張港娜，周 英，黃 瑤

隨著人口老齡化、高齡化的發(fā)展，失能老年人數(shù)量持續(xù)增加。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口達(dá)2.64億人，約占人口總數(shù)的18.70%[1]。失能、半失能老年人約有4 063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%[2]。為保障失能人員的基本生活需求，2016年我國在15個城市推行長期護理保險(long-term care insurance,LTCI)試點工作，主要任務(wù)之一是探索照護需求認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系[3]。完善等級評定體系有利于合理配置護理服務(wù)資源，保障LTCI公平性，有利于失能人員獲取匹配的照護服務(wù)，保證照護服務(wù)質(zhì)量，有利于判定失能人員長期照護服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量和費用等。因此，本文將從LTCI服務(wù)等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、評估工具和分級方法3個方面分析國內(nèi)外LTCI服務(wù)等級評定現(xiàn)狀，以期為進一步發(fā)展和完善我國LTCI等級評定體系提供科學(xué)依據(jù)。

1 長期護理保險認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

LTCI是為年老、傷殘個體提供基本生活照料和日常醫(yī)療護理服務(wù)的一種保險制度[4]，其等級認(rèn)定目的是評估失能人員需要多大程度的照護才能維持其在失能狀態(tài)下的基本生活。目前，國際上長期護理保險認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要為失能程度、照護費用和照護時間[5]。

1.1 以失能程度為標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，失能是指在某種健康狀態(tài)下，個體與環(huán)境發(fā)生交互作用而產(chǎn)生的身體結(jié)構(gòu)和功能受損、活動受限及社會參與受限[6]。該觀點依據(jù)失能項目數(shù)量或失能程度劃分護理服務(wù)等級，認(rèn)為失能程度越大，護理需求就越大，代表國家為法國和英國等[7]。學(xué)術(shù)界也普遍認(rèn)同失能程度能夠有效反映長期護理需求[8]。多項研究表明，隨著失能程度的增加，失能老年人的照護需求也相應(yīng)提高[9-12]，但是失能程度不等同于護理需求。當(dāng)參保人失能程度相同時，其護理需求未必相同。如日常生活活動能力為2級、感知覺溝通為2級的中度失能老年人的照護工作量少于日常生活活動能力為2級、感知覺溝通為3級的中度失能老年人[13]。

1.2 以照護時間為標(biāo)準(zhǔn) 該觀點依據(jù)各項照護服務(wù)所花費的時間劃分護理等級，認(rèn)為照護時間越長，護理需求就越大。當(dāng)前許多實施LTCI的國家，如日本、韓國和德國等[14]，均以照護時間作為照護等級評定依據(jù)?？紤]到照護是一種消磨照護人員時間與耐力的活動，照護時間在很大程度上能夠反映照護人員的護理工作量。多項研究表明，護理服務(wù)等級與照護時間呈正相關(guān)[13,15]。但是以照護時間作為等級判定依據(jù)難以充分體現(xiàn)各項照護活動難度，且照護時間易受老年人疾病狀況、照護質(zhì)量、照護設(shè)施、照護人員的負(fù)擔(dān)和資質(zhì)等眾多因素影響[16]，評定結(jié)果的一致性難以保障。

1.3 以照護成本為標(biāo)準(zhǔn) 照護成本是指由于照護活動而產(chǎn)生的花銷，主要包括雇傭與現(xiàn)金開支等直接成本、勞動參與率與勞動時間等機會成本和醫(yī)療成本[17]。該觀點依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用程度判定照護等級，認(rèn)為照護成本越大，護理需求就越大。美國是典型的以照護成本劃分護理等級的國家[18]。以照護成本為標(biāo)準(zhǔn)既考慮了老年人的臨床特征和功能狀況、照護時間，還考慮了老年人對照護服務(wù)的利用情況，科學(xué)性較好，但是照護成本不等同于照護需求。照護成本的差異不一定是失能造成的，它還受區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平[19]、家庭收入[20]等因素影響。在“孝”文化浸染下，我國失能老年人主要照護者為家庭成員[21]，因此機會成本在照護成本中占有很大比重。然而，從事不同種類的勞動所獲取的經(jīng)濟效益不可完全等同，所產(chǎn)生的機會成本也就無可衡量和比較。

2 長期護理保險評估工具

現(xiàn)有的LTCI評估工具與長期照護需求評估工具具有很大的共性，按照發(fā)展順序和復(fù)雜程度可劃分為三代[22]。

2.1 第一代評估工具 第一代評估工具以單一能力評估為主，主要包括Barthel指數(shù)量表(Barthel Index,BI)、Lawton IADL量表等用于測量日常生活活動能力(actives of daily living,ADL)的工具。第一代評估工具在國內(nèi)外LTCI實施早期被廣泛應(yīng)用。1995年德國通過重組ADLs和IADLs評估條目判定參保人的受益資格和照護等級[23]。2008年我國臺灣地區(qū)實施“長期照顧十年計劃1.0”，采用ADLs和IADLs評估參保人的照護需求[24]。目前，我國LTCI試點城市普遍采用BI進行評估，如重慶、南通和石河子等，只評定參保人的受益資格，設(shè)立保障門檻，沒有評估其照護需求，服務(wù)質(zhì)量難以保證。Yi等[25]的研究表明，BI在癡呆人群中的適用性較差。

第一代評估工具簡單、易于操作，且具有良好的信效度，被廣泛應(yīng)用。但其評估內(nèi)容單一，覆蓋范圍狹窄，導(dǎo)致部分受益人群被排除在LTCI制度之外，同時由于評分跨度大，易受主觀因素影響，穩(wěn)定性差。

2.2 第二代評估工具 第二代評估工具是各個國家和地區(qū)基于實地情況和LTCI政策要求，通過專家咨詢、實地調(diào)查等科學(xué)方法，在第一代評估工具指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它將參保人視為一個整體，綜合評估其醫(yī)療健康、功能狀態(tài)和社會支持情況等，判斷其所需的護理內(nèi)容及程度，從而指導(dǎo)服務(wù)計劃的制定。我國臺灣地區(qū)通過文獻(xiàn)分析、焦點團體、專家會議形成多元評估量表(Multi-dimensional Assessment Instrument,MDAI)，包含6個維度[26]。德國采用文獻(xiàn)分析法、焦點小組討論和專家咨詢法形成新型評估量表(Neuen Begutachtungsassessment,NBA)，包含8個維度[27]，不同維度的權(quán)重不同。日本和韓國通過大規(guī)模的循證調(diào)查，篩選出與照護時間顯著相關(guān)的身心綜合狀況評估指標(biāo)，形成本土化評估工具“要介護認(rèn)定調(diào)查表”和“老年護理對象等級認(rèn)定調(diào)查表”，并建立配套的信息管理系統(tǒng)[28-29]，保證了評估的客觀性和科學(xué)性。我國青島市、成都市和廣州市等LTCI試點城市采用老年人能力評估表或其改良版進行評估。老年人能力評估為國家級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有較高的權(quán)威性和認(rèn)可度，但該工具主要針對養(yǎng)老機構(gòu)老年人，其對居家及60歲以下人群的適用性有待進一步檢驗。上海市通過實地調(diào)研和專題會議制定了上海市老年照護統(tǒng)一需求調(diào)查表[30]，包括自理能力和疾病輕重2個維度[31]，該量表醫(yī)學(xué)相關(guān)條目較多，對評估人員的要求較高，缺乏具體的評估標(biāo)準(zhǔn)，且各維度權(quán)重分配的合理性有待進一步檢驗。

2.3 第三代評估工具 第三代評估工具將第二代評估工具的概念延展到多照顧機構(gòu)的兼容，有利于保證信息的連續(xù)性，主要代表為國際居民評估工具(International Resident Assessment Instrument,Inter RAI)。Inter RAI是美國組織來自30多個國家的學(xué)者研發(fā)的一個完整而細(xì)致的評估系統(tǒng)[32]，包括最小數(shù)據(jù)集(minimum data set,MDS)、居民評估方案和使用指南三部分[33]。MDS是其核心內(nèi)容，與照護時間具有顯著的相關(guān)性[34]。Inter RAI針對不同的人群和照護機構(gòu)有不同的子工具，如長期護理機構(gòu)評估工具(LTCF)等，各子工具的臨床概念、評估語言、評估指標(biāo)、標(biāo)尺和核心評估項目可共用[35-36]。該評估系統(tǒng)具備完善的信息化體系，評估結(jié)果與臨床照護指南(Clinical Assessment Protocols,CAPs)和資源利用分組(resource utilization group,RUG)聯(lián)系，評估人員輸入數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)會自動生成評估報告，并生成個性化的照護方案，測算照顧強度[35]。但該工具評估條目眾多[37]，耗時過長，對評估團隊的專業(yè)性和合作能力有較高要求，且存在版權(quán)限制等問題，其操作性和實用性受到極大挑戰(zhàn)。

3 分級方法

3.1 基于評估工具得分的分級方法 該方法假設(shè)所有指標(biāo)重要性相同，通過將各指標(biāo)得分相加來判定照護等級，沒有考慮各維度和各條目之間的重要性和關(guān)聯(lián)性，難以充分衡量老年人的照護工作量。法國依據(jù)量表總分將老年人的依賴程度劃分為6個等級[7]。德國采用加權(quán)算法將參保人長期護理服務(wù)水平劃分為5個等級[27]，但尚未見權(quán)重分配方法的相關(guān)報道。我國已建立LTCI等級評定體系的大部分試點城市均依據(jù)評估工具得分直接劃分照護等級，分級指標(biāo)大多參照《老年人能力評估》，但是各層級的判定標(biāo)準(zhǔn)差異較大，有待進一步完善。原始型分類方法操作簡便，但存在主觀性較強和天花板效應(yīng)等缺點，導(dǎo)致評價結(jié)果的穩(wěn)定性較差。

3.2 基于個案分類系統(tǒng)的分級方法 該方法采用個案分類系統(tǒng)將特征狀況相似的老年人進行分組，同一組別的老年人照護服務(wù)資源利用情況相近。我國臺灣采用長期照顧案例分類系統(tǒng)(Long-term Care-Mix System,LTC-CMS)對參保人進行分級分類，同一等級所需的長期照護服務(wù)種類與數(shù)量相似[38]。LTC-CMS包括居家照顧、居家護理、社區(qū)服務(wù)中的心智障礙與非心智障礙、機構(gòu)服務(wù)中的心智障礙與非心智障礙等6類。美國采用資源利用分組系統(tǒng)(resource utilization groups,RUG)，依據(jù)服務(wù)類型、ADL量表評分和服務(wù)使用情況，將具有長期護理需求的老年人劃分為8個小組，66個級別，每一個等級對應(yīng)一個標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重，代表著資源消耗量的差異大小[39]。

個案分類系統(tǒng)兼具評估、計劃、干預(yù)及評價功能，有利于測算照護成本，指導(dǎo)護理收費，有利于測算照護強度，制訂個性化的服務(wù)內(nèi)容，同時有利于質(zhì)量控制。個案分類系統(tǒng)通過信息化管理提升了評估的客觀性與精確性。但是由于文化背景和資源利用程度的差異，不宜盲目引進。

3.3 基于機器學(xué)習(xí)的分類方法 該方法通過采用決策樹、支持向量機等機器學(xué)習(xí)算法對老年人進行分類。日本通過進食、移動、排泄、清潔保持、家務(wù)援助、技能訓(xùn)練相關(guān)行為、問題行動相關(guān)行為、醫(yī)療護理項目8個決策樹模型建立老年人平均標(biāo)準(zhǔn)照護時間數(shù)據(jù)庫[40-41]，通過尋找與評估對象身心綜合狀況基本一致的標(biāo)準(zhǔn)人群，預(yù)測其所需的標(biāo)準(zhǔn)照護時間，將老年人照護服務(wù)劃分為7個等級[42]。韓國借鑒并學(xué)習(xí)日本的經(jīng)驗，并將照護時間換算為以100分為滿分的護理認(rèn)定分?jǐn)?shù)，將老年人的照護服務(wù)劃分為5個等級[28]。樹形圖以照護時間為中介，建立了身心綜合狀況與照護服務(wù)需求之間的邏輯關(guān)系，量化了照護工作，有利于明確老年人照護工作的重點。但是決策樹的開發(fā)基于大樣本調(diào)研，實施難度較大，受人力物力的影響，觀察周期較短，導(dǎo)致部分服務(wù)項目數(shù)據(jù)缺失，精確度不足。上海采用貝葉斯分類器(Bayesian classification)和支持向量機(support vector machine)等算法，通過綜合判斷1 000余個評估變量的聚落情況，將老年人照護需求劃分為7級分級的過程[43]。

基于機器學(xué)習(xí)的分類方法通過精細(xì)化信息管理，可以很好地處理數(shù)據(jù)增長問題，提高管理效率，保障LTCI的公平性和長效性。但是構(gòu)建原始數(shù)據(jù)庫所需要的樣本量較大，何種機器學(xué)習(xí)方法更適用于構(gòu)建我國LTCI護理分級體系有待進一步探討。

4 啟示

LTCI作為解決失能人員照護需求的險種，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是與失能相關(guān)的照護需求。因此，LTCI照護等級的認(rèn)定既要依據(jù)參保人的失能程度，還應(yīng)考慮其所需的照護內(nèi)容和照護時間等因素。通過對比國內(nèi)外LTCI等級評估工具可以發(fā)現(xiàn)，各國LTCI評估工具的選擇受限于其長期照護服務(wù)的供給現(xiàn)狀和支付能力等。我國可以學(xué)習(xí)和借鑒國外LTCI評估工具的發(fā)展理念、研發(fā)方法和評估內(nèi)容，取長補短，在國家醫(yī)保局發(fā)布的長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)的基礎(chǔ)上，通過大規(guī)模調(diào)查，測量不同照護服務(wù)項目所需時間，采用個案分類系統(tǒng)、機器學(xué)習(xí)算法等分級方法，探索兼具服務(wù)對象認(rèn)定、服務(wù)等級判定和服務(wù)內(nèi)容評估功能，且符合我國LTCI制度特色和供給現(xiàn)狀的LTCI分級體系。