向 旭，周細(xì)江

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

髕骨是人體最大的籽骨，具有增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)股四頭肌力量的作用[1]。髕骨骨折多見(jiàn)于30～50歲成年人，其占全部骨折損傷的10%，且多由直接或間接暴力導(dǎo)致，以后者多見(jiàn)。髕骨骨折常表現(xiàn)為局部腫痛，關(guān)節(jié)不能自主伸直，多有明顯外傷史。又因其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故腫脹較為嚴(yán)重，因此，需保障伸膝裝置功能完善且保證關(guān)節(jié)面光滑完整，以盡可能防止術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重的軟組織腫脹是骨科手術(shù)的禁忌證，臨床手術(shù)須在患膝腫脹消退，并出現(xiàn)明顯皮紋后進(jìn)行。

冰酥腫痛酊為長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)用方，已臨床使用數(shù)十年，并收獲了顯著療效，擁有“活血化瘀、消腫止痛”的效果。本研究旨在為髕骨骨折術(shù)前治療探索更多選擇，供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2020年1月至2021年7月，在長(zhǎng)沙市中醫(yī)院南院區(qū)創(chuàng)傷一科(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)住院的60例符合要求的閉合性髕骨骨折患者納入本次臨床研究。入院時(shí)按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，每組30例。試驗(yàn)組中有男20例，女10例；左膝15例，右膝15例；年齡24～55歲，平均(40.17±6.48)歲；直接暴力7例，間接暴力9例，混合暴力14例；中度腫脹10例，重度腫脹20例。對(duì)照組中有男18例，女12例；左膝14例，右膝16例；年齡26～52歲，平均(39.77±6.25)歲；直接暴力6例，間接暴力10例，混合暴力14例；中度腫脹11例，重度腫脹19例。兩組患者的年齡、性別、病因類(lèi)型及入院時(shí)腫脹程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[2]中對(duì)于髕骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外傷史；②髕前膝部壓痛、皮下瘀血、腫脹、活動(dòng)受限；③髕骨正側(cè)位X線片確診。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定：氣滯血瘀證：外傷史，局部腫脹、壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)自主伸直受限，常伴有皮下瘀斑及皮膚擦傷；舌淡，有瘀點(diǎn)，脈弦或澀。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且60歲>年齡>20歲；②均在骨折后24 h以?xún)?nèi)到我院就診；③膝關(guān)節(jié)皮膚完整；④依照相關(guān)軟組織損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，屬于中度或重度腫脹的髕骨骨折患者(無(wú)皮紋，標(biāo)尺法高度≥0.5 cm)，且就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)張力性水皰；⑤就診前髕骨骨折未進(jìn)行過(guò)治療；⑥所有受試者均依自我意愿參加，并愿意遵循醫(yī)療人員意見(jiàn)，不使用非指定的藥物，均簽署相關(guān)文件；⑦均選擇髕骨手術(shù)治療。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①未達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②開(kāi)放性的髕骨骨折，或存在其他可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的骨折；③膝關(guān)節(jié)局部皮膚有破損；④存在精神異常、阿爾茲海默癥或患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常；⑤屬于過(guò)敏體質(zhì)；⑥患有可能影響試驗(yàn)結(jié)果的其他疾?。虎邿o(wú)法收集其臨床數(shù)據(jù)的患者；⑧患處存在皮膚病或感染。

2 研究方法及步驟

2.1 治療方法

(1)常規(guī)處理：患者入院時(shí)均進(jìn)行患處X線和CT三維成像，以了解骨折的基本情況。入院后完善相關(guān)檢查，囑患者臥床休息，制動(dòng)，避免二次傷害，避風(fēng)寒，予以冰敷，要求兩組患者患肢抬高相同角度，并請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助進(jìn)行基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療。

(2)試驗(yàn)組：在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，使用冰酥腫痛酊治療，藥物由我院藥劑科提供(處方：冰片20 g、大黃100 g、黃柏100 g、白芷100 g、紅花100 g、蟾酥1 g、黃芩100 g、薄荷100 g、梔子100 g。具體制備方法：將配方中冰片以外的其他藥材，通過(guò)1 500 mL 75%乙醇進(jìn)行滲漉，得到藥液，再將冰片用75%乙醇溶解后，混入藥液中，配以適量乙醇至1 000 mL，按100 mL規(guī)格裝入噴瓶)，用法：每日2次，每次5 mL，外用噴患處。分別于治療前、治療后第2天及治療后第4天測(cè)量并記錄觀察指標(biāo)。

(3)對(duì)照組：在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，使用雪上花搽劑(國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20020138，株洲康圣堂藥業(yè)有限公司)治療，用法：每日2次，每次5 mL，外用噴患處。分別于治療前、治療后第2天及治療后第4天測(cè)量并記錄觀察指標(biāo)。

(4)功能鍛煉：在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，同時(shí)做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。

2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

(1)患者治療前、治療后第2天及治療后第4天疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分法[5]。

一是廣泛性。 音樂(lè)家的音響作品通過(guò)無(wú)線電傳播到世界各個(gè)角落，從而獲得更多的聽(tīng)眾，提高其作品的影響范圍，加大其自身知名度。 在無(wú)線電臺(tái)出現(xiàn)之前，音樂(lè)作品只能通過(guò)受傳者之間自發(fā)性的口耳相傳或音樂(lè)家自身借助舞臺(tái)表演等方式進(jìn)行主動(dòng)傳播。 這種傳播方式所覆蓋的受傳者數(shù)量十分有限，其原因是音樂(lè)傳播的影響力受到地域空間的限制。 現(xiàn)在音樂(lè)作品傳播的主要媒介轉(zhuǎn)變成以科學(xué)技術(shù)手段為主的信息傳播，打破了音樂(lè)傳播的空間限制，對(duì)音樂(lè)產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展提供了基礎(chǔ)保障。

(2)膝關(guān)節(jié)周徑測(cè)量：測(cè)量并記錄受試者膝關(guān)節(jié)相同部位周徑。方法：標(biāo)記雙膝第一次測(cè)量部位；在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)用皮尺過(guò)髕骨最高點(diǎn)一周與下肢縱軸垂直以測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑，測(cè)量、記錄雙膝周徑數(shù)據(jù)，以計(jì)算、評(píng)估消腫療效。使用同一測(cè)量工具，由同一人測(cè)量。

(3)治療閉合性髕骨骨折術(shù)前腫脹療效：通過(guò)膝關(guān)節(jié)周徑變化計(jì)算消腫率，再通過(guò)消腫率對(duì)兩組藥物的消腫療效進(jìn)行分級(jí)，以消腫總有效率體現(xiàn)兩組患者藥物消腫療效，見(jiàn)表1。

表1 膝關(guān)節(jié)腫脹療效評(píng)價(jià)分級(jí)

治療后第4天兩組患者藥物消腫的總有效率?？傆行?(療效優(yōu)例數(shù)+療效良例數(shù))/組內(nèi)例數(shù)×100%。

(4)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：主要包括張力性水皰及深靜脈血栓等方面。

(5)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：試驗(yàn)過(guò)程中，監(jiān)測(cè)受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

3 結(jié)果

3.1 疼痛評(píng)分比較

對(duì)兩組患者疼痛評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前、治療后第2天及治療后第4天，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 疼痛評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析

結(jié)果顯示，各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，時(shí)間與分組存在交互作用(P<0.05)。兩組患者間疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，圖1可直觀看出疼痛評(píng)分隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。

圖1 疼痛評(píng)分變化趨勢(shì)

通過(guò)多變量方差分析，比較各時(shí)間點(diǎn)兩組患者間疼痛評(píng)分。治療前兩組患者間疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第2天兩組患者間疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第4天兩組患者間疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 疼痛評(píng)分多變量方差分析

3.2 膝關(guān)節(jié)腫脹療效評(píng)價(jià)(優(yōu)良率)

治療后第4天試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者腫脹療效進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者間消腫總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 腫脹療效比較(第4天) (n)

3.3 安全性分析

試驗(yàn)過(guò)程中60例受試者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折早期辨證為氣滯血瘀證，故治以“活血化瘀、消腫止痛”?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》提出了“凡腫，是血作”理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中亦有“形傷腫”觀點(diǎn)。局部腫脹是因外力及骨折引起組織受損以及血管破裂，致使局部血液循環(huán)受阻。且受傷部位的離經(jīng)之血通過(guò)撕裂受損的肌膜及深筋膜，瘀積于皮下，難以消散，故而出現(xiàn)瘀腫。血瘀又會(huì)阻滯氣機(jī)，不通則痛。因而腫痛是骨折初期氣滯血瘀證的主要特點(diǎn)。

目前，中醫(yī)外治法劑型雖多，而酊劑卻較少運(yùn)用，簡(jiǎn)便廉價(jià)且毒副作用小的外用藥則更難以滿足需求。

冰酥腫痛酊是我院經(jīng)驗(yàn)用方，其中，大黃消腫、行瘀、止痛為君，梔子、黃芪消腫止痛，紅花舒經(jīng)活血、祛瘀止痛為臣，冰片配黃柏解毒、消腫、止痛，薄荷清熱解毒，蟾酥利水、消腫、鎮(zhèn)痛為佐，白芷止痛為使藥，諸藥合用，共奏“活血化瘀、消腫止痛”之功效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大黃蒽醌類(lèi)衍生物擁有利尿、消炎等功效[7]，蟾酥外用可局麻、止痛[8]，冰片制劑外用時(shí)對(duì)皮膚感覺(jué)神經(jīng)有輕微刺激作用，可止痛[9]，薄荷清涼止痛[10]，黃芩乙醇提取物利于消腫[11]，梔子甙及相關(guān)水解產(chǎn)物京尼平利于鎮(zhèn)痛[12]，紅花黃色素可通過(guò)改善組織微循環(huán)及降低毛細(xì)血管通透性，以減少相關(guān)炎性物質(zhì)滲出[13]。

本次研究中，治療前兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第2天及治療后第4天試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分相當(dāng)，對(duì)試驗(yàn)無(wú)影響，而在治療第2天及第4天，試驗(yàn)組藥物對(duì)于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛的療效優(yōu)于對(duì)照組藥物，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組藥物改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛療效更好。兩組患者第2天腫脹變化明顯，故在治療后第4天，對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)消腫療效評(píng)價(jià)分析，兩組患者總體優(yōu)良率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

本次試驗(yàn)結(jié)果符合預(yù)期，冰酥腫痛酊對(duì)閉合性髕骨骨折術(shù)前腫痛的消腫止痛效果優(yōu)于雪上花搽劑，且具有一定的安全性，是閉合性髕骨骨折術(shù)前有效的消腫止痛手段。