時蕭寒，李華玉，李 峰

共享護士，又稱“上門護士”“網(wǎng)約護士”，是共享經(jīng)濟領(lǐng)域不斷擴大發(fā)展的產(chǎn)物，其通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式集聚執(zhí)業(yè)護士資源，以線上接單、線下服務的模式為病人提供便捷的上門醫(yī)療服務[1]。我國醫(yī)療資源配置不充分、不平衡的問題比較嚴峻，雖然分級診療制度的建立和醫(yī)療改革的不斷推行，但上述矛盾仍然比較突出[2-3]。作為一種為滿足大眾多樣化的新型醫(yī)療護理管理模式，“互利網(wǎng)+護理服務”打破了傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)壁壘，以資源最小化滿足需求最大化，已成為當下國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生保健改革的重點醫(yī)療策略[4-5]，但護士上門服務仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。本文綜述國內(nèi)外共享護士的發(fā)展現(xiàn)狀，以期為探索適合我國國情的共享護士管理制度、服務模式、服務規(guī)范以及運行機制等提供參考依據(jù)。

1 我國共享護士現(xiàn)狀

1.1 共享護士推廣的必要性 我國目前僅400萬注冊護士，面臨著護士短缺的問題，傳統(tǒng)的護理模式已無法解決一些病人的健康需求，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”能將醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范、專業(yè)的照護延伸至家庭，保證病人的延續(xù)性護理，實現(xiàn)“以健康為中心”的理念[6]。

家庭護理服務對維持老年人的健康和生存至關(guān)重要[7]。據(jù)國家衛(wèi)生局統(tǒng)計信息，截至2019年底，我國60歲及以上人口達2.54億，接近總?cè)丝诘?0%?；加新圆?如糖尿病、高血壓等)的老年人達1.5億，占老年人總數(shù)的65%，失能、半失能的老年人約4 000萬人[8]。預計到2050年我國老年人口數(shù)量將達到4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%[9]。國家衛(wèi)生健康委員會的調(diào)查顯示，預計到2050年我國失能老年人將達到9 750萬，人口老齡化問題逐漸加重，提示老年人健康服務需求巨大，家庭照料負擔嚴重。從養(yǎng)老方式來看，根據(jù)《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，目前中國90%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老方式，由于子女、護工并不具備專業(yè)護理知識，上門護理服務有望成為養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合的有益補充。

共享護士也可帶來許多其他積極的影響。其中包括強化慢性病管理，改善殘疾成年人的日常功能[10]，提高哮喘病人的生活質(zhì)量和無哮喘癥狀的天數(shù)[11]，減少虐待、重視兒童并改善兒童發(fā)展和育兒成果[12-13]。同時，共享護士在病人臨終關(guān)懷方面也發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

對護士來說，“共享護士”的模式將分散的護士資源優(yōu)化配置，為其發(fā)揮專業(yè)能力、提高收入創(chuàng)造了條件，從而能有效提高護士的職業(yè)滿意度，降低離職率。這均引發(fā)了我們對共享護士上門服務模式較傳統(tǒng)醫(yī)療模式優(yōu)越性的思考。

1.2 共享護士推廣的可行性 2015年11月，國內(nèi)成立的首家護士集團“醫(yī)護到家”正式成立上線[14]，用戶滿意度較高[15]，成為了共享護士在中國發(fā)展的開端。同時，我國近些年來利用政策向?qū)宄斯蚕碜o士的制度障礙，有效推動了共享護士的健康發(fā)展。國家衛(wèi)生健康委員會于2018年針對共享護士這一新生事物作出積極回應：將結(jié)合各地經(jīng)驗引導規(guī)范[16]。貫徹《國務院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，并于2019年發(fā)布關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知，將北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省6個省市作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點省份[1]，在完善管理制度、防控執(zhí)業(yè)風險、建立醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策等方面進行了有益探索，并取得了一定成效。2020年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作》的通知，將擴大試點范圍，增加護理服務供給，進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作[17]。

1.3 共享護士的研究現(xiàn)狀 我國東部地區(qū)、省會或直轄市、三級甲等醫(yī)院的護士參與共享護士較多。韓夢丹等[18-19]研究表明，我國護士對共享護士這一新生事物了解較少且認識較為局限，但參與意愿較高，認為共享護士可以增加個人經(jīng)濟收入、體現(xiàn)自我價值、工作具有更多的自主性和靈活性等。與金牌護士平臺的調(diào)查結(jié)果一致[15]。在服務項目上，護士更愿意提供健康指導、生命體征監(jiān)測、基礎(chǔ)護理、血糖監(jiān)測等操作風險較低的項目，而不愿意提供一些操作難度大、風險系數(shù)高的服務，如靜脈輸液(血)、動脈采血、吸痰、造口護理等。

目前，關(guān)于病人對護士上門服務看法的研究較少，陳曉琳等[20]的研究表明病人對護士多點執(zhí)業(yè)政策持支持態(tài)度，大多數(shù)病人傾向于接受三級甲等公立醫(yī)院護士定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為病人提供護理服務的執(zhí)業(yè)形式，且對健康教育與健康促進項目、操作類護理服務的護理需求較高。

2 國外共享護士的運營模式

國外的共享護士發(fā)展較早，且體系較為成熟。本文對美國、日本、澳大利亞等國家共享護士的發(fā)展現(xiàn)狀進行闡述，以期對我國“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下共享護士的穩(wěn)步推進提供參考。

2.1 美國 美國是開展共享護士最早，也是目前發(fā)展最為成熟且擁有較大市場份額的國家，美國最初將此種服務模式稱之為“探訪護士服務”[21]。美國“探訪護士”服務機構(gòu)已超過17萬個[22]，其可由私營企業(yè)、非營利性機構(gòu)、宗教附屬組織或政府機構(gòu)經(jīng)營，也可獨立于或附屬于醫(yī)療機構(gòu)[23]。目前美國已有Primary Care @ Home、Kindred at Home、Uber等33 000多個家庭醫(yī)護和臨終關(guān)懷機構(gòu)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，美國的護士上門服務開始向數(shù)字化、智能化的方向發(fā)展[24]。

美國的上門醫(yī)護組織機構(gòu)中由注冊護士和健康護工提供服務。上門的注冊護士是具備高水平技能、在醫(yī)院和家庭照護中都有豐富經(jīng)驗的專業(yè)人員，注冊護士在上門服務時會按醫(yī)生指令來執(zhí)行醫(yī)療行為。上門服務的健康護工是由州衛(wèi)生部培訓和頒發(fā)執(zhí)照后再進入上門醫(yī)護組織機構(gòu)工作的，需要經(jīng)歷相當嚴格的審查、篩選和管理。上門服務內(nèi)容主要為洗澡、照料等的“個人護理”，還有診療類的“專業(yè)護理”：注射(輸液治療)、傷口護理、監(jiān)測生命體征、心肌病治療、血栓治療等與重病康復后的理療等服務。大型上門醫(yī)護機構(gòu)除了這些基礎(chǔ)服務還有其他特色項目，比如“紐約探訪護士服務”還與市政府相關(guān)部門合作推出“護士家庭合作計劃”，針對低收入懷孕婦女提供免費的孕前探訪與護理服務。另外“紐約探訪護士服務”還推出“艾滋病特殊需求計劃”，為艾滋病帶病原者或病人提供全面醫(yī)療護理。

美國上門醫(yī)護組織機構(gòu)的管理制度相對完善，家庭醫(yī)護機構(gòu)必須參與聯(lián)邦醫(yī)療保險或醫(yī)療補助計劃，且護士的上門醫(yī)療行為還有一定的免責界定。美國是史上第一個將保險與上門醫(yī)護費用相結(jié)合的國家?，F(xiàn)在美國已經(jīng)把家庭醫(yī)護費用納入了聯(lián)邦醫(yī)療保險[25]，可覆蓋的費用項目包括護士短期照護、物理治療等，而24 h家庭照護、購物、清潔以及護工提供的洗澡更衣等服務產(chǎn)生的費用不納入保險中。

2.2 日本 日本因老齡化現(xiàn)象嚴重，其共享護士的發(fā)展模式也較為典型。從2000年開始，日本將醫(yī)療和長期照護結(jié)合在一起，對需要在家接受護理和指導的病人提供照護，并由此對上門服務設(shè)立了護理保險制度[26]。日本的護理保險為強制性醫(yī)療保險，不僅減輕了家庭和企業(yè)的醫(yī)療負擔，也更大程度地促進和維持了國民的健康狀況。

日本的上門服務是由護士上門，并在醫(yī)生的指導下進行相關(guān)護理操作。服務內(nèi)容主要包括：健康狀態(tài)評價、日常生活的協(xié)助、心理護理、為家人和護理員提供咨詢服務、醫(yī)療護理、預防病癥惡化、住院出院時的各種手續(xù)、認知癥者的看護、精神病病人的看護、重度身心病人兒童的看護、康復看護、介紹各種社會資源等[27]。此外，臨終關(guān)懷也逐漸成為日本關(guān)注的重點。

2.3 澳大利亞 澳大利亞共享護士的起源可追溯至幾十年前。當時，這類“共享護士”不是提供上門服務，而是實行護士中介制度，被整個地區(qū)的公立、私立醫(yī)院所共享，在醫(yī)院和醫(yī)院之間服務[28]。

目前澳大利亞仍有護士上門的服務，護士隸屬于某個診所、醫(yī)院或私人醫(yī)師，并非獨立的個體，需協(xié)同醫(yī)生上門診療。澳大利亞實行全民免費醫(yī)療，護士在上門診療過程中造成的醫(yī)療事故，將由醫(yī)療機構(gòu)全權(quán)負責。

澳大利亞共享護士分為3種類型：一是公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立的HOSPITAL AT HOME部門，為病人出院后提供延續(xù)性護理康復服務；二是醫(yī)療性質(zhì)的居家護理公司，以兼職護士為主，可提供的服務有傷口換藥護理、更換引流管尿管、靜脈輸液、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護、鼻飼、造瘺口護理、血糖血壓監(jiān)測等；三是非醫(yī)療性質(zhì)的居家護理公司，提供一些基礎(chǔ)的生活護理如上門洗澡、清潔、做飯、陪同就診購物等，對員工整體要求較低。

3 討論

3.1 建立健全共享護士相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策 按照我國現(xiàn)有的執(zhí)業(yè)管理規(guī)范，護士必須依托醫(yī)療機構(gòu)從事護理工作，而共享護士通過共享平臺執(zhí)業(yè)則脫離了醫(yī)療機構(gòu)，屬于違規(guī)行為[29]。我國應建立健全相關(guān)的法律法規(guī)，包括護士多點執(zhí)業(yè)政策的全面開放、共享護士上門服務安全保護法、共享護士的執(zhí)業(yè)規(guī)范等，讓共享護士執(zhí)業(yè)有法可依、有法可遵。

同時，共享護士服務收費高，且我國未將護士上門服務產(chǎn)生的相關(guān)費用納入醫(yī)保范圍，病人選擇求醫(yī)方式時會有所顧慮，導致共享護士的普及受到一定的限制。建議我國根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療收費標準和護理項目確定合理的收費區(qū)間，并開展長期護理保險，加強與基本醫(yī)療保險的分工與配合，有利于實現(xiàn)整個醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化配置，從而提升社會整體福利。

3.2 完善共享護士資質(zhì)與能力評價制度，強化共享護士的協(xié)議管理 目前，我國還未出臺共享護士資質(zhì)與能力評價制度，現(xiàn)僅由第三方醫(yī)療服務平臺根據(jù)相關(guān)要求制定，沒有統(tǒng)一的評價制度和標準，導致共享護士市場中護士的能力參差不齊。建議國家衛(wèi)生健康委員會結(jié)合社區(qū)、第三方醫(yī)療服務平臺、醫(yī)院和有經(jīng)驗的護士制定一系列的上門服務標準，還可通過病人、社區(qū)和護士個人三方評價加強對護士上門服務過程的監(jiān)督與管理，促進健康服務的規(guī)范化與合理化。同時，對于護士脫離醫(yī)院環(huán)境的情況下應對突發(fā)事件的認知和技能培訓也至關(guān)重要。此外，我國應建立完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度和專業(yè)化的管理體系，對護理服務過程進行控制和追蹤。

3.3 加強護理隊伍建設(shè)，搭建護理人才合作信息平臺，實現(xiàn)供需匹配 我國護士近年來教育水平向著更高層次發(fā)展，但護理資源仍較為短缺，醫(yī)療保健專業(yè)人員數(shù)量的增長不能滿足日益增長的需求，教育狀態(tài)尚且不夠成熟[30]。因此，我國在吸引更多的人從事護理行業(yè)，增加護士數(shù)量的基礎(chǔ)上加大護理教育的投資，吸引更多的人才選擇護理職業(yè)，從而壯大護理隊伍，實現(xiàn)護患配比均衡。有研究發(fā)現(xiàn)護士在居家護理的過程中需使用多種技術(shù)，特別是軟和軟-硬技術(shù)[5]。所以我國各培養(yǎng)單位不僅要培養(yǎng)護生的科學技術(shù)、專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗，而且需加強其社會文化、個人直覺、決策能力、溝通能力、認知策略的訓練，以應對家庭環(huán)境工作中可能出現(xiàn)的問題。

在此基礎(chǔ)上，不應只借助于第三方醫(yī)療服務平臺，各省政府相關(guān)部門應根據(jù)各省域特點，利用職能優(yōu)勢搭建唯一、官方的護理人才合作信息平臺。護士可通過此平臺了解有關(guān)政策，并在注冊成功且通過相關(guān)考核后納入平臺數(shù)據(jù)庫，成為平臺認證合格的共享護士。病人在發(fā)布上門服務需求后，由平臺進行護患匹配，選擇護士專業(yè)技能、病人需求、雙方空間距離和時間吻合度最高的注冊護士進行上門服務，并全程監(jiān)督和定位跟蹤。

本文就政府及醫(yī)院吸引優(yōu)秀護理人才參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提出以下幾點建議：①政府和醫(yī)院對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的相關(guān)政策進行大力宣傳，通過政策引導，鼓勵、促進優(yōu)質(zhì)護理向基層輻射，使更多的護士了解并參與；②提高對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作支持力度，對護士工作環(huán)境、待遇、工作量等進行改革，從而有效提高護士參與積極性。

3.4 建立病人電子病歷檔案，實現(xiàn)病歷共享 在明確界定護士上門可提供的護理服務范圍后，也需對提出上門服務申請的病人進行評估。建議社區(qū)服務中心把好第一道關(guān)，于病人首次申請上門護理時通過家訪等方式了解情況，確保病人提供信息的真實性。

2020年實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理)的信息在全院范圍內(nèi)安全共享，但是全國醫(yī)院病歷聯(lián)網(wǎng)還在探索中。建議我國在大健康觀指導下，推進基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的“智慧化”護理信息化系統(tǒng)建設(shè)，在保護病人隱私的前提下實現(xiàn)從建檔、治療和后期跟蹤的“縱向范圍”及醫(yī)院內(nèi)各部門間、各醫(yī)院之間、醫(yī)療行業(yè)內(nèi)以及醫(yī)療行業(yè)與其他相關(guān)行業(yè)間的“橫向范圍”的集合[31]，健全預防-治療-康復-長期護理服務鏈，給病人提供全方位、全流程、立體化的服務模式和服務體驗。一方面可以詳細全面了解病人的就醫(yī)信息，提高護士上門服務質(zhì)量，更好地滿足病人需求；另一方面可以杜絕病人偽造信息，保障護士上門服務的安全。

3.5 采取針對性措施，保障護士上門服務安全 護士上門服務過程中的人身安全也需要引起高度重視。一方面，我國應制定并推出共享護士上門服務安全保護法，完善應急培訓和風險防范策略，從制度上保障護士的安全；另一方面，共享護士平臺應加強對護士人身安全的保障，設(shè)置定位跟蹤和危險報警系統(tǒng)，并要求護士上門服務時與社區(qū)保持密切聯(lián)系，于上門服務前和服務后到社區(qū)登記。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺應與單位、公安局建立信息聯(lián)網(wǎng)機制，在遇到緊急事件時通過一鍵啟動報警系統(tǒng)，保障上門服務護士人身安全。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是護理領(lǐng)域的重要拓展，能夠有效滿足服務對象健康方面的需求。隨著相關(guān)法律、信息技術(shù)保障等的完善，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”將成為我國健康醫(yī)療服務體系的重要組成部分。我國政府相關(guān)部門可借鑒國外共享護士發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合我國共享護士試點運行現(xiàn)狀，盡快形成規(guī)范健全的制度，探索出適合中國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式。