馬文龍,唐洪濤,程真真,王紹輝,遠(yuǎn)利峰,程春生

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002；2.河南省康復(fù)醫(yī)院,河南 洛陽 471002；3.河南省伊川縣第二人民醫(yī)院,河南 洛陽 471300)

程春生教授是河南省名老中醫(yī),安徽中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、碩士研究生導(dǎo)師,湖南中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、博士研究生導(dǎo)師,河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)原手外科、顯微外科中心主任、主任醫(yī)師、首席專家,兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)中南六省手外科分會(huì)委員,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)手外科、顯微外科專業(yè)委員會(huì)主任委員,洛陽市手外科學(xué)會(huì)主任委員、骨科及顯微外科學(xué)會(huì)副主任委員,從事中西醫(yī)骨傷科臨床、科研工作40余年。負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)[1-2]和Ilizarov牽張技術(shù)[3]、皮膚彈性牽張術(shù)[4]均能解決部分骨皮缺損的問題,但也存在缺點(diǎn)和不足。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,全身可取皮瓣的部位非常多,其中小腿內(nèi)側(cè)皮瓣[5]、脛骨皮瓣[6]、腓骨皮瓣[7]等是骨傷科治療四肢骨皮缺損的有效方法,被中醫(yī)骨傷科專家稱為洛陽皮瓣、骨皮瓣。程春生教授(下文稱“程師”)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)治療四肢創(chuàng)傷性骨皮缺損、四肢創(chuàng)傷感染性骨皮缺損已有40多年的臨床經(jīng)驗(yàn)[8-10],在中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷感染性骨皮缺損方面積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn),形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和中西醫(yī)結(jié)合診療體系?，F(xiàn)將程師運(yùn)用洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)治療四肢骨皮缺損、四肢創(chuàng)傷感染性骨皮缺損的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

程師認(rèn)為,在治療四肢骨皮缺損時(shí)要遵守“能簡不繁”的要求,如能用簡單植皮的方法解決創(chuàng)面中皮膚軟組織缺損的問題,則不考慮采用皮瓣(復(fù)合組織瓣)修復(fù)；如能用鄰近皮瓣修復(fù),則不建議采用遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)。洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)也有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

1.1 適應(yīng)證(小腿內(nèi)側(cè)皮瓣) ①全身任何部位的皮膚軟組織缺損,能用簡單植皮修復(fù)或局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)者除外。②范圍≤4 cm的四肢皮膚軟組織缺損,且伴有骨外露、骨不連或骨缺損。

1.2 適應(yīng)證(脛、腓骨皮瓣) ①四肢皮膚缺損且伴有骨缺損(骨缺損＞4 cm以上)。②不能直接修復(fù)的創(chuàng)面和骨缺損,如皮膚缺損范圍大及軟組織條件差者。

1.3 禁忌證 ①全身情況差、年齡偏大、不能耐受較大手術(shù)的患者。②急性發(fā)作的慢性骨髓炎、血源性骨髓炎、傷口嚴(yán)重感染的患者。③傷口污染嚴(yán)重、肢體毀損嚴(yán)重且皮膚軟組織缺損修復(fù)后肢體功能無法恢復(fù)的患者。

2 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)的術(shù)式選擇

程師認(rèn)為皮瓣、組織瓣、骨皮瓣的移植均存在術(shù)式選擇,洛陽皮瓣、骨皮瓣也有其獨(dú)特的術(shù)式。

2.1 術(shù)式選擇(小腿內(nèi)側(cè)皮瓣) ①身體任何部位的皮膚缺損,可采用游離移植。②小腿中上段及膝部皮膚缺損,可采用帶血管蒂順行轉(zhuǎn)位移植；小腿下段及足踝部皮膚缺損,可采用逆行轉(zhuǎn)位移植；對側(cè)下肢無法用同側(cè)皮瓣或游離皮瓣修復(fù)的皮膚缺損,可采用帶血管蒂交叉移植。③同一血管蒂的小腿內(nèi)側(cè)雙葉皮瓣移植可修復(fù)手、足部皮膚貫通性缺損或同一肢體相距較近的兩處皮膚缺損。④受區(qū)血管條件相對較差時(shí),可采用無缺血期的游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣或脛骨皮瓣進(jìn)行移植。

2.2 術(shù)式選擇(脛骨皮瓣、腓骨皮瓣) ①四肢骨皮復(fù)合缺損且骨不連及頜面部骨皮缺損,可采用游離移植[11]。②小腿中上段及膝部骨皮缺損,可采用帶血管蒂順行轉(zhuǎn)位移植[12]；小腿下段及足踝部骨皮缺損,可采用逆行轉(zhuǎn)位移植[13]；對側(cè)小腿骨皮缺損,如因血管條件差無法進(jìn)行游離組織移植修復(fù),可進(jìn)行交叉移植[14],以封蒂的難易程度與體位舒適情況看,建議把脛骨皮瓣作為首選。③同一血管的雙段腓骨皮瓣可用于修復(fù)前臂尺、橈骨缺損伴皮膚缺損及兩個(gè)相鄰或相近跖骨、掌骨缺損伴皮膚缺損。④同一血管蒂的雙脛骨皮瓣移植可用于修復(fù)小腿脛骨兩處骨皮缺損,但相距需10 cm以內(nèi)。

3 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)存在的問題與對策

3.1 感染控制問題 程師認(rèn)為手術(shù)后的早期感染及遠(yuǎn)期的炎癥復(fù)發(fā)是影響感染性骨皮缺損療效的重要因素[8],同時(shí)洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)也要考慮避免或減少感染、提高治療效果的問題。①徹底清除病灶是治療感染性疾病的基本要求,洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)也同樣需要做到[14]。②洛陽皮瓣、骨皮瓣不但能提供較大體積的復(fù)合組織瓣,還具有豐富的血液供應(yīng)能力,能一期修復(fù)骨與皮膚軟組織缺損,改善受區(qū)的血液供應(yīng),提高局部創(chuàng)面的抗感染能力,從而可以為組織修復(fù)和病變治愈創(chuàng)造關(guān)鍵條件[14]。③術(shù)后局部應(yīng)用清熱解毒中藥濕敷,其目的在于控制感染,改善局部血液循環(huán),使周圍炎癥局限化[15-16]。④圍手術(shù)期應(yīng)用中藥內(nèi)服,其目的在于補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正祛邪,提高人體免疫力,這也是保證治療成功的重要措施[15-16]。

3.2 選擇時(shí)機(jī)問題 對于四肢急性創(chuàng)傷性骨皮缺損的一期治療,程師認(rèn)為洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)具有以下優(yōu)勢和不足:①解剖層次明確,血管恒定,易于修復(fù)。②急診一期手術(shù)治療可以及時(shí)解決皮膚覆蓋的問題,從而避免深部組織外露、感染與壞死,并能有效改善局部血供,增強(qiáng)局部抗感染的能力,為組織修復(fù)創(chuàng)造有利條件[17]。③對于四肢急性創(chuàng)傷性骨皮缺損患者,由于其損傷程度重,病情復(fù)雜,全身情況不穩(wěn)定,傷口污染嚴(yán)重,導(dǎo)致難以做到徹底清創(chuàng),術(shù)后易并發(fā)感染,影響治療效果[17]。因此,運(yùn)用洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)治療急性創(chuàng)傷性骨皮缺損時(shí),一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。在人力、物力準(zhǔn)備充分的情況下,對全身情況好、傷口污染程度較輕、軟組織挫傷不嚴(yán)重的年輕患者,可以考慮運(yùn)用洛陽皮瓣、骨皮瓣進(jìn)行急診一期修復(fù)治療[17]；對于年齡偏大、全身情況差、傷口污染嚴(yán)重的患者,則采取一期徹底清創(chuàng),二期再行洛陽皮瓣、骨皮瓣修復(fù)更為穩(wěn)妥[17]。一期采用洛陽皮瓣、骨皮瓣治療急性創(chuàng)傷性骨皮缺損的注意事項(xiàng)包括小血管吻合必須精確無損傷,手術(shù)操作必須高質(zhì)量完成,嚴(yán)格精細(xì)的術(shù)后管理,精心的護(hù)理觀察和及時(shí)的對癥處理[14]。所以,四肢急性創(chuàng)傷性骨皮缺損能否及時(shí)正確處理,不僅關(guān)系患者的近期療效,也影響患者后期功能的康復(fù)[14]。

3.3 洛陽皮瓣、骨皮瓣切取時(shí)需要注意的事項(xiàng) ①程師認(rèn)為行腓骨皮瓣、腓骨瓣切取時(shí),成人的腓骨遠(yuǎn)端應(yīng)保留至少7 cm,兒童應(yīng)至少保留腓骨下1/3[14]。程師認(rèn)為外踝是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的主要組成部分,當(dāng)腓骨切取后,如果腓骨遠(yuǎn)端保留過少的話,則易發(fā)生外踝傾斜上移,從而會(huì)影響供區(qū)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,繼而導(dǎo)致供區(qū)足外翻畸形,影響肢體的負(fù)重行走功能；對于已發(fā)生外踝傾斜上移的患者,則可采取下脛、腓關(guān)節(jié)融合的方法使供區(qū)踝關(guān)節(jié)得到穩(wěn)定[14]。②程師認(rèn)為行腓骨皮瓣、腓骨瓣切取時(shí),注意不要切開長屈肌與脛后血管、神經(jīng)束相連的筋膜,剝離長屈肌時(shí),需在其表面由近向遠(yuǎn)、從前外向后內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離,這樣可以有效保護(hù)長屈肌與脛后血管、神經(jīng)的連續(xù)性,從而有效保障長屈肌的血液供應(yīng),也可以減少或避免長屈肌發(fā)生缺血性肌攣縮[14]。③程師認(rèn)為如果供區(qū)皮膚曾因內(nèi)固定術(shù)遺留切口瘢痕,術(shù)前則須通過血管彩色多普勒超聲或血管造影檢查以了解受區(qū)脛前血管損傷情況。④程師認(rèn)為如果受區(qū)骨皮缺損范圍長達(dá)26 cm且伴有血管損傷,則不能進(jìn)行游離組織瓣移植,則須行交叉移植[14],其骨瓣最長可切取29 cm左右。

4 程師論洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,各種帶血管蒂的皮瓣、骨皮瓣、骨膜瓣移植為四肢創(chuàng)傷性骨皮缺損、四肢創(chuàng)傷感染性骨皮缺損患者提供了有效的治療手段[14]。盡管目前臨床上可供移植的皮瓣、骨皮瓣和骨膜瓣較多,但程師認(rèn)為每一種皮瓣、骨皮瓣均具有其本身特定的優(yōu)點(diǎn)和臨床應(yīng)用價(jià)值。與其他皮瓣、骨皮瓣比較,程師認(rèn)為洛陽皮瓣、骨皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn):一是適合修復(fù)全身任何部位的皮膚軟組織缺損,因?yàn)槠渚哂衅ぐ曩|(zhì)地佳、組織厚薄適中的優(yōu)勢。二是便于臨床切取和吻合,因?yàn)槠溲芪恢孟鄬愣?且具有深淺兩套靜脈回流系統(tǒng),其血管蒂可達(dá)7～10 cm,血管的口徑粗(可達(dá)2～3 mm)。三是洛陽皮瓣、骨皮瓣還能滿足特殊部位的修復(fù)[18-19],以及感覺功能的恢復(fù)[20-22]。四是具有切取面積大(小腿內(nèi)側(cè)皮瓣最大可切取面積達(dá)30 cm×12 cm,腓骨皮瓣最大可切取面積達(dá)26 cm×10 cm)、血管蒂長(最長可達(dá)45 cm)的優(yōu)勢。五是其具有骨瓣長(腓骨皮瓣26 cm,脛骨皮瓣20 cm)、直、堅(jiān)、硬等特點(diǎn),還可切取成雙段骨皮瓣(同一血管蒂),主要用于修復(fù)尺骨、橈骨或第1跖骨的缺損且伴皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面[17]。六是能起到較好的內(nèi)固定作用,如腓骨皮瓣采用髓內(nèi)插入性植骨方式,脛骨皮瓣采用上蓋植骨方式。七是能與受區(qū)骨質(zhì)進(jìn)行較好地愈合,移植的骨瓣能夠提供豐富的血液供應(yīng),修復(fù)能力和塑形能力強(qiáng)。八是其切取對于供區(qū)來說影響小,具有自我修復(fù)的能力,尤其是脛骨皮瓣、脛骨皮瓣的切取。九是其具有術(shù)式應(yīng)用靈活多樣的優(yōu)勢,如游離移植、順行移植或逆行移植和帶血管蒂交叉移植[22-23]。十是對于供區(qū)來說,具有相對隱蔽和對功能、美觀影響小的優(yōu)勢。十一是具有串聯(lián)組織瓣移植的優(yōu)勢,因?yàn)槊労髣?dòng)靜脈、腓動(dòng)靜脈貫穿于皮瓣或骨皮瓣的中間,可以在血管的任何一端進(jìn)行吻合[14],并且還可以同時(shí)吻合動(dòng)脈遠(yuǎn)近端[14]。

5 小結(jié)

程師認(rèn)為人們俗稱的洛陽皮瓣、骨皮瓣主要包括小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、脛骨皮瓣和腓骨皮瓣,因其為河南省洛陽正骨醫(yī)院的原創(chuàng)技術(shù),故又稱為“洛陽皮瓣”“骨皮瓣”。程師認(rèn)為,洛陽皮瓣、骨皮瓣技術(shù)不但包括洛陽皮瓣、骨皮瓣的切取,還包括創(chuàng)傷性骨皮缺損、創(chuàng)傷感染性骨皮缺損治療圍手術(shù)期所采用的中西醫(yī)結(jié)合治療[15-16],且洛陽皮瓣、骨皮瓣具有解剖相對恒定、血管口徑粗、術(shù)式靈活多樣、成功率高、易于掌握等優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。