馬新平綜述；韓雙印審閱（鄭州大學人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

消化系統(tǒng)惡性腫瘤主要包括食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）、胰腺癌、肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和膽道癌等，是世界范圍內(nèi)最常見的癌癥死亡原因[1]。2020年，全球有近600萬例消化系統(tǒng)新發(fā)惡性腫瘤[2]。雖然腫瘤治療方法有較大提高，消化系統(tǒng)惡性腫瘤致死率仍居高不下，其中CRC、胃癌、HCC、食管癌分別位于癌癥相關(guān)性死亡的第二位、第三位、第五位、第六位[3-6]。因此，尋找有效的腫瘤治療手段急不可待。隨著癌癥基因組圖譜、腫瘤免疫理論和生物學技術(shù)的進步，腫瘤免疫治療取得了突飛猛進的發(fā)展，為消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療帶來了新的曙光。本文綜述近年來消化系統(tǒng)惡性腫瘤免疫治療的現(xiàn)狀，熟知正在進行的臨床試驗、安全性、存在問題及其應對策略等，對提高腫瘤臨床治療的效果具有重要意義。

1 消化系統(tǒng)惡性腫瘤免疫治療的理論基礎(chǔ)

近年來，腫瘤免疫經(jīng)歷了從免疫監(jiān)視假說到免疫編輯理論的跨越。不斷增多的證據(jù)表明，免疫系統(tǒng)發(fā)揮著“雙刃劍”作用，在監(jiān)視和抑制腫瘤細胞的同時，也會重塑其免疫表型而利于腫瘤進展。腫瘤免疫編輯是固有免疫和適應性免疫系統(tǒng)控制腫瘤生長和塑造腫瘤免疫原性的過程，包括三個階段：清除、平衡和逃逸。清除階段：固有和適應性免疫系統(tǒng)識別、破壞新形成的腫瘤細胞的過程；平衡階段：腫瘤細胞塑造免疫原性與機體防止腫瘤生長之間的平衡狀態(tài)，腫瘤細胞避免外來抗原的表達，主要組織相容性復合體（MHC）做出了定向選擇；逃逸階段：變異的腫瘤細胞逃避免疫系統(tǒng)的清除和/或招募調(diào)節(jié)細胞來自我保護，腫瘤細胞逐漸增殖為可見的腫瘤[7]。免疫編輯理論不僅闡明了腫瘤發(fā)生與發(fā)展的機制，也為腫瘤免疫治療提供了理論基礎(chǔ)。免疫編輯的相關(guān)分子和細胞在黑色素瘤、腎癌、肺癌、胃癌和CRC 等眾多實體瘤中得到了深入研究，免疫檢查點的發(fā)現(xiàn)和抑制劑的應用也是腫瘤免疫的重要進展之一。

免疫檢查點分子通過上調(diào)共刺激分子或下調(diào)免疫監(jiān)視來調(diào)控T細胞對抗原的反應[8-9]，這一過程中涉及不同的免疫檢查點分子。細胞毒性T 淋巴細胞抗原4（CTLA4）和程序性死亡蛋白-1（PD-1）均為T 細胞表達的抑制性受體，這些受體激活后出現(xiàn)在T細胞表面，傳遞免疫抑制信號。PD-1 是T 細胞的負調(diào)控因子，當與PD-1 配體1（PD-L1）和PD-L2 結(jié)合后，限制T 細胞活化。在腫瘤組織中，腫瘤細胞表面的PD-L1與T細胞的PD-1分子結(jié)合，傳遞抑制信號，啟動T 細胞的程序性死亡，使腫瘤細胞獲得逃逸[9]。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）是針對相應的免疫檢查點研發(fā)的單抗類藥物，主要作用為阻斷表達免疫檢查點的腫瘤細胞與免疫細胞之間的作用，從而解除腫瘤細胞的免疫抑制作用，使免疫細胞重新獲得追殺腫瘤細胞的能力。胰腺癌、CRC和胃癌等腫瘤中PD-L1表達上調(diào)，為ICI治療提供了分子基礎(chǔ)[10]。

2 消化系統(tǒng)惡性腫瘤分型與免疫治療

由于消化系統(tǒng)惡性腫瘤明顯的異質(zhì)性，傳統(tǒng)的組織病理學分型與晚期惡性腫瘤患者預后相關(guān)性差，對免疫療法的臨床指導意義有限。近年來，功能基因組學（全基因組和全外顯子組測序）、比較基因組雜交、全基因組DNA 甲基化作圖以及基因轉(zhuǎn)錄表達譜分析等技術(shù)發(fā)展迅速，促進了消化系統(tǒng)惡性腫瘤的分子分型的發(fā)展，為免疫治療方式的選擇提供了依據(jù)[11]。

胃癌分子分型發(fā)展較為全面，其中癌癥基因圖譜（TCGA）分型：EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（microsatellite instability，MSI）、基因組穩(wěn)定型（genomic stability，GS）、染色體不穩(wěn)定型（chromosomal instability，CIN）。研究結(jié)果[12]顯示，EBV相關(guān)抗原以及MSI導致的高頻腫瘤突變抗原均有望成為胃癌免疫治療的理想靶點，因此MSI型胃癌和EBV陽性胃癌患者均有望成為免疫治療的潛在獲益人群。EBV陽性胃癌患者在9p24.1處有擴增，導致PD-L1和PD-L2的升高，提示PD-1軸阻滯在這些患者的治療中具有潛在的作用。早在被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準應用于胃癌之前，PD-1 單抗已被批準用于多種實體瘤MSI 亞型的治療[13]。

CRC 有TCGA 分型、共識分子分型兩種分型系統(tǒng)。在基因組水平上分為MSI 型（15%）、CIN 型（85%）。有研究結(jié)果[14]顯示，MSI型CRC對免疫治療的受益更多，而占據(jù)絕大部分的CIN 型CRC 免疫原性差，免疫療法效果不佳。

消化系統(tǒng)其他惡性腫瘤的分子分型進展緩慢，尚未形成分子診斷系統(tǒng)。肝癌依據(jù)HBV 拷貝數(shù)、TP53基因突變、Wnt信號通路激活分為G1-G6亞型，反映了肝癌的基本分子特征[15-16]；樊嘉院士團隊[17]依據(jù)TCGA等多維度組學，將HBV相關(guān)HCC分子亞型分為代謝驅(qū)動型、微環(huán)境失調(diào)型和增殖驅(qū)動型，為HCC 的分子診斷、精準治療和預后分析提供了新的思路和策略。胰腺癌根據(jù)DNA 錯配修復（mismatch repair，MMR）基因分為DNA 錯配修復缺陷型（dMMR）和完整型（pMMR），前者對免疫療法的敏感性較好，而后者對免疫療法的應答不佳[18]。

3 免疫療法在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的應用

3.1 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗通過激發(fā)特異性免疫功能來攻擊腫瘤細胞，克服腫瘤產(chǎn)物所引起的免疫抑制狀態(tài)，增強腫瘤相關(guān)抗原（tumor-associated antigen，TAA）的免疫原性，提高自身免疫力來消滅腫瘤。腫瘤疫苗包括腫瘤細胞、DC、多肽/蛋白和病毒/DNA 疫苗等類型[19]。人表皮生長因子受體2（HER2）、血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGF）、癌胚抗原（CEA）、黏蛋白1（MUC1）和磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）和胃泌素受體在幾種胃腸腫瘤中高表達，針對這些抗原設(shè)計的疫苗已經(jīng)單獨或用病毒載體和DC進行了臨床試驗，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中觀察到了一定的生存獲益[20]。

多肽疫苗在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的多項臨床試驗中都展現(xiàn)出可喜的效果。HER2 肽疫苗干預9 例HER2 陽性進展期或復發(fā)胃癌的Ⅰ期臨床研究的結(jié)果顯示，部分患者出現(xiàn)了特異性T 細胞反應[5,20]。在HLA-A24 限制性血管內(nèi)皮生長因子受體1（VEGFR1）-1084和VEGFR2-169肽結(jié)合S1和順鉑化療的研究中，大部分（82%）患者出現(xiàn)VEGFR1特異性細胞毒性T 淋巴細胞反應，12 例（55%）出現(xiàn)部分反應，10例在治療2個周期后病情穩(wěn)定，顯示出VEGFR特異性T細胞反應的患者總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）顯著高于對照組，表明腫瘤疫苗與標準化療相結(jié)合的潛在價值，是治療晚期胃癌很有前途的策略[21-22]。直接靶向TAA 或腫瘤特異性抗原（如MUC1、CEA 和Ras）的多肽類疫苗正在CRC 的臨床試驗中進行驗證[23]。

DC 疫苗也被證實可為患者帶來生存獲益。DC經(jīng)自體腫瘤細胞激活或通過編碼MUC1和CEA的痘病毒修飾后，均可延長轉(zhuǎn)移性CRC 患者的存活時間[24]。在一項Ⅱ期臨床試驗中，研究者[25]利用HCC細胞裂解產(chǎn)物刺激成熟DC 治療晚期HCC，其中12.7%患者血清甲胎蛋白（AFP）水平明顯下降和/或腫瘤縮小，未出現(xiàn)明顯不良反應。疫苗的聯(lián)合治療研究在胰腺癌與膽管癌中研究較多。胰腺癌疫苗與抗CTLA4 單抗伊匹單抗結(jié)合治療晚期胰腺癌患者，結(jié)果顯示部分患者OS延長[26]，整體療效較單藥更佳，值得進一步探索。

3.2 過繼細胞免疫療法

過繼細胞免疫療法歷經(jīng)40 年的風雨歷程，輸注細胞類型從過去的細胞因子誘導的殺傷（CIK）細胞、自然殺傷（NK）細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）到如今的嵌合抗原受體修飾T（CAR-T）細胞，飛速發(fā)展的技術(shù)為攻克腫瘤帶來了機遇。殺傷活性強、靶向性高以及生命力持久的CAR-T 細胞，使過繼細胞免疫療法在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中嶄露頭角，為腫瘤免疫治療注入了新的生命力。

CIK 細胞聯(lián)合輔助化療對胃癌患者的預后較單藥化療有更好的影響。一項自體CIK 細胞聯(lián)合奧沙利鉑治療的167 例胃癌術(shù)后患者的Ⅱ期試驗結(jié)果顯示，患者5年OS率與PFS均較單藥化療高，提示CIK免疫療法在胃癌治療中的潛力[27]。CIK 細胞治療胃癌的Meta 分析結(jié)果[28]表明，與常規(guī)化療相比，CIK 細胞療法顯著提高了胃癌患者的5 年OS 率，從而支持CIK 細胞治療大規(guī)模臨床試驗的開展。在一項韓國進行的Ⅲ期臨床試驗[29]中，將230例手術(shù)、射頻消融、瘤內(nèi)乙醇注射患者隨機分為觀察組和CIK 細胞治療組，結(jié)果顯示CIK 細胞治療使HCC 患者中位PFS 從30個月延長至44個月，且未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應，結(jié)果提示CIK細胞輸注可改善肝癌患者的預后。

由于無MHC 限制和不依賴抗體，NK 細胞用于腫瘤免疫治療受到國內(nèi)外學者的青睞，眾多研究結(jié)果[30-31]顯示了NK細胞在腫瘤部位的特異性歸巢和腫瘤的顯著縮小。NKG2D 是一種工程化的NK 細胞，在體外和小鼠體內(nèi)實驗都顯示出良好的腫瘤殺傷作用，臨床試驗結(jié)果也顯示出患者的受益[32]。LIN 等[30]經(jīng)皮冷凍消融聯(lián)合NK 細胞治療可顯著延長晚期HCC 患者的PFS（消融聯(lián)合NK 治療vs單純消融：9.1個月vs7.6 個月）。為提高NK 細胞免疫療法的特異性和殺傷效率，DAHER 等[31]對NK 細胞進行基因修飾（如CAR-NK 細胞），CAR-NK 細胞因其較短的壽命降低了自身免疫和細胞轉(zhuǎn)化的風險，而其釋放的IFN-γ 和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等細胞因子較CAR-T細胞治療相對安全。在一項CAR-NK 細胞干預轉(zhuǎn)移性CRC 的臨床試驗[32]中，觀察到接受CAR-NK 細胞腹腔輸注治療的3 例患者腹水生成以及腫瘤細胞數(shù)量顯著減少，顯示出CAR-NK 細胞治療轉(zhuǎn)移性CRC的潛力。

CAR-T 細胞療法是近年快速發(fā)展的基因修飾T細胞治療技術(shù)。CAR 是由單鏈抗體、共刺激分子、T細胞活化基序組成的人工嵌合受體，將抗體的靶向性和T細胞的殺傷活性融為一體。CAR通過基因轉(zhuǎn)導修飾T 細胞，重塑T 細胞的抗腫瘤活性，具有腫瘤靶向性、殺傷活性和持久性。CAR 已從第一代發(fā)展到第四代：第一代CAR 由腫瘤抗原相關(guān)單鏈抗體scFv 和免疫受體酪氨酸活化基序構(gòu)成；第二代和第三代CAR 引入共刺激分子，如CD28、4-1BB、CD134和ICOS等；第四代CAR引入了調(diào)控基因或趨化因子等結(jié)構(gòu)，以增強特異性、實現(xiàn)調(diào)控性和實體瘤穿透性等特征[33]。CAR-T 細胞在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中已具有令人矚目的抗腫瘤作用，在實體瘤中的研究也在積極推進中，以HER2、EGFR、CEA、間皮素（MSLN）、MUC1、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）為靶點，在肺癌、胃癌、腦膠質(zhì)瘤、CRC、卵巢癌、胰腺癌、乳腺癌、HCC等腫瘤中都進行了多項基礎(chǔ)研究和/或早期臨床試驗，取得了可喜的進展[34]。

臨床前研究結(jié)果[35]顯示，HER2-CAR-T細胞使小鼠胃癌移植瘤明顯縮小，小鼠OS延長。在異種HCC小鼠移植瘤模型中，GPC3 靶向CAR-T 細胞可消除GPC3陽性HCC細胞，注射3周后66%小鼠移植瘤消除，提示GPC3 靶向CAR-T 細胞可用于治療HCC[36]。2018 年該研究團隊在美國臨床腫瘤學會（ASCO）大會上發(fā)表了Ⅰ期臨床試驗的初步結(jié)果，13 例HCC 患者接受靶向GPC3的CAR-T細胞治療，所有試驗患者均顯示出對CAR-T細胞治療的耐受。多項臨床前研究結(jié)果[37]發(fā)現(xiàn)，在小鼠人源胰腺癌移植瘤模型中CEA特異性CAR-T 細胞能夠?qū)EA 陽性腫瘤細胞靶向殺傷，而對CEA陰性腫瘤細胞沒有明顯作用，67%荷瘤小鼠中出現(xiàn)長期生存，延長了小鼠的OS（95 dvs75 d，P<0.01）。在靶向MSLN 的CAR-T 細胞臨床試驗[38]中，胰腺癌患者在完成3周的靜脈注射CAR-T細胞治療后，病情穩(wěn)定，通過FDG PET/CT 成像檢查發(fā)現(xiàn)，治療后所有腫瘤部位的最大標準化吸收值均暫時下降；治療開始后第3 天和第15 天對腹水的分析結(jié)果顯示，表達MSLN 的腫瘤細胞密度降低了40%?？紤]個體遺傳和表觀遺傳變異，提供更個性化的CAR-T 細胞療法是更好的選擇。以上研究結(jié)果表明，治療實體瘤的CAR-T 細胞療法有望帶來更大的臨床獲益。

3.3 ICI療法

免疫檢查點主要包括PD-1/PD-L1 通路和CTLA4軸。當這些免疫檢查點被阻斷時，免疫效應的抑制就會解除，免疫細胞重新獲得激活和殺死腫瘤細胞的能力，日益增多的臨床觀察也展示出良好的應用前景。一項多中心的Ⅰb 期試驗[39]評估抗PD-1 抗體派姆單抗（pembrolizumab）在39 例PD-L1 陽性晚期胃癌患者中的安全性和有效性，結(jié)果表明中位反應持續(xù)時間（DOR）為24周，6個月PFS為24%、OS率為69%，提示派姆單抗在PD-L1陽性胃癌中有很好的療效。派姆單抗在其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤中也顯示出相似的治療潛力[40]。納武單抗（nivolumab）在dMMR/MSI-H型CRCⅡ期臨床試驗結(jié)果顯示出較好的臨床治療效果[總有效率（ORR）為31.1%，疾病控制率（DCR）為69%][41]。因此，美國FDA 批準了派姆單抗和納武單抗在dMMR 型CRC 的臨床應用。雖然dMMR/MSI-H型CRC可高效應答PD-1抑制劑，但大部分CIN 型CRC 患者仍缺少有效的免疫治療方法。近年來，國產(chǎn)PD-1 單抗也展現(xiàn)出良好的治療效果。國內(nèi)PD-1 單抗SHR-1210 治療晚期HCC 的前瞻性、隨機、多中心Ⅱ期臨床研究結(jié)果[42]顯示，ORR 為13.8%，6 個月OS 率為74.7%，安全性和耐受性良好。相比PD-1 前期大規(guī)模臨床研究（CheckMate 040，KEYNOTE-224），SHR-1210 研究入組患者基線情況更為復雜，乙型肝炎病毒感染者和晚期患者較多，但治療數(shù)據(jù)與國外研究結(jié)果非常接近。

抗CTLA4抗體在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的臨床實踐只產(chǎn)生了部分滿意的結(jié)果[43]。一項抗CTLA4單抗曲美木單抗（tremelimumab）治療晚期CRCⅡ期臨床試驗結(jié)果[44]顯示，并未有效改善患者的生存狀況，45例患者中有43例出現(xiàn)疾病進展，提示CTLA4抑制劑在CRC中效果不佳。SANGRO 等[45]報道（NCT01008358）21例HCC患者接受15 mg/kg曲美木單抗治療，間隔90 d 給藥1 次，最多4 療程，PR 率為18%，DCR 為76%；另一項研究[46]評估了32 例接受射頻消融術(shù)或經(jīng)動脈栓塞治療的晚期索拉非尼（sorafenib）難治性HCC 患者曲美木單抗治療的效果，PR 為26%，DCR 為84%。研究結(jié)果提示，CTLA4單抗在HCC治療中有一定的潛力。

ICI療法雖然為惡性腫瘤的治療帶來了新希望，但是由于消化系統(tǒng)惡性腫瘤的低免疫原性、高異質(zhì)性，以及ICI存在一定的副作用，單藥治療效果有限，聯(lián)合療法成為臨床免疫治療的主流。放射治療在各種腫瘤臨床前模型中均能上調(diào)腫瘤組織中PD-L1 的表達，并增強腫瘤細胞的免疫原性；而抗PD-1抗體可以克服免疫抑制活性介質(zhì)、改善腫瘤免疫抑制微環(huán)境、實現(xiàn)長期的腫瘤控制，因此與放射治療的結(jié)合是一種有希望的療法（NCT 02730546）[46]。ICI 結(jié)合抗血管生成已在HCC 中初見成效，侖伐替尼（lenvatinib）聯(lián)合派姆單抗治療晚期HCC 的臨床研究，劑量遞增組和擴展組的ORR 分別為56.7%和35%，且有1例患者出現(xiàn)完全緩解（CR）[47]?；蚬こ倘芰霾《灸軌蛘T導腫瘤細胞溶解和炎癥[48]，加強抗CTLA4或抗PD-1治療后的抗腫瘤反應，提高治療效果。從近期臨床試驗（NCT01394939）來看，溶瘤病毒聯(lián)合ICI 為消化系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床治療提供了發(fā)展前景。

4 免疫療法的安全性和解決辦法

免疫療法在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的應用前景廣闊，隨著不斷積累的臨床實踐，免疫療法也存在一定的安全性擔憂。據(jù)統(tǒng)計，在過繼免疫細胞治療中出現(xiàn)以下情況：炎癥細胞因子級聯(lián)反應引發(fā)的細胞因子風暴；抗原非特異識別造成的脫靶效應、移植物抗宿主病等，這些復雜且難以預見的毒性問題亟須解決。研究者從毒性機制出發(fā)，嘗試應用自殺基因開關(guān)、細胞內(nèi)凋亡酶調(diào)控、分離式CAR 受體、抑制性CAR 受體等調(diào)控策略，實現(xiàn)對基因修飾T 細胞時間和空間的精準控制，預防毒性反應的發(fā)生。

ICI 療法作為免疫治療的新生力量，不良事件發(fā)生也是需要慎重觀察。不同的抗PD-1/PD-L1抑制劑所產(chǎn)生的副作用大致相似[49]。在抗PD-1/PD-L1單藥治療的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，約有10%～20%出現(xiàn)≥3 級不良反應，包括疲勞、貧血、丙氨酸和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高等[50-51]。ICI 還可誘發(fā)免疫相關(guān)的不良反應綜合征，影響消化、呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)。在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，肺炎和結(jié)腸炎是最常見的≥3 級的免疫相關(guān)不良反應。與抗PD-1/PD-L1 單藥療法相比，抗CTLA4 抗體和聯(lián)合方案治療的患者觀察到與治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率更高[50,52]。雖然這些不良事件在大多數(shù)情況下是臨床可控制的，但有一小部分患者出現(xiàn)了長期后遺癥和死亡。因此，長期密切監(jiān)測并啟動多學科合作，以有效地控制這些不良事件的發(fā)生。

5 展 望

免疫治療作為繼手術(shù)、化療、放療之后的第四種腫瘤療法，經(jīng)歷了ICI 的進步，又迎來CAR-T 細胞治療的新跨越，CAR-T 細胞在血液腫瘤治療中的成功鼓舞著研究者在實體瘤領(lǐng)域砥礪前行。逐漸增多的研究結(jié)果顯示，免疫治療與消化系統(tǒng)惡性腫瘤現(xiàn)行標準治療的協(xié)同作用，免疫治療的優(yōu)勢在于高度特異性、腫瘤靶向性、殺傷活性和持久性。未來的臨床實踐，免疫治療需要基于TCGA預測治療反應和可能出現(xiàn)的毒性反應，以選擇最有可能受益的患者組，使免疫療法利大于弊。PD-L1 陽性和MSI 已經(jīng)用來篩選腫瘤患者，然而，PD-L1 陽性作為預測生物標志物的評價和驗證存在諸多缺陷，例如缺乏對PD-L1陽性的標準化定義，免疫組織化學染色用的抗體克隆缺乏一致性，以及原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移灶的不一致性等[53]。未來需要設(shè)計大型前瞻性臨床試驗以驗證可靠的預測因素，不斷優(yōu)化治療方案，提供個性化腫瘤免疫治療，使更多的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者獲益。