王儲(chǔ)蓄

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦部疾病中腦梗死發(fā)病率較高，約占全部腦卒中的70%，缺血性中風(fēng)具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，我國(guó)急性缺血性中風(fēng)住院患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡率為2.3%～3.2%，3個(gè)月死亡率為9.0%～9.6%，致死/殘疾率為34.5%～37.1%[1];研究顯示，我國(guó)缺血性中風(fēng)患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為17.7%[2]，且具有病情嚴(yán)重及致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者健康和日常生活造成不利影響，腦梗死中分型以痰熱腑實(shí)型最為常見[3-5]。

大柴胡湯合桂枝茯苓丸是胡希恕先生治療腦病的常用方劑[6]，凡患者表現(xiàn)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾瘀者，不論西醫(yī)診斷為何種病，均可以用此兩方加減應(yīng)用。筆者辨證運(yùn)用于臨床，取得較好療效，現(xiàn)分享驗(yàn)案1則如下。

1 病案資料

患者，男，59歲，因“左側(cè)上下肢活動(dòng)伴飲水嗆咳14 d”入院?；颊哂?021年1月4日晚聚會(huì)飲酒，次日凌晨出現(xiàn)左側(cè)上下肢乏力，言語(yǔ)含糊，經(jīng)休息后未見好轉(zhuǎn)，于當(dāng)日下午就診于合肥市第一人民醫(yī)院，測(cè)血壓220/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，頭顱磁共振示橋腦新發(fā)梗死。予以阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)每日1次口服，每次100 mg，抗血小板聚集;阿托伐他汀鈣片(福建東瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193043)每晚口服，每次20 mg，穩(wěn)定斑塊;依達(dá)拉奉注射液(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056)30 mg靜脈滴注，每日2次，清除氧自由治療，治療14 d。治療后遺留左側(cè)上下肢乏力，飲水嗆咳，左耳悶脹感，2021年1月19日轉(zhuǎn)入我科?？滔掳Y:血壓160/100 mm Hg，納可，寐安，大便干燥，小便黃。既往患者飲食油膩，工作壓力大，常熬夜。血壓難以控制至正常范圍內(nèi)，平素有頭暈、頭痛、口干、口苦，常便秘，常年服“櫻花五行茶”才能勉強(qiáng)通便，有高尿酸血癥、高三酰甘油血癥及高同型半胱氨酸血癥病史。查體:形體壯實(shí)，神清，精神一般，輪椅推入病房，查體合作，對(duì)答切題，面紅目赤，油光滿面，言語(yǔ)欠清晰，左側(cè)鼻唇溝淺，咽反射遲鈍，左上肢肌力2級(jí)，握力差，左下肢肌力3級(jí)，肌張力低，右側(cè)上下肢肌力肌張力正常，深淺感覺正常，生理反射存在，左側(cè)巴賓斯基征(＋)，舌質(zhì)暗，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)。2021年1月20日生化檢查示三酰甘油2.25 mmol/L，高密度脂蛋白0.5 mmol/L，同型半胱氨酸16.5μmol/L。西醫(yī)診斷:腦梗死(恢復(fù)期);高血壓病3級(jí)(很高危);血脂異常。中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)(痰熱腑實(shí)型)。給予西醫(yī)規(guī)范化治療聯(lián)合化痰清熱化瘀中藥。中藥組成:大黃4 g，柴胡15 g，黃芩片12 g，白芍15 g，赤芍12 g，生姜6 g，大棗6 g，桂枝9 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，法半夏12 g，水蛭3 g。煎服方法:每日1劑，水煎400 m L，分早晚2次溫服。患者服用2劑藥后，左側(cè)上下肢肌力及飲水嗆咳稍好轉(zhuǎn);服用4劑后可以扶拐杖站立，左耳已無(wú)悶脹感，飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn)。2021年1月23日二診:癥狀已去大半，大便3 d未解，血壓140/88 mm Hg，初診方中大黃加量至6 g，繼續(xù)服用5劑。盡劑后，患者可在家人攙扶下行走數(shù)步，飲水嗆咳基本痊愈，血壓130/80 mm Hg，大便易解，每日一行，不干。二診后患者效果明顯，再次要求中藥治療，予以二診方7劑。2021年2月5日患者能自行行走，飲食及大便正常，血壓120/70 mm Hg，予以出院，并囑其清淡飲食。2021年2月17日隨訪，患者自行行走，大便正常，血壓在正常范圍內(nèi)，左側(cè)上下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，復(fù)查生化示三酰甘油1.58 mmol/L，高密度脂蛋白0.7 mmol/L，同型半胱氨酸11.3μmol/L，均在正常范圍內(nèi)。該患者訴既往頭面部油膩，需2～3 d即換洗枕套，目前頭面部油膩亦較前好轉(zhuǎn)。

2 討論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇?！吨袊?guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》中中風(fēng)的診斷依據(jù)為:急性起病;局灶性神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，言語(yǔ)障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏責(zé)任病灶時(shí));排除非血管性病因;頭顱CT/MRI排除腦出血[7]。該案患者符合中風(fēng)診斷依據(jù)。中風(fēng)診斷分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，中經(jīng)絡(luò)指中風(fēng)而無(wú)神志昏蒙者，中臟腑指中風(fēng)而有神志昏蒙者[8]。該案患者神志清楚，辨為中經(jīng)絡(luò)?；颊咂剿赜蓄^暈頭痛、口苦口干、大便干燥等癥狀，發(fā)病前患者長(zhǎng)期食肥甘厚味，導(dǎo)致痰熱內(nèi)生，氣機(jī)升降失常導(dǎo)致出現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病，陽(yáng)熱上擾神明，患者出現(xiàn)半身不遂，口角斜，言語(yǔ)謇澀，偏身麻木，感覺減退或消失;熱上升至面部出現(xiàn)口苦咽干、頭暈頭痛、面紅目赤等癥;入心包，出現(xiàn)心煩易怒之癥;熱邪下降，則表現(xiàn)為小便黃、大便干、舌紅等少陽(yáng)陽(yáng)明熱盛癥狀;久病夾瘀，故見舌質(zhì)暗;苔黃厚膩、脈數(shù)為陽(yáng)明病表現(xiàn)，脈弦為少陽(yáng)病表現(xiàn)。對(duì)于缺血性腦卒中痰熱腑實(shí)證患者，治療當(dāng)化痰通腑、清熱祛瘀為先，隨癥健脾、行氣、疏肝。

大柴胡湯與桂枝茯苓丸皆為《傷寒雜病論》名方，前者由柴胡、大黃、半夏、枳實(shí)、黃芩、白芍、生姜、大棗組成，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病方證，適用于少陽(yáng)陽(yáng)明合病。方中柴胡重用，疏散少陽(yáng)半表之邪，配黃芩清泄膽胃之熱，和解少陽(yáng);大黃通腑泄熱，祛瘀利膽;枳實(shí)破氣消積，兩藥共用泄陽(yáng)明熱結(jié);半夏配伍生姜和胃，降逆止嘔;白芍柔肝緩急止痛;大棗、生姜調(diào)和脾胃，有化痰通腑、清熱化瘀之功。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁組成。方中桂枝溫經(jīng)散瘀，牡丹皮散瘀消腫，桃仁活血破瘀，赤芍益血通絡(luò)，茯苓滲水通降。諸藥合用，具有通絡(luò)化痰清熱、活血化瘀之功。兩方合用，內(nèi)外兼攻以祛其痰實(shí)，挫其標(biāo)熱，化其瘀滯。研究顯示，桂枝茯苓丸、大柴胡湯能改善血小板聚集及血液流變學(xué)[9]。該案加水蛭加強(qiáng)祛瘀之功，且水蛭能改善腦梗死患者腦血管側(cè)支循環(huán)[10]。兩方組合治療急性缺血性腦卒中患者有顯著療效[15]，大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證恰是胡希恕先生治療腦病最常用的方證[6]。

《傷寒論》第180條曰:“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)(一作寒)是也?！薄秱摗返?63條曰:“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也?！惫P者通過閱讀大量胡老醫(yī)案，總結(jié)該復(fù)方的適用癥狀有陽(yáng)明病癥狀(如便干、便難、睡眠差易醒、口干、苔黃等)、少陽(yáng)病癥狀(如胸滿悶、脅痛、口苦咽干、心煩、納差、欲嘔、頭暈等)、瘀血(舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，疼痛如刺、部位固定，手足冷，閉經(jīng)痛經(jīng)，善忘，狂躁，久病等)。在腦病中，凡見上述癥狀者，均可用之，不必具備所有癥狀，正如《傷寒論》所載:“但見一癥便是，不必悉具?！被颊?021年1月19日首診見陽(yáng)明病癥狀，如肥胖，形體壯實(shí)，面紅目赤，油光滿面，大便干，難解數(shù)年，舌苔黃;少陽(yáng)病癥狀有左耳悶脹感，頭暈，頭痛，口干口苦，吞咽困難，脈弦等;痰瘀癥狀有舌質(zhì)暗，苔膩。符合少陽(yáng)陽(yáng)明夾瘀夾痰，予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸，考慮患者體格比較高大，常飲酒，體內(nèi)痰熱瘀血較重，故加半夏、水蛭加強(qiáng)祛痰化瘀之功。該患者為住院患者，可密切觀察患者病情變化。患者服用2劑藥后，左側(cè)上下肢乏力及飲水嗆咳稍好轉(zhuǎn)，血壓較入院前降低，服用4劑后可扶拐杖站立，左耳已無(wú)悶脹感，飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn)?；颊咝Ч黠@，驗(yàn)證了其符合大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味方證，故二診時(shí)守方治療，患者大便仍不暢，在原方基礎(chǔ)上加大大黃用量至6 g;服用5劑后，患者癥狀明顯改善，且無(wú)腹痛、腹瀉等不適，故繼予二診方7劑。同時(shí)在治療過程中，囑患者少食肥甘厚味，心情保持舒暢，適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，才能達(dá)到理想的臨床目標(biāo)。

筆者從事中醫(yī)腦病科多年，在臨床上善用經(jīng)方治療疾病，尤其喜用胡希恕先生的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用六經(jīng)八綱分析病情，遇到符合少陽(yáng)陽(yáng)明夾瘀的患者運(yùn)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味治療，常取得意想不到的效果。大柴胡湯合桂枝茯苓丸是胡希恕先生常用復(fù)方，臨床常用于治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，如哮喘、胃炎、肝炎、腦梗死等，其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病最多[12-14]。研究顯示，腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素有血脂異常、高血壓、高血糖等[15-18]，兩方加味合用可提高急性缺血性腦卒中的臨床療效[11，19-20]。目前尚缺乏該方用于缺血性腦卒中恢復(fù)期的臨床報(bào)道，筆者在臨床應(yīng)用該復(fù)方治療腦梗死恢復(fù)期，效果明顯，后期將進(jìn)一步收集臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并探索其作用機(jī)制。