王 靜，劉 潔

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

《素問·逆調(diào)論》曰:“帝曰:人有逆氣不得臥而息有音者，有不得臥……愿聞其故。岐伯曰……陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰:胃不和則臥不安?！痹囊鉃殛柮鹘?jīng)氣逆亂上行，胃氣失于和降，脾胃功能失調(diào)，營衛(wèi)氣血不相協(xié)調(diào)而致不得安寐。其中，“胃不和”中的“胃”指整個(gè)胃腸系統(tǒng)及其功能的集合。“胃不和”也不單指飲食積滯，既指胃脘脹滿引起的實(shí)證，也包含各種原因引起的胃氣、胃陰受損所致的胃腸蠕動(dòng)乏力之虛證[1]?！芭P不安”多認(rèn)為是不得安寐，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的失眠。后世醫(yī)家多論“胃不和”致“臥不安”，實(shí)則“臥不安”也致“胃不和”。失眠患者常表現(xiàn)為精神緊張，思慮過度，郁悶不暢，憂思傷脾，而致胃腸功能紊亂?，F(xiàn)就“臥不安”致“胃不和”論述如下。

1 中醫(yī)對不寐、脾胃疾病的認(rèn)識(shí)

1.1 陰陽論 《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“陰在內(nèi)，陽之守也;陽在外，陰之使也?！敝赋鲫栆躁帪榛?，陰以陽為偶，陰為陽守持于內(nèi)，陽為陰役使于外，陰陽相互為用，不可分離。不寐的病機(jī)總屬陰陽失交。老年人“晝不精，夜不瞑”就是因陰陽相互為用的關(guān)系失調(diào)而致。

《四圣心源》曰:“脾為己土以太陰而主升，胃為戊土以陽明而主降，升降之權(quán)則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納?！庇纱丝梢?，脾胃的升降相因有賴于陰陽的自和平衡?！拔负汀奔次傅年庩栕院?，陰陽交感既濟(jì)，諧和為用，通過陰陽恒動(dòng)、相互消長的自我調(diào)節(jié)機(jī)制使機(jī)體趨于陰平陽秘的最佳穩(wěn)定狀態(tài)。長期不寐，陰陽失交，破壞了陰陽的平衡狀態(tài)，必然影響臟腑的陰陽動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而累及脾胃。陰陽失調(diào)也會(huì)影響全身氣血津液的生成與輸布，脾胃失于濡養(yǎng)，難以維持脾升胃降的生理功能，從而產(chǎn)生納呆、反酸噯氣、胃脘嘈雜、大便不暢等癥狀?！秱摗返?8條曰:“凡病……陰陽自和者，必自愈?！币虼耍庩柺д{(diào)是一切疾病的基本病機(jī)，使陰陽諧和是治療一切疾病的總原則，也是一切疾病痊愈的基礎(chǔ)。“陰平陽秘，精神乃治”，臨床上可通過調(diào)整陰陽的關(guān)系達(dá)到“臥安胃和”。

1.2 情志氣機(jī)論 《素問·舉痛論》曰:“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結(jié)?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。“思出于心，而脾應(yīng)之”，心主血而藏神，脾統(tǒng)血而主思，思慮過度，勞傷心脾，長期不寐之人郁悶不舒，煩躁不安，氣機(jī)不暢，影響肝的疏泄功能，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃不和。李東垣《脾胃論》提出情志所傷是內(nèi)傷病的一大致病因素，氣火失調(diào)是內(nèi)傷病的一大病機(jī):“喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位?！倍幻屡c情志又密不可分，情志失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致心脾氣機(jī)郁滯，運(yùn)化失職。“陽明逆，不得從其道”，六腑以通為用，以降為順，不寐之人氣機(jī)運(yùn)行紊亂，樞機(jī)不利，脾胃升降失常，晨起最常見的癥狀即為胃脘脹滿，得噯氣矢氣則舒。國醫(yī)大師路志正教授高度概括調(diào)理脾胃的方法為“怡情志，調(diào)升降”，現(xiàn)代醫(yī)家劉華一教授也強(qiáng)調(diào)情志在脾胃病中的重要性，認(rèn)為脾胃病-情志不暢-失眠-加重肝郁-加重脾胃病，如環(huán)無端[2]。因此在治療脾胃病時(shí)要格外重視患者的睡眠及情緒狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3 臟腑經(jīng)絡(luò)論 《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷?！薄鹅`樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心主宰人體的整個(gè)生命活動(dòng)，協(xié)調(diào)各臟腑的生理功能。心藏神，不寐之人，情志所傷，首傷心神，次及相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂。《靈樞·經(jīng)別》曰:“足陽明之正，上至髀，入于腹里屬胃，散之脾，上通于心?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！薄度喭ㄋ讉摗吩?“胃之支脈，上絡(luò)心腦?！毙呐c胃有密切的經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系。《素問·平人氣象論》載:“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！庇纱丝梢?，心與胃的解剖位置也是相近的，心的正常生理功能與脾胃后天的納運(yùn)、升降密不可分，所以，長期不寐之人，損傷津血，脾胃失濡，納運(yùn)升降失常，脾胃失和。另外，五行相生相克理論中，心屬火，胃屬土，火生土，脾胃的受納、化生功能依賴于心火的溫煦，“臥不安”久則損傷心氣，母病及子，繼而影響脾胃。臨證時(shí)注重心胃同治，運(yùn)用活血化瘀加理氣藥物，如丹參飲等常能收獲良效。

1.4 營衛(wèi)氣血論 《難經(jīng)·三十二難》曰:“血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)?！笨梢岳斫鉃闋I衛(wèi)是氣血的另一種存在形式。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”老年人氣血虛衰，影響營衛(wèi)的運(yùn)行，衛(wèi)氣不能順利地入于陰分或出于陽分，就會(huì)出現(xiàn)睡眠不安、失眠或多寐、嗜睡。反之，長期不寐之人暗耗營血，致氣血失衡，營衛(wèi)失和，脾胃失濡，致升降失常?！秱摗返?2條曰:“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”正氣抗邪于表而不能固護(hù)于里，營衛(wèi)失和，里氣升降失常，胃氣上逆就可出現(xiàn)干嘔。桂枝湯通過調(diào)和營衛(wèi)達(dá)調(diào)暢氣血、調(diào)和脾胃之功，小建中湯也是其延伸。此外，喬玲等[3]認(rèn)為足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，氣血當(dāng)旺之時(shí)也正是大多數(shù)人的覺醒時(shí)間，因此長期夜臥不安之人晨起氣血當(dāng)旺之時(shí)而氣血不至，會(huì)累及所屬胃腑。診療脾胃病合并睡眠不安證者適宜調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)益氣血，以達(dá)到治療脾胃病的效果。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對不寐、脾胃疾病的認(rèn)識(shí)

腦-腸軸是神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道之間進(jìn)行雙向信號(hào)溝通的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸等。其中腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有許多相似之處，而腸跟大腦也有很高的相關(guān)性，如以美國哥倫比亞大學(xué)解剖學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)教授GERSHON為代表的國外學(xué)者據(jù)此提出人類的第二大腦，稱為“腹腦”或“腸腦”[4]。睡眠障礙可導(dǎo)致大腦皮層功能失調(diào)，進(jìn)而通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)將信號(hào)傳遞至胃腸，從而產(chǎn)生一系列的胃腸道癥狀，而胃腸道的不適通過神經(jīng)遞質(zhì)也會(huì)刺激大腦產(chǎn)生心理情緒方面的反應(yīng)，從而加重睡眠障礙。另外，胃腸道與大腦也存在相互影響的物質(zhì)基礎(chǔ)——腦腸肽，腦腸肽在胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)呈雙重分布，具有神經(jīng)遞質(zhì)和激素的雙重功能，并參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺，如5-羥色胺、胃泌素、血管活性腸肽、膽囊收縮素等。另一個(gè)重要參與者則是存在于人類消化道的微生物群落，腸道菌群會(huì)影響腦-腸軸的雙向調(diào)控，如腸道菌群失調(diào)引起的胃腸道不適會(huì)通過迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過大腦相關(guān)區(qū)域的整合及指令，以反饋調(diào)節(jié)的方式調(diào)控胃腸道環(huán)境[5]。毛心勇等[6]以“腦腸互動(dòng)異?！睘槟繕?biāo)，以同時(shí)改善消化道癥狀和不良心理狀態(tài)為調(diào)樞的關(guān)鍵，對功能性胃腸疾病的治療提出“腦腸同調(diào)”的診療思路;盧殿強(qiáng)等[7]基于腦-腸軸證實(shí)“心脾相關(guān)”理論，即健脾寧心可通過調(diào)節(jié)腦-腸軸起到降低內(nèi)臟敏感性、改善腸道動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道免疫力的作用;諶劍飛等[8]測定90例失眠伴明顯消化不良患者的幽門螺桿菌(Hp)，發(fā)現(xiàn)Hp感染率顯著高于對照組(健康體檢者)，胃鏡分析表明失眠患者易被Hp感染，導(dǎo)致淺表性胃炎、彌漫性胃炎、十二指腸球炎等的發(fā)生。此外，失眠會(huì)影響心理狀態(tài)，而精神心理因素也可通過迷走神經(jīng)反射使胃酸分泌增多、胃運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，通過交感神經(jīng)興奮使胃黏膜血管收縮缺血、胃運(yùn)動(dòng)減弱，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸使皮質(zhì)酮釋放，促進(jìn)胃酸分泌而減少胃黏液分泌，進(jìn)而使消化性潰瘍發(fā)作或加重[9]。

3 近年相關(guān)研究

現(xiàn)階段論述“胃不和則臥不安”者眾多，“具有脾胃疾病的患者更易出現(xiàn)不寐”這一觀點(diǎn)得到了普遍共識(shí)。如季佳卉等[10]運(yùn)用黃連溫膽湯加減治療“胃不和”型失眠;臧力學(xué)主任認(rèn)為脾胃不和貫穿失眠的始終，通過調(diào)脾胃、暢情志疏肝氣、通經(jīng)絡(luò)三位一體治療失眠[11];亦有學(xué)者運(yùn)用半夏瀉心湯治療脾胃不和型失眠[12-14]。反之，“臥不安”也“胃不和”，喬玲等[3]認(rèn)為，失眠會(huì)導(dǎo)致患者對自我健康和睡眠質(zhì)量的高度關(guān)注，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張及易激惹等精神心理應(yīng)激癥狀，這些癥狀反過來也會(huì)提高患者的警覺水平，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降，進(jìn)而導(dǎo)致次日出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲勞、胃納不佳等癥狀，而胃腸道癥狀可能不似頭痛、頭暈等癥狀明顯，因此容易被忽視;許蒙等[15]采用安神和胃法治療臥不安導(dǎo)致的胃不和(常見證型:肝旺脾虛、土壅木郁、濕熱阻滯)，收獲良效;陳天順等[16]認(rèn)為神機(jī)曲運(yùn)則形神皆勞，久則傷及神明陰血，也會(huì)累及陽明胃脈，運(yùn)用百合六磨湯治療功能性消化不良療效顯著。另外，湯皓等[17]對“胃不和”與“臥不安”進(jìn)行相關(guān)調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)脾胃病組和失眠病組的脾胃癥狀與失眠均呈正相關(guān)，這表明“胃不和則臥不安”，“臥不安”也致“胃不和”。

4 小結(jié)

隨著人們生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增大，臨床上失眠患者及不同程度的心理障礙患者越來越多?！夺t(yī)學(xué)心理學(xué)》將失眠與胃腸疾病同列為心身疾病，失眠與功能性胃腸疾病及多種慢性胃腸疾病具有共同的心身障礙基礎(chǔ)。臨床中“臥不安”則“胃不和”有重要的指導(dǎo)意義，治療不當(dāng)，二者往往形成惡性循環(huán)，在治療消化系統(tǒng)疾病伴有失眠的患者時(shí)，可從心、肝、脾入手，適當(dāng)加入酸棗仁、首烏藤、柴胡、郁金等養(yǎng)心安神、疏肝解郁的藥物，也可選用龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神的藥物，同時(shí)也不排斥使用艾司唑侖等西藥治療，臨床上切不可拘泥。