王曉倩,劉懷珍,畢 丹,田曉航

(1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合 肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合 肥 230031)

黃褐斑是一種常見皮膚病,中醫(yī)稱之為“黧黑斑”“面塵”等。臨床癥狀為顏面部黃褐色或深褐色色素沉著斑,深淺形態(tài)不一,邊界清楚或彌漫,多呈對稱分布。皮疹好發(fā)部位為顴骨、眼周,局部無炎癥、鱗屑、瘙癢、疼痛等癥狀[1]。隨著經(jīng)濟水平的不斷提升,人們更加注重面容美觀,顏面部的斑點、斑塊嚴重損害患者的心理健康,因此需要探求一種易被患者接受、安全可靠的治療方式。黃褐斑的病因復雜,其發(fā)病機制也未完全清楚,多認為與內(nèi)分泌失調(diào)、紫外線、遺傳、妊娠和皮膚屏障功能受損等因素有關,臨床屬于難治性皮膚病。西醫(yī)治療以藥物療法、化學換膚和激光療法等為主,主要的口服藥包括維生素C、維生素E、谷胱甘肽片、氨甲環(huán)酸等,局部外用藥物有煙酰胺、維A酸、熊果苷酸霜、壬二酸等。雖然西醫(yī)治療黃褐斑的方法較多,但尚無根治方法,而且存在一定的不良反應,如化學剝脫術容易損害皮膚屏障,激光治療后也有色素沉著或復發(fā)的可能[2]。中醫(yī)以辨證論治為基礎,具有同病異治、一患一方的獨特優(yōu)勢,不僅針對性強,而且不良反應小,復發(fā)率低,臨床療效明顯。

劉懷珍教授,主任醫(yī)師,博士研究生導師,第3批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才,安徽省名中醫(yī),從事中醫(yī)內(nèi)科教學、臨床、科研工作30余載,治療內(nèi)分泌及代謝性疾病經(jīng)驗豐富,對黃褐斑的治療有獨到的見解,其主要從五臟入手,觀其證候,辨所病腑臟,結(jié)合臟腑特性,立足于整體調(diào)節(jié),現(xiàn)將劉懷珍教授治療本病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

黃褐斑是多種病因相互作用的結(jié)果。?陰陽十一脈灸經(jīng)?首次記載與本病相似的癥狀,并論述其病因病機與治法,曰:“足厥陰之脈……面驪……是厥陰脈主治。”“足少陰之脈……面黯若燭色……是少陰脈主治?！薄白汴柮髦}……顏黑……是陽明脈主治?！北砻鼽S褐斑與肝、腎、胃經(jīng)有關。?黃帝內(nèi)經(jīng)?曰:“腎病者……顴與顏黑?！?傷寒雜病論?曰:“膈間支飲……面色黧黑……木防己湯主之。”諸多經(jīng)典論述均提示本病涉及肝、脾、腎等臟腑。?諸病源候論?首次提出“面黑皯”病名,認為本病發(fā)生是內(nèi)外賊邪合而所致[3]。外感風邪,內(nèi)聚痰飲,致使氣血失調(diào),日久氣機郁滯,血液瘀滯,發(fā)為本病。?圣濟總錄?表明黃褐斑是由內(nèi)外因相合致病,如外感風邪、痰飲浸漬或脾虛[4]。綜上所述,本病的發(fā)生與臟腑經(jīng)絡、氣血津液密切相關。

中醫(yī)素有“有諸內(nèi)必形諸外,有諸外必形諸內(nèi)”的思想,劉懷珍教授認為黃褐斑的“斑”是標,臟腑功能失調(diào)是本,且本病病程較長,是多瘀性疾病,故治療時針對“五臟”“血瘀”立法,治以疏肝理氣、調(diào)和心脾、宣肺調(diào)氣、滋補肝腎,佐以活血化瘀。因臟腑功能失調(diào),導致氣血不能上榮于面,面部失養(yǎng),日久則氣滯血瘀、阻滯經(jīng)絡,發(fā)為此病。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同,觀其五臟功能受損的偏重,辨證論治?！坝邪弑赜叙?無瘀不成斑”體現(xiàn)了斑的形成與血瘀關系緊密。體質(zhì)的差異性也影響機體對黃褐斑的傾向性和易感性,其中以血瘀體質(zhì)較為典型[5],而血瘀有氣虛血瘀、氣滯血瘀、陽虛血瘀、陰虛血瘀等不同。臨床上要立足于患者整體情況綜合分析。

2 治則治法

劉懷珍教授認為人體內(nèi)部陰陽、臟腑、氣血等功能失調(diào)而引起的病理改變必然通過玄府表現(xiàn)于皮膚,因此本病的產(chǎn)生與五臟密切相關,如肝失條達,氣血失和,瘀滯生斑;肺氣不宣,水濕上泛生斑;心血不足,久則陰虛火熾,經(jīng)絡瘀滯,發(fā)為色斑;脾虛濕盛,氣血生成不足,濕熱內(nèi)蘊生斑;腎陰不足,水不制火而生斑;腎陽不足,不能溫煦氣血,日久瘀阻經(jīng)絡而生斑。黃褐斑的發(fā)病多責之于肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào),而氣滯血瘀、氣血不足致氣血不能上榮于面是其發(fā)病的重要病機。五臟功能正常,氣血充盈,則肌膚細嫩有光澤;五臟功能障礙,氣血失和,則皮膚枯黃焦萎,色斑由生。

從肝論治是治療本病常用的辨證思路,?臨證指南醫(yī)案?提出:“女子以肝為先天。”肝貯藏血液,主疏泄,性喜條達而惡抑郁。肝氣郁結(jié),郁而化火,灼傷陰血,血行瘀阻;肝失疏泄,津液輸布異常,面部肌膚失養(yǎng),而發(fā)為本病。辨證屬肝郁脾虛證者,劉懷珍教授常用逍遙散加減以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾。心主血脈,其華在面,顏面部肌膚有賴于氣血濡養(yǎng),心氣推動血液運行于脈中,氣血充沛調(diào)和,則肌膚潤澤光滑;心氣血不足,則肌膚晦暗,日久陰虛火熾,經(jīng)絡瘀滯不通致病[6]。劉懷珍教授常以滋陰養(yǎng)血、補心安神為治則,方用天王補心丹加減,以調(diào)暢氣血、平衡陰陽。脾主運化,其氣主升,脾虛則運化功能失常,水液代謝障礙,停聚生痰,痰氣交結(jié),進一步阻礙氣血運行,氣滯血瘀,則易發(fā)為本病。臨床表現(xiàn)為面部出現(xiàn)邊界不清的黃褐色斑片,伴面色少華,倦怠少言,大便稀溏,舌淡苔白,脈緩,或伴頭身困重,帶下量多且色白清稀,舌淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈濡緩,治以理氣健脾、祛濕化痰,用歸脾湯化裁治療。肺主皮毛,主一身之氣,肺氣不宣,輸布異常,濕邪郁滯,皮毛失澤,易外受邪氣;玄府郁閉,氣機不宣,氣血失調(diào)。劉懷珍教授認為“善治者治皮毛”,故臨床常佐以宣肺調(diào)氣、補陽利濕、暢達氣血之法。腎藏精,為先天之根本。精血同源,相互化生。若后天失養(yǎng),或久病傷腎,氣血生化不足,腎陰虧虛不能制火,精虧無以充養(yǎng)面部,虛火上炎,火燥結(jié)成黑斑,易發(fā)生本病;腎中真陽衰竭,虛生內(nèi)寒,寒則血凝,或腎虛陽氣不足,不能溫養(yǎng)經(jīng)脈,也可導致瘀血阻滯經(jīng)絡,發(fā)為黃褐斑。劉懷珍教授認為腎為水火之臟,藏真陰而寓真陽,為先天之本,陰平陽秘,功能才能正常?；颊哳伱娌靠梢妼ΨQ的黑褐色斑片,邊緣清晰,伴有腰膝酸軟、五心煩熱、失眠多夢、舌紅少苔、脈細數(shù)者,治以益精填髓、補腎消斑,多用六味地黃丸或左歸丸加減;若伴畏寒肢冷、性欲減退、小便頻數(shù)而清長、大便溏薄、舌淡苔白、脈沉遲者,方選金匱腎氣丸或右歸丸加減,治以溫腎助陽、化瘀除斑。肝木條達,心火常靜,脾運得當,肺金清潤,腎氣充足,則周身脈絡自然貫通。

劉懷珍教授認為黃褐斑病程中均有不同程度的瘀血情況,應佐以適當?shù)难a血活血。肝失條達,肝氣郁結(jié);脾氣虛弱,阻滯經(jīng)絡;腎精虧虛,陰虛火旺,或陰損及陽,陰寒內(nèi)盛,寒凝經(jīng)脈,均可導致氣血瘀滯,上泛顏面,形成黃褐斑。王琦教授認為黃褐斑的發(fā)病多與血瘀體質(zhì)有關,治療宜以活血化瘀干預血瘀體質(zhì)為基礎論治[7]。臨床表現(xiàn)為面部暗褐色斑片,或伴經(jīng)前腹痛,月經(jīng)量少色暗,有血塊,舌質(zhì)暗紅,舌邊紫斑,苔薄,脈沉澀,治以活血化瘀。根據(jù)血瘀類型的不同,氣滯血瘀則行氣活血,氣虛血瘀則補氣活血,陰虛血瘀則滋陰活血,陽虛血瘀則溫陽化瘀。劉懷珍教授臨床常用桃仁、紅花、川芎、赤芍、延胡索等活血化瘀藥,配伍少量行氣藥,使瘀血得祛,新血得生,氣機得暢。行氣藥用量宜輕,行氣太過必耗氣[8]。頭面部為“諸陽之會”,故使用上行、走陽經(jīng)的藥物如升麻、白附子,可治頭面諸疾[9],組方中適當加入引經(jīng)藥物,可以增強療效。另外選藥時劉懷珍教授?；谂K腑、五行關系以“白”治“黑”,即白色藥物入肺,肺金生水,以除腎水本色之病,常選用白芷、僵蠶、茯苓、白蘞、白及、白附子、白術、白芍等藥物治療黃褐斑。

臨床上五臟對應不同的耳穴部位,內(nèi)治配合耳穴壓丸效果甚佳。耳穴作為腧穴的一種,是指分布在耳郭的反應點,與臟腑經(jīng)絡、四肢百骸相互聯(lián)絡,可以反映人體的生理病理狀態(tài)。耳穴壓丸是臨床治療黃褐斑的外治法之一。通過按壓王不留行籽刺激耳部穴位,可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌,對改善病情起到重要作用。如按壓內(nèi)分泌、皮質(zhì)下能夠調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌功能;面頰、外鼻、眼等穴位處是黃褐斑易發(fā)部位,在以上穴位加以刺激可以促進面部血液循環(huán),調(diào)節(jié)機體代謝,從而起到化瘀祛斑的近治作用[10]。

劉懷珍教授亦重視患者心理調(diào)節(jié),倡導積極與患者溝通,疏導其負面情緒,采取“以情勝情”法,使不良情緒得以宣泄;用藥常配伍花類藥物調(diào)暢肝木,如合歡花、玫瑰花、佛手花、綠梅花、旋覆花、月季花等。黃褐斑患者往往高度關注自身面部的斑點、斑塊,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,因此,臨床要加強醫(yī)患溝通,提高患者對本病的認識,可以緩解其負面情緒;在用藥中也常配伍養(yǎng)心安神藥物,如遠志、首烏藤、酸棗仁、茯神、百合、合歡花、煅龍骨與煅牡蠣等,以緩解患者焦慮、抑郁的情緒,改善癥狀。囑患者保證充足的睡眠,配合適度的體育鍛煉,日常清淡飲食,減少辛辣刺激、肥甘厚味之品的攝入。此外,紫外線作為黃褐斑的重要誘因,采取正確的防曬措施能有效避免黃褐斑的產(chǎn)生和加重。

3 病案舉隅

患者,女,52歲,2020年12月1日就診。主訴:顏面部淡褐色斑片3年余,加重1個月。自訴無明顯疼痛瘙癢,戶外曬后斑片明顯加重。曾自購祛斑護膚品外搽,無明顯效果。因工作及家庭事務繁忙,加之傾訴對象少,心情常抑郁不暢,伴四肢不溫。月經(jīng)前后不定期,量少色淡,經(jīng)前時有乳房脹痛,納食差,夜寐不安,入睡困難,多夢易醒,小便清長,大便正常。查體可見兩側(cè)顴部對稱分布淡褐色斑片,舌淡胖苔白,脈弦細。綜合分析后,西醫(yī)診斷為黃褐斑,中醫(yī)診斷為黧黑斑(肝郁腎虛夾瘀證),采用自擬方治療。處方:熟地黃15 g,柴胡10 g,白芍10 g,茯苓15 g,白鮮皮15 g,女貞子20 g,酸棗仁20 g,桂枝10 g,制白附子30 g(先煎),當歸15 g,菟絲子30 g,川芎10 g,丹參15 g,白術20 g,甘草片6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚各服用1次。

2020年12月10日二診:服5劑后月經(jīng)來潮,經(jīng)行5 d,經(jīng)量較前增多,無痛經(jīng),色淡紅,納可,心情不暢較前緩解。繼續(xù)予以原方14劑,煎服法同前。

2020年12月29日三診:患者面部皮膚光澤度較前增加,斑片顏色稍淡化,四肢不溫較前明顯緩解,夜寐安穩(wěn)。原方減去酸棗仁,其他藥物及劑量不變,繼續(xù)服用21劑鞏固療效。此后隨訪該患者,觀察其面部斑片較前明顯淡化,色澤提亮。

按語:結(jié)合患者整體癥狀及舌脈,可辨為黃褐斑之肝郁腎虛夾瘀證?；颊邽橹欣夏昱?腎氣不足,腎水不能上承,顏面部氣血失和,面部失養(yǎng),則見色素沉著;加之肝郁氣結(jié),久則血行瘀阻,面部缺乏氣血津液的濡養(yǎng),發(fā)為黃褐斑。方中柴胡疏肝解郁,調(diào)暢肝氣;當歸為補血要藥,可補血活血調(diào)經(jīng),兩者配伍,使行中有補,補而不滯;川芎、丹參活血通經(jīng);白芍養(yǎng)陰柔肝;熟地黃填精益髓,養(yǎng)血滋陰;女貞子、菟絲子滋補肝腎;桂枝溫通經(jīng)脈;酸棗仁養(yǎng)心安神;白鮮皮清熱燥濕;茯苓利水滲濕;白術健脾燥濕;白附子善行諸氣,可治面部疾患;甘草調(diào)和諸藥。全方合用,使氣機暢達,血榮于面,腎水有源。

4 小結(jié)

黃褐斑通常是多因素聯(lián)合致病,發(fā)病機制復雜,且易復發(fā)。劉懷珍教授通過研讀經(jīng)典文獻,加之數(shù)年臨床經(jīng)驗的積累,認為五臟中任何一個臟腑功能失常,均可誘發(fā)黃褐斑,五臟致病也并非獨立存在,臟與臟之間相互影響,也可以同時致病。故臨床治療本病要以五臟為根本,考慮五臟生理、病理特點及相互關系,綜合分析,分清主次,抓虛實所在、臟腑所及,治以疏肝理氣,調(diào)和心脾,宣肺調(diào)氣,滋補肝腎,兼以活血化瘀,同時聯(lián)合耳穴壓丸、心理疏導及日常防護等,遵循整體觀念,調(diào)整臟腑氣血陰陽,從而達到預期的治療效果。