 玲，莫蓓蓉，王穎臻

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是全球第二大常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病[1]，給全球各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成沉重的負(fù)擔(dān)。臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，以及焦慮、抑郁、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀[2]。隨著世界人口老齡化程度的加劇，PD的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)。據(jù)2016年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球PD病人數(shù)量已超過(guò)600萬(wàn)例[3]，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)病人將達(dá)到500萬(wàn)例，占全球病例的1/2以上[4]。目前臨床上尚無(wú)有效治療手段，藥物、外科手術(shù)、細(xì)胞移植等治療方法被廣泛應(yīng)用，但藥物治療容易產(chǎn)生毒副作用，其他治療存在技術(shù)不成熟、成本高等問(wèn)題，很難達(dá)到滿意的效果。因此，積極探索安全有效的補(bǔ)充替代治療手段至關(guān)重要。而瑜伽作為補(bǔ)充和替代醫(yī)療(complementary and alternative medicine,CAM)的重要組成部分，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)領(lǐng)域中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。早在2002年瑜伽就在美國(guó)得到了廣泛的應(yīng)用，已成為第五大常用的康復(fù)治療方法，深受美國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的關(guān)注[6]。研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽在改善PD病人的運(yùn)動(dòng)癥狀、平衡功能及緩解焦慮抑郁等方面顯現(xiàn)出積極的療效，逐漸引起學(xué)者們的重視和關(guān)注[7]。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外瑜伽在PD病人康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為瑜伽應(yīng)用于PD病人相關(guān)研究的深入開(kāi)展提供參考。

1 瑜伽的概述

瑜伽是一種起源于印度的哲學(xué)和運(yùn)動(dòng)。瑜伽(Yoga)一詞源于印度梵文“yuj”或“yug”，其含義為一致、結(jié)合或者和諧，強(qiáng)調(diào)將一些易于掌握的身體技能融入瑜伽姿勢(shì)中，希望通過(guò)瑜伽練習(xí)達(dá)到大腦活動(dòng)和身體機(jī)能和諧統(tǒng)一的目的[8]。20世紀(jì)末美籍華人張蕙蘭將瑜伽引入我國(guó)，瑜伽節(jié)目“蕙蘭瑜伽體式”在中央電視臺(tái)播出，從那時(shí)起，瑜伽開(kāi)始在我國(guó)迅速傳播和發(fā)展，成為新興的健身運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[9]。瑜伽在漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中形成了不同的流派體系，包括智瑜伽(Janna Yoga)、業(yè)瑜伽(Karma Yoga)、奉愛(ài)瑜伽(Bhaki Yoga)、王瑜伽(Raja Yoga)和哈他瑜伽(Hatha Yoga)[10]。在眾多瑜伽體系中，哈他瑜伽是最受現(xiàn)代人歡迎的瑜伽派系，強(qiáng)調(diào)將體式練習(xí)與呼吸技巧和冥想結(jié)合起來(lái)，而其他類型的瑜伽多偏向冥想或呼吸技巧練習(xí)其中的一種[11]。為了滿足現(xiàn)代人的需求，哈他瑜伽在形式上發(fā)生了變化并演化為新的瑜伽體系，如阿斯湯加瑜伽、艾揚(yáng)格瑜伽、流瑜伽、陰瑜伽、高溫瑜伽等[12]。

目前，瑜伽已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種疾病的輔助和康復(fù)治療中，其中包括慢性腰痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓、冠心病、乳腺癌[13]，以及如腦卒中、腦卒中后偏癱、腦卒中后失語(yǔ)癥、PD、多發(fā)性硬化、脊髓病、創(chuàng)傷性腦損傷、癡呆和癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5]。

2 瑜伽在PD病人中的實(shí)施方法

2.1 實(shí)施者與適用對(duì)象 瑜伽干預(yù)多由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)并獲得職業(yè)資格的瑜伽治療師、接受過(guò)瑜伽培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、運(yùn)動(dòng)教練、物理治療師(PT)、護(hù)士或研究助理共同制訂方案并指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，多數(shù)研究由以上多個(gè)領(lǐng)域?qū)I(yè)人士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作參與[14-16]，實(shí)施者采用面對(duì)面小組或遠(yuǎn)程在線干預(yù)等方式進(jìn)行?；仡櫮壳皣?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，研究適用對(duì)象主要以Hoehn-Yahr分級(jí)為Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅰ期～Ⅲ期病人為主，且病人處在服藥期間“開(kāi)狀態(tài)”，具備一定的平衡和認(rèn)知能力。Ⅳ期、Ⅴ期病人運(yùn)動(dòng)障礙程度比較重，很難完成瑜伽中的特定身體姿勢(shì)訓(xùn)練，在未確保安全的情況下不建議對(duì)病人進(jìn)行瑜伽干預(yù)。

2.2 瑜伽類型和干預(yù)特征 目前，各項(xiàng)研究應(yīng)用于PD病人中的瑜伽種類呈現(xiàn)多樣化，常選擇哈他瑜伽[14,16-18]、艾揚(yáng)格瑜伽[19-22]、流瑜伽[23]或者阿斯湯加瑜伽[24-25]進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其中哈他瑜伽的應(yīng)用最廣泛，艾揚(yáng)格瑜伽次之。瑜伽干預(yù)特征：①干預(yù)方法。包括在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施簡(jiǎn)單瑜伽療法或與其他非藥物方法相結(jié)合的干預(yù)。②干預(yù)場(chǎng)所。國(guó)外干預(yù)多選擇康復(fù)中心[14-16]、瑜伽工作室[17,20,23-24]、家庭場(chǎng)所[26-27]，而國(guó)內(nèi)則以社區(qū)為中心[6,28-29]。③干預(yù)時(shí)間和頻率。PD病人接受瑜伽干預(yù)的時(shí)間和頻率在不同研究中存在差異。多數(shù)研究設(shè)定的瑜伽干預(yù)時(shí)間和頻率為每日60 min，每周2次[14-15,17-18,23-25]，或每日45 min，每周2次[7,30]，訓(xùn)練周期通常為8～12周。盡管各項(xiàng)研究之間在干預(yù)時(shí)間、頻率、訓(xùn)練周期上有所不同，但干預(yù)效果值得肯定，對(duì)PD病人的運(yùn)動(dòng)功能、情緒等有明顯的改善效果。目前，很少有研究對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行追蹤和后續(xù)隨訪，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步收集干預(yù)后的隨訪數(shù)據(jù)，以評(píng)估干預(yù)措施的有效性、穩(wěn)定性和效果持續(xù)時(shí)間。

3 瑜伽干預(yù)在PD康復(fù)中的應(yīng)用效果

3.1 瑜伽干預(yù)對(duì)PD病人運(yùn)動(dòng)障礙的影響 運(yùn)動(dòng)障礙如震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等是PD病人的典型癥狀，不但限制了病人的功能獨(dú)立性，干擾其日?；顒?dòng)能力，還給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[31]。既往研究顯示，瑜伽可以在一定程度上改善病人的運(yùn)動(dòng)障礙，提高病人的日?；顒?dòng)能力[32]。Ni等[24]通過(guò)分析15例長(zhǎng)期進(jìn)行力量瑜伽(阿斯湯加瑜伽)運(yùn)動(dòng)的PD病人及12例進(jìn)行非運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的PD病人，研究發(fā)現(xiàn)力量瑜伽不僅可以減輕病人上下肢運(yùn)動(dòng)遲緩和僵硬等癥狀，而且還增強(qiáng)了肌肉力量并提高了腿部力量峰率，且在干預(yù)后并未發(fā)現(xiàn)不良事件。瑜伽運(yùn)動(dòng)中的拉伸練習(xí)和特定身體姿勢(shì)可以拉長(zhǎng)肌肉群，激活肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)中的拉伸感受器，有利于提高腰膝踝部關(guān)節(jié)靈活性[33-34]。Colgrove等[21]從美國(guó)堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心招募了20例PD病人，隨機(jī)分為艾揚(yáng)格瑜伽組和常規(guī)治療組，艾揚(yáng)格瑜伽組訓(xùn)練項(xiàng)目包括放松練習(xí)、瑜伽姿勢(shì)訓(xùn)練和冥想。兩組均干預(yù)12周，并于干預(yù)6周、12周后評(píng)價(jià)干預(yù)療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑜伽運(yùn)動(dòng)改善了試驗(yàn)組病人運(yùn)動(dòng)和平衡能力，同時(shí)病人下肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)和柔韌性、姿勢(shì)總體隨著時(shí)間推移呈現(xiàn)出積極的趨勢(shì)，該試驗(yàn)有力證明了瑜伽能夠有效改善PD病人運(yùn)動(dòng)功能。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者針對(duì)瑜伽對(duì)PD病人的影響做了相關(guān)研究。邱清華[29]探索“瑜伽+動(dòng)感單車”訓(xùn)練對(duì)PD病人運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響，研究發(fā)現(xiàn)“瑜伽+動(dòng)感單車”訓(xùn)練也能明顯改善病人運(yùn)動(dòng)功能障礙和提高集體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，提高了病人日常生活能力。以上研究表明，瑜伽訓(xùn)練在改善PD病人整體運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)能力，增強(qiáng)肌肉力量和提升關(guān)節(jié)靈活度方面均具有一定的積極作用。但當(dāng)前研究多為小樣本研究，未來(lái)仍需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證其應(yīng)用效果，以期獲得更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

3.2 瑜伽干預(yù)對(duì)PD病人平衡障礙的影響 良好的平衡能力是維持個(gè)體正常步態(tài)和活動(dòng)的基礎(chǔ)。隨著PD病人病情的進(jìn)展，平衡功能障礙逐漸加重，PD病人因平衡障礙引發(fā)的跌倒發(fā)生率為38%～73%[35]，明顯增加了病人骨折的風(fēng)險(xiǎn)，降低其功能獨(dú)立性和生活質(zhì)量，甚至危及病人生命[36]。瑜伽運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)大腦有意識(shí)控制和支持身體在空間的位置，尋求身心交融的感覺(jué)，有效提高病人本體感覺(jué)靈敏性、前庭功能的穩(wěn)定性和大腦皮層的綜合分析能力，進(jìn)而提高身體姿勢(shì)控制水平，改善平衡能力[6,37]。Myers等[23]在美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月(每周2次，每次60 min)的瑜伽訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)，該研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，瑜伽可以顯著改善病人的整體平衡功能，特別是穩(wěn)定性極限/垂直度(P<0.02)、預(yù)期/轉(zhuǎn)移(P<0.01)、反應(yīng)性(P<0.008)、方位感(P<0.02)方面。Elangovan等[17]探討哈他瑜伽對(duì)PD病人步態(tài)和平衡功能的改善程度，干預(yù)前后采用統(tǒng)一帕金森評(píng)定量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)、三維光學(xué)運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)(Vicon)對(duì)病人運(yùn)動(dòng)功能、姿勢(shì)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍(F-ROM)、步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)等進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)瑜伽治療后改善了病人的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)姿勢(shì)站立時(shí)重心擺動(dòng)軌跡長(zhǎng)度也顯著減少，客觀證實(shí)了瑜伽可以提高PD病人的靜態(tài)平衡，然而對(duì)于病人步態(tài)的改善并沒(méi)有呈現(xiàn)顯著的差異，究其原因可能與干預(yù)強(qiáng)度和劑量不足有關(guān)。我國(guó)護(hù)理學(xué)者管細(xì)紅等[6]研究結(jié)果也表明，瑜伽練習(xí)可以提高病人運(yùn)用身體控制姿勢(shì)的能力，顯著改善了PD病人的平衡能力，這與Ni等[25]研究結(jié)果相類似。此外，本體感覺(jué)也是維持姿勢(shì)和保持平衡的重要組成部分，本體感覺(jué)障礙會(huì)直接影響病人對(duì)空間的定位，導(dǎo)致平衡功能喪失[38]。在Cherup等[30]的研究中，將瑜伽冥想運(yùn)動(dòng)組(YoMed)與本體感覺(jué)訓(xùn)練組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，瑜伽冥想運(yùn)動(dòng)組的膝關(guān)節(jié)屈曲JKFlex評(píng)分、Tinetti平衡量表評(píng)分均明顯優(yōu)于本體感覺(jué)訓(xùn)練組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明瑜伽聯(lián)合冥想訓(xùn)練可有效改善病人的平衡和本體感覺(jué)功能。

3.3 瑜伽干預(yù)對(duì)PD病人情緒障礙的影響 在PD病人疾病早期階段，普遍存在焦慮和抑郁癥狀[39]。相關(guān)研究顯示，焦慮和抑郁不僅直接影響病人精神健康，還會(huì)進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)障礙，形成惡性循環(huán)，是影響心理健康和生活質(zhì)量的重要因素[40]。瑜伽中的呼吸調(diào)節(jié)、冥想等技巧可改善病人身心健康，減輕壓力癥狀，提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量[41]。近年來(lái)，關(guān)于瑜伽在PD情緒障礙治療中的效果研究逐漸成為熱點(diǎn)。2019年我國(guó)香港學(xué)者在JAMA Neurology上報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，旨在探討正念瑜伽(MY-PD)、拉伸與抗阻訓(xùn)練(SRTE)對(duì)PD病人焦慮和抑郁的影響，瑜伽組和拉伸與抗阻訓(xùn)練組分別接受每次90 min、每次60 min的干預(yù)，研究表明瑜伽訓(xùn)練可有效緩解PD病人焦慮和抑郁癥狀，提高病人精神幸福感，并且效果在經(jīng)過(guò)3個(gè)月隨訪后仍然存在，具有訓(xùn)練“后效應(yīng)”[16]。2022年該研究小組再次招募PD病人，實(shí)施基于在線平臺(tái)交互式正念瑜伽干預(yù)，包括瑜伽姿勢(shì)練習(xí)、正念行走、正念冥想和呼吸，結(jié)果顯示干預(yù)后也緩解了參與者的焦慮和抑郁情緒，隨后對(duì)病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，多數(shù)病人表示在調(diào)控呼吸階段內(nèi)心感到寧?kù)o和放松，近40%的病人報(bào)告冥想改善了睡眠障礙并使情緒得到了穩(wěn)定[27]。關(guān)于瑜伽對(duì)PD病人情緒障礙的影響機(jī)制尚不明確，有學(xué)者推測(cè)原因可能是因?yàn)殍べねㄟ^(guò)刺激迷走神經(jīng)，進(jìn)而增加副交感神經(jīng)的張力，有助于降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平和增加丘腦γ-氨基丁酸(GABA)內(nèi)源性多巴胺釋放，從而在一定程度上改善病人抑郁和焦慮癥狀[42-43]。由此可見(jiàn)，正念瑜伽訓(xùn)練對(duì)PD病人的負(fù)性情緒產(chǎn)生了積極的影響，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)有益的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，可改善病人焦慮、抑郁情緒，提高病人的生活質(zhì)量。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于瑜伽對(duì)PD病人心理和情緒的研究較少，多集中在運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)，今后應(yīng)進(jìn)行更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)研究，探討瑜伽在改善PD病人焦慮和抑郁方面的程度及潛在機(jī)制。

3.4 瑜伽干預(yù)對(duì)PD病人其他癥狀的影響 瑜伽干預(yù)不僅可以促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，緩解情緒障礙，同時(shí)還可以對(duì)其他癥狀如疲勞、睡眠障礙也有積極改善作用。Walter等[15]探討PD病人接受瑜伽干預(yù)后非運(yùn)動(dòng)癥狀改善的情況，結(jié)果顯示瑜伽減少了病人疲勞癥狀和日常活動(dòng)限制，增強(qiáng)了活動(dòng)情況下平衡和控制跌倒能力的信心。解璇[28]對(duì)太原市社區(qū)45例有疲勞癥狀的早中期PD病人進(jìn)行瑜伽干預(yù)6個(gè)月，研究結(jié)果顯示瑜伽干預(yù)可以有效緩解PD病人的疼痛和疲勞癥狀，改善病人睡眠情況，同時(shí)降低了病人的肌張力。非運(yùn)動(dòng)癥狀如疲乏、睡眠障礙、疼痛等對(duì)病人的影響不亞于運(yùn)動(dòng)癥狀，而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于瑜伽對(duì)PD病人非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響研究很少，未來(lái)需要更多的研究予以進(jìn)一步探索。

4 開(kāi)展瑜伽干預(yù)注意事項(xiàng)和安全性

瑜伽對(duì)PD病人進(jìn)行干預(yù)時(shí)需要注意運(yùn)動(dòng)方式，防止不良后果的發(fā)生。首先，研究者應(yīng)結(jié)合PD病人年齡、疾病進(jìn)展階段、肢體活動(dòng)程度等情況選擇合適的瑜伽類型。其次，瑜伽干預(yù)前應(yīng)詳細(xì)向病人講解瑜伽干預(yù)的目的、類型及注意事項(xiàng)。最后，在瑜伽練習(xí)之前需要病人做好熱身運(yùn)動(dòng)，并且在干預(yù)過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)督病人的情況。若病人出現(xiàn)身體不適，應(yīng)立即停止，并做相應(yīng)醫(yī)學(xué)處理?；仡檱?guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前只有1項(xiàng)研究報(bào)道了瑜伽訓(xùn)練組和對(duì)照組病人均表現(xiàn)出輕微的膝蓋疼痛[16]。多項(xiàng)研究報(bào)道在研究期間并未造成不良后果，或者研究期間發(fā)生的不良后果與瑜伽干預(yù)治療無(wú)關(guān)[16,23,30]。因此，PD病人早期開(kāi)展合理、循序漸進(jìn)的瑜伽干預(yù)是安全的，但應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)瑜伽教練監(jiān)督下實(shí)施相關(guān)干預(yù)。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，目前瑜伽作為一種簡(jiǎn)單易行、適應(yīng)性強(qiáng)且有效的補(bǔ)充替代療法，廣泛應(yīng)用于PD病人康復(fù)治療中，在改善運(yùn)動(dòng)癥狀、平衡功能、情緒障礙等方面具有良好的效果。但目前研究仍具有一定局限性，首先，目前現(xiàn)有研究干預(yù)多為單中心、小樣本試驗(yàn)，不能排除研究設(shè)計(jì)中的偏倚等缺陷，可能對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響；其次，PD病人接受瑜伽訓(xùn)練的類型呈現(xiàn)多樣化，較少比較不同瑜伽訓(xùn)練類型對(duì)PD病人的作用效果；最后，關(guān)于實(shí)施瑜伽訓(xùn)練干預(yù)方案缺乏規(guī)范性實(shí)踐指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)以上存在的問(wèn)題，需要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行研究：①建議今后開(kāi)展多中心、大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討其干預(yù)效果。②有必要開(kāi)展下一步研究對(duì)比分析不同派系瑜伽類型對(duì)PD病人的影響，探討更加適合PD病人的動(dòng)作，為瑜伽的推廣應(yīng)用提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。③制定統(tǒng)一的實(shí)踐指南指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床實(shí)踐，以促進(jìn)PD病人康復(fù)治療的發(fā)展，使得更多PD病人受益。

此外，瑜伽作為臨床干預(yù)手段還未在我國(guó)PD研究領(lǐng)域得到推廣和應(yīng)用，部分研究主要由醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)，缺乏專業(yè)瑜伽治療師的參與。國(guó)外相關(guān)臨床或社區(qū)干預(yù)可以為其提供借鑒與參考。我們應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，建議利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為居家PD病人提供在線瑜伽訓(xùn)練，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程專業(yè)化指導(dǎo)作用。同時(shí)組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，共同參與PD病人瑜伽干預(yù)方案的制訂和實(shí)施，以期讓瑜伽干預(yù)在PD病人中發(fā)揮積極的康復(fù)作用，改善病人臨床結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量。