肖成志，成映霞

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

肩關節(jié)周圍炎是一種以肩痛、肩關節(jié)活動障礙為主要特征的筋傷，簡稱“肩周炎”[1]。臨床根據(jù)該病發(fā)病原因、活動范圍、年齡等特點，又稱其為“漏肩風”“凍結肩”“五十肩”“肩凝風”，病理表現(xiàn)為關節(jié)囊及周圍韌帶、肌腱的慢性非特異性炎癥。該病屬于自限性疾病，分為3期:疼痛期疼痛逐漸加重，肌肉筋攣，肩關節(jié)尚有活動度;僵硬期肩部疼感痛漸減，關節(jié)周圍軟組織廣泛粘連，活動度明顯下降;恢復期肩部痛感基本消失，關節(jié)攣縮及周圍軟組織粘連自動恢復，功能基本正常。

筆者臨床治療肩周炎時發(fā)現(xiàn)，毫針針刺內關并配合懸起灸對肩周炎疼痛期患者具有明顯治療作用，遂查閱相關文獻結合思考，認為“淫氣憂思，痹聚在心”為肩周炎發(fā)病病因，現(xiàn)闡述如下。

1 肩周炎病因病機及診斷特點

1.1 病因病機 中醫(yī)認為，肩周炎屬于本虛標實之證，主要病因有肝腎虧虛、風寒外襲、氣血瘀滯、水濕內停等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肩周炎發(fā)病與自身免疫、內分泌激素水平變化等有關，同時過度勞損可使肩部周圍軟組織循環(huán)代謝障礙，引起關節(jié)囊及周圍軟組織痙攣，代謝廢物堆積，滑膜充血水腫，關節(jié)活動受限[2]。該病好發(fā)于50歲左右，女性多于男性，正如《素問·上古天真論》所載:“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……丈夫……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。”可見，隨著年齡的增加，人們生理功能逐漸減退，易引起肩周炎的發(fā)生。郭春霞[3]分析易化牽伸訓練結合心理疏導對肩周炎的影響，發(fā)現(xiàn)其能改善患者癥狀，促進肩關節(jié)功能恢復，緩解焦慮、抑郁情緒。因此，筆者認為，肩周炎病因可從“心痹”理論考慮，即《素問·痹論》所云:“淫氣憂思，痹聚在心?！薄耙鶜狻敝概K氣失和[4]，“憂思”與“淫氣”相互影響，形成“痹聚在心”，即心氣郁滯。

《黃帝內經集注·痹論》曰:“淫氣者，陰氣淫佚不靜藏也……淫氣而致于憂思，則心氣不藏而痹聚在心矣?！闭f明陰氣不藏，不循其道，又因情緒憂思，致使心氣不能內藏，痹邪由是而生。《說文解字》曰:“久雨為淫。”“氣，云氣也。”說明淫氣是長期下雨后產生的一種潮濕之氣。《類經·痹癥痹論》載:“淫氣，邪亂之氣也。”指出淫氣為不循常道之氣。《黃元御醫(yī)學全集》云:“五臟陰也，陰氣者，靜則五神內藏，躁則消亡而不藏。痹在皮脈肉筋骨，久而不去，復感于邪，郁其臟氣，則從其所合，而入五臟。而邪之所湊，其氣必虛，非內傷五臟，里氣虛損，先有受邪之隙，邪不遽入也……淫氣憂思，神明勞悴，則痹聚在心。”“淫氣者，氣之過用而至淫佚者也?！笨梢?，“淫氣”為逆亂的臟之氣，“憂思”為臟氣逆亂的體現(xiàn)，“痹聚在心”是臟氣受損后內舍之果，即心之臟氣虧虛，外加憂思內耗心神而成痹。亦如汪悅教授主張從“心身同治”治療產后痹，認為“產后多郁證，首重調肝木”[5]。

1.2 診斷特點 《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于肩周炎的診斷特點主要有以下幾方面。①好發(fā)于50歲左右，女性多于男性，右肩患病率高于左肩。②肩部周圍疼痛以夜間較重，影響睡眠質量;肩關節(jié)活動范圍明顯受限，情況嚴重者肩、臂部肌肉萎縮。查體:肩峰下存在廣泛性壓痛，肩關節(jié)外旋、外展、后伸受限，影響梳頭、上廁所等。③一般有慢性勞損、感受風寒或外傷史。④X線片多表現(xiàn)為陰性[6]。臨床上需與其他疾病區(qū)分，如神經根型頸椎病、風濕性關節(jié)炎、盂肱關節(jié)病變等[7]。該診斷特點有助于指導醫(yī)者在臨床中快速、準確地診斷肩周炎。

2 基于“淫氣憂思,痹聚在心”理論探討內關治療肩周炎的可行性

2.1 內關功用探析 《黃帝內經太素》曰:“手心主至此太陰少陰之內，起于別絡，內通心包，入于少陽，故曰內關也。”說明內關位于手少陰心經與手太陰肺經之間，與手少陽三焦經相絡屬?！夺樉募滓医洝吩?“內關，手心主絡，在掌后去腕二寸，別走少陽。刺入二分，灸五壯?！盵8]內關為手少陰心包經絡穴，與手少陽三焦經相絡屬?！冻Ｓ秒蜓ㄅR床發(fā)揮》提出:“內關穴可治療憂思惱怒、情志不遂、氣機不暢的疾病。”[9]《針灸學》也提及內關可治療心系疾病、神志疾病、肘臂腕疼痛、郁證[10]。內關絡手厥陰心包經，與奇經八脈之陰維脈相交，稱為八脈交會穴，而陰維脈維系全身陰經，因此可以治療郁證。研究表明，針刺內關可調整循經低流阻通道，使組織液流動阻力減小，具有“疏通經絡”的含義[11]。研究顯示，內關穴位埋針可能通過上調血管內皮生長因子(VEGF)、轉化生長因子-β3(TGF-β3)基因和蛋白表達，破壞血管生成的平衡系統(tǒng)，增強血管形成能力，增加毛細血管密度，促進側支循環(huán)建立[12]。由上可知，內關在治療肩周炎的過程中具有一穴多效的特點，即通經止痛，調暢情志，行氣散郁。

2.2 內關與心之關系 《素問·靈蘭秘典論》云:“膻中者，臣使之官，喜樂出焉?！贝颂庪兄感陌j，說明心包絡為心君之臣，主要表達君之指令和意志。如《醫(yī)貫》所載:“心之下有心包絡，即膻中也，象如仰盂，心即居于其中?！币嗳纭侗孀C錄·夢遺門》所云:“夫心包為心君之相臣，代君行令者也?！薄鹅`樞·脹論》載:“膻中者，心主之宮城也?！薄夺t(yī)學正傳》載:“心包絡，實乃裹心之包膜也，包于心外，故曰心包絡也?！闭f明心包絡位于心外，對心具有護衛(wèi)作用?！鹅`樞·邪客》載:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡?！币鉃樾氖侨梭w五臟六腑的主宰，神的藏舍之處，邪氣一般不能直接侵襲，通常只可侵襲于心包絡，若邪傳至心，則不可治?！额惤浿尾谩份d:“心痛，心包絡病，實不在心也。心為君主，不受邪?！闭f明邪氣不可直接害心，多為心包代君受之。《靈樞·經脈》曰:“手心主之別，名曰內關，去腕二寸，出于兩筋之間，循經以上系于心包絡。”說明內關的位置與心的關系密切?！夺樉募滓医洝ち浭懿“l(fā)傷寒熱病第一》載:“面赤皮熱，熱病汗不出，中風熱，目赤黃，肘攣腋腫，時則心暴痛，虛則煩心，心惕惕不能動，失智，內關主之?！盵8]說明肘臂痛與心煩、心痛等神志病可并見，且均由內關主治。以上論述均說明心包絡代心君行令，亦代君受邪，內關作為手厥陰心包經絡穴，與心君關系密不可分。

2.3 內關治療肩周炎的理論依據(jù) 筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，氣郁是肩周炎患者主要原因之一，結合臨床實際，發(fā)現(xiàn)外關透刺內關為主治療肩周炎療效較好，而內關治療肩周炎實為“病在上者下取之，病在下者高取之”的實際應用[13]。蔡僑賢[14]研究發(fā)現(xiàn)，治療老年慢性腰肌勞損患者時，內關沿皮透刺可增強針感，使經脈通暢、氣血調和、邪氣祛除。李佳等[15]指出，內關還可治療肢體經絡病證(痹證)。研究表明，針刺肘膝關節(jié)以下穴位，能激發(fā)腦部分泌內啡肽，調節(jié)疾病引起的各種功能紊亂，并緩解疼痛[16]。林逢春[17]采用內關巨刺法為主治療膝關節(jié)內側副韌帶損傷，發(fā)現(xiàn)患者疼痛明顯緩解，膝關節(jié)X線下間隙差值縮小，膝關節(jié)功能提高。王利春等[18]發(fā)現(xiàn)，針刺內關與康復訓練聯(lián)合應用可有效緩解手部痙攣程度，改善手功能?？梢姡瑑汝P對四肢筋肉受損有明顯的治療作用。

綜上所述，心包絡與心緊密相關，心包絡對心具有護衛(wèi)調節(jié)作用，邪氣不可直接侵襲于心。內關為手厥陰心包經絡穴，對心亦有重要的護衛(wèi)調節(jié)作用，如景苗苗等[19]通過整理文獻發(fā)現(xiàn)，手厥陰心包經穴位可以治療心病，也指出內關對心之疾患有重要的研究意義。而內關在治療肩周炎方面亦有明顯療效，因此筆者提出“淫氣憂思，痹聚在心”(心郁)為肩周炎的主要病因之一。

3 病案舉隅

患者，女，54歲，務農30余年，2020年4月3日初診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側肩關節(jié)疼痛，表現(xiàn)為悶痛，后伸、背屈活動受限明顯，可輕度外展，局部肌肉僵硬，無紅腫，夜間休息后疼痛緩解，勞累后加重，左側關節(jié)無任何不適癥狀，肩背肩胛間脹，情緒低落，二便調，眠可，舌淡紅，苔微膩，脈弦滑。自訴服感冒藥后疼痛可緩解，未進行其他治療。西醫(yī)診斷:肩關節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷:肩痹;寒凝經脈、痹阻心脈證。治以溫通心脈，舒筋通絡。給予針刺內關及艾灸勞宮。告知患者端坐(條件允許，可背對陽光)，放松全身，輕輕閉合眼睛，碘伏消毒所取穴位，取華佗牌0.25 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺左側內關，5 min后囑患者活動右側肩部，同時用艾條交替灸左側勞宮、內關(艾柱插于針柄)，患者疼痛減輕，且隨著活動范圍增大，疼痛亦明顯減輕;30 min后出針，患者活動范圍較前明顯好轉。告知患者近期注意調節(jié)情緒，少食生冷寒涼之品，保護脾胃，適當勞作，不可過度勞累，以防病情加重。2020年4月6日二診:依前法針刺內關，并配合艾灸勞宮，5 min后活動右側肩部，30 min后出針，患者活動范圍與常人無異，肩部僅余輕度麻木感。醫(yī)囑同前。2020年5月4日電話隨訪，患者肩部仍有輕度麻木感，其余皆正常。

按語:患者女性，54歲，肩部痛，情志不遂，脈弦滑，即七七之后氣血虧虛，情志憂郁，損傷心氣，遂情志郁而誘發(fā)肩周炎。依據(jù)“左病右治，右病左治”，右側肩部疼痛，取左上肢穴位內關。內關具有通經止痛、調暢情志、行氣散郁之功，可治療肘臂腕疼痛和郁證。針刺時背對陽光，可促進經脈之氣循行，輕輕閉合眼睛有助于精神內守。艾條懸起灸勞宮、內關，有助于激發(fā)厥陰經經氣，可起到溫通作用，使氣血運行通暢而止痛。物理外力對解除粘連具有積極重要的作用，故針刺5 min后讓患者帶針活動。

4 小結

肩周炎病因尚不明確，筆者臨證時采用內關治療肩周炎疼痛期患者取得了良好療效。心包絡與心緊密關聯(lián)，且心包絡可護衛(wèi)心，內關作為手厥陰心包經絡穴、八脈交會穴，善治郁證;“淫氣憂思，痹聚在心”中“淫氣”為逆亂的臟之氣，“憂思”為臟氣逆亂之情緒體現(xiàn)，“痹聚在心”是臟氣受損后內舍之果;故筆者認為情志不遂為肩周炎主要病因之一，即“淫氣憂思，痹聚在心”為肩周炎之內因，表現(xiàn)于外則為肩部突發(fā)性活動范圍受限。理論聯(lián)系實踐，治病必求于本，在臨床治療肩周炎時應注意調暢心氣、心神，并配合溫針灸，可取得良好的療效。