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        大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味治療痰熱腑實(shí)型腦梗死恢復(fù)期驗(yàn)案※

        2022-12-27 02:01:16王儲(chǔ)蓄
        中國(guó)民間療法 2022年3期

        王儲(chǔ)蓄

        (安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

        腦部疾病中腦梗死發(fā)病率較高,約占全部腦卒中的70%,缺血性中風(fēng)具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn),我國(guó)急性缺血性中風(fēng)住院患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡率為2.3%~3.2%,3個(gè)月死亡率為9.0%~9.6%,致死/殘疾率為34.5%~37.1%[1];研究顯示,我國(guó)缺血性中風(fēng)患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為17.7%[2],且具有病情嚴(yán)重及致殘率高等特點(diǎn),對(duì)患者健康和日常生活造成不利影響,腦梗死中分型以痰熱腑實(shí)型最為常見[3-5]。

        大柴胡湯合桂枝茯苓丸是胡希恕先生治療腦病的常用方劑[6],凡患者表現(xiàn)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾瘀者,不論西醫(yī)診斷為何種病,均可以用此兩方加減應(yīng)用。筆者辨證運(yùn)用于臨床,取得較好療效,現(xiàn)分享驗(yàn)案1則如下。

        1 病案資料

        患者,男,59歲,因“左側(cè)上下肢活動(dòng)伴飲水嗆咳14 d”入院?;颊哂?021年1月4日晚聚會(huì)飲酒,次日凌晨出現(xiàn)左側(cè)上下肢乏力,言語(yǔ)含糊,經(jīng)休息后未見好轉(zhuǎn),于當(dāng)日下午就診于合肥市第一人民醫(yī)院,測(cè)血壓220/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),頭顱磁共振示橋腦新發(fā)梗死。予以阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)每日1次口服,每次100 mg,抗血小板聚集;阿托伐他汀鈣片(福建東瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193043)每晚口服,每次20 mg,穩(wěn)定斑塊;依達(dá)拉奉注射液(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056)30 mg靜脈滴注,每日2次,清除氧自由治療,治療14 d。治療后遺留左側(cè)上下肢乏力,飲水嗆咳,左耳悶脹感,2021年1月19日轉(zhuǎn)入我科??滔掳Y:血壓160/100 mm Hg,納可,寐安,大便干燥,小便黃。既往患者飲食油膩,工作壓力大,常熬夜。血壓難以控制至正常范圍內(nèi),平素有頭暈、頭痛、口干、口苦,常便秘,常年服“櫻花五行茶”才能勉強(qiáng)通便,有高尿酸血癥、高三酰甘油血癥及高同型半胱氨酸血癥病史。查體:形體壯實(shí),神清,精神一般,輪椅推入病房,查體合作,對(duì)答切題,面紅目赤,油光滿面,言語(yǔ)欠清晰,左側(cè)鼻唇溝淺,咽反射遲鈍,左上肢肌力2級(jí),握力差,左下肢肌力3級(jí),肌張力低,右側(cè)上下肢肌力肌張力正常,深淺感覺正常,生理反射存在,左側(cè)巴賓斯基征(+),舌質(zhì)暗,舌苔黃厚膩,脈弦數(shù)。2021年1月20日生化檢查示三酰甘油2.25 mmol/L,高密度脂蛋白0.5 mmol/L,同型半胱氨酸16.5μmol/L。西醫(yī)診斷:腦梗死(恢復(fù)期);高血壓病3級(jí)(很高危);血脂異常。中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)(痰熱腑實(shí)型)。給予西醫(yī)規(guī)范化治療聯(lián)合化痰清熱化瘀中藥。中藥組成:大黃4 g,柴胡15 g,黃芩片12 g,白芍15 g,赤芍12 g,生姜6 g,大棗6 g,桂枝9 g,茯苓15 g,桃仁10 g,牡丹皮12 g,法半夏12 g,水蛭3 g。煎服方法:每日1劑,水煎400 m L,分早晚2次溫服。患者服用2劑藥后,左側(cè)上下肢肌力及飲水嗆咳稍好轉(zhuǎn);服用4劑后可以扶拐杖站立,左耳已無(wú)悶脹感,飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn)。2021年1月23日二診:癥狀已去大半,大便3 d未解,血壓140/88 mm Hg,初診方中大黃加量至6 g,繼續(xù)服用5劑。盡劑后,患者可在家人攙扶下行走數(shù)步,飲水嗆咳基本痊愈,血壓130/80 mm Hg,大便易解,每日一行,不干。二診后患者效果明顯,再次要求中藥治療,予以二診方7劑。2021年2月5日患者能自行行走,飲食及大便正常,血壓120/70 mm Hg,予以出院,并囑其清淡飲食。2021年2月17日隨訪,患者自行行走,大便正常,血壓在正常范圍內(nèi),左側(cè)上下肢肌力4級(jí),肌張力正常,復(fù)查生化示三酰甘油1.58 mmol/L,高密度脂蛋白0.7 mmol/L,同型半胱氨酸11.3μmol/L,均在正常范圍內(nèi)。該患者訴既往頭面部油膩,需2~3 d即換洗枕套,目前頭面部油膩亦較前好轉(zhuǎn)。

        2 討論

        缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇?!吨袊?guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》中中風(fēng)的診斷依據(jù)為:急性起病;局灶性神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木,言語(yǔ)障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任病灶時(shí)),或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏責(zé)任病灶時(shí));排除非血管性病因;頭顱CT/MRI排除腦出血[7]。該案患者符合中風(fēng)診斷依據(jù)。中風(fēng)診斷分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑,中經(jīng)絡(luò)指中風(fēng)而無(wú)神志昏蒙者,中臟腑指中風(fēng)而有神志昏蒙者[8]。該案患者神志清楚,辨為中經(jīng)絡(luò)?;颊咂剿赜蓄^暈頭痛、口苦口干、大便干燥等癥狀,發(fā)病前患者長(zhǎng)期食肥甘厚味,導(dǎo)致痰熱內(nèi)生,氣機(jī)升降失常導(dǎo)致出現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病,陽(yáng)熱上擾神明,患者出現(xiàn)半身不遂,口角斜,言語(yǔ)謇澀,偏身麻木,感覺減退或消失;熱上升至面部出現(xiàn)口苦咽干、頭暈頭痛、面紅目赤等癥;入心包,出現(xiàn)心煩易怒之癥;熱邪下降,則表現(xiàn)為小便黃、大便干、舌紅等少陽(yáng)陽(yáng)明熱盛癥狀;久病夾瘀,故見舌質(zhì)暗;苔黃厚膩、脈數(shù)為陽(yáng)明病表現(xiàn),脈弦為少陽(yáng)病表現(xiàn)。對(duì)于缺血性腦卒中痰熱腑實(shí)證患者,治療當(dāng)化痰通腑、清熱祛瘀為先,隨癥健脾、行氣、疏肝。

        大柴胡湯與桂枝茯苓丸皆為《傷寒雜病論》名方,前者由柴胡、大黃、半夏、枳實(shí)、黃芩、白芍、生姜、大棗組成,為少陽(yáng)陽(yáng)明合病方證,適用于少陽(yáng)陽(yáng)明合病。方中柴胡重用,疏散少陽(yáng)半表之邪,配黃芩清泄膽胃之熱,和解少陽(yáng);大黃通腑泄熱,祛瘀利膽;枳實(shí)破氣消積,兩藥共用泄陽(yáng)明熱結(jié);半夏配伍生姜和胃,降逆止嘔;白芍柔肝緩急止痛;大棗、生姜調(diào)和脾胃,有化痰通腑、清熱化瘀之功。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁組成。方中桂枝溫經(jīng)散瘀,牡丹皮散瘀消腫,桃仁活血破瘀,赤芍益血通絡(luò),茯苓滲水通降。諸藥合用,具有通絡(luò)化痰清熱、活血化瘀之功。兩方合用,內(nèi)外兼攻以祛其痰實(shí),挫其標(biāo)熱,化其瘀滯。研究顯示,桂枝茯苓丸、大柴胡湯能改善血小板聚集及血液流變學(xué)[9]。該案加水蛭加強(qiáng)祛瘀之功,且水蛭能改善腦梗死患者腦血管側(cè)支循環(huán)[10]。兩方組合治療急性缺血性腦卒中患者有顯著療效[15],大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證恰是胡希恕先生治療腦病最常用的方證[6]。

        《傷寒論》第180條曰:“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)(一作寒)是也?!薄秱摗返?63條曰:“少陽(yáng)之為病,口苦、咽干、目眩也?!惫P者通過閱讀大量胡老醫(yī)案,總結(jié)該復(fù)方的適用癥狀有陽(yáng)明病癥狀(如便干、便難、睡眠差易醒、口干、苔黃等)、少陽(yáng)病癥狀(如胸滿悶、脅痛、口苦咽干、心煩、納差、欲嘔、頭暈等)、瘀血(舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn),疼痛如刺、部位固定,手足冷,閉經(jīng)痛經(jīng),善忘,狂躁,久病等)。在腦病中,凡見上述癥狀者,均可用之,不必具備所有癥狀,正如《傷寒論》所載:“但見一癥便是,不必悉具?!被颊?021年1月19日首診見陽(yáng)明病癥狀,如肥胖,形體壯實(shí),面紅目赤,油光滿面,大便干,難解數(shù)年,舌苔黃;少陽(yáng)病癥狀有左耳悶脹感,頭暈,頭痛,口干口苦,吞咽困難,脈弦等;痰瘀癥狀有舌質(zhì)暗,苔膩。符合少陽(yáng)陽(yáng)明夾瘀夾痰,予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸,考慮患者體格比較高大,常飲酒,體內(nèi)痰熱瘀血較重,故加半夏、水蛭加強(qiáng)祛痰化瘀之功。該患者為住院患者,可密切觀察患者病情變化。患者服用2劑藥后,左側(cè)上下肢乏力及飲水嗆咳稍好轉(zhuǎn),血壓較入院前降低,服用4劑后可扶拐杖站立,左耳已無(wú)悶脹感,飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn)?;颊咝Ч黠@,驗(yàn)證了其符合大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味方證,故二診時(shí)守方治療,患者大便仍不暢,在原方基礎(chǔ)上加大大黃用量至6 g;服用5劑后,患者癥狀明顯改善,且無(wú)腹痛、腹瀉等不適,故繼予二診方7劑。同時(shí)在治療過程中,囑患者少食肥甘厚味,心情保持舒暢,適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng),才能達(dá)到理想的臨床目標(biāo)。

        筆者從事中醫(yī)腦病科多年,在臨床上善用經(jīng)方治療疾病,尤其喜用胡希恕先生的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用六經(jīng)八綱分析病情,遇到符合少陽(yáng)陽(yáng)明夾瘀的患者運(yùn)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味治療,常取得意想不到的效果。大柴胡湯合桂枝茯苓丸是胡希恕先生常用復(fù)方,臨床常用于治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病,如哮喘、胃炎、肝炎、腦梗死等,其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病最多[12-14]。研究顯示,腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素有血脂異常、高血壓、高血糖等[15-18],兩方加味合用可提高急性缺血性腦卒中的臨床療效[11,19-20]。目前尚缺乏該方用于缺血性腦卒中恢復(fù)期的臨床報(bào)道,筆者在臨床應(yīng)用該復(fù)方治療腦梗死恢復(fù)期,效果明顯,后期將進(jìn)一步收集臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并探索其作用機(jī)制。

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