李旭微，閆 超，原 丹，楊京華，林勁榕，邱榮仙，艾 斯，莊 森，鄭澤宇，黃志華，朱俊騰，鄭 健，2*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)兒科研究所，福建 福州 350122；3.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001；4.廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510120；5.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351106；6.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

新型冠狀病毒感染性肺炎(Corona virus disease 2019，COVID-19)，世衛(wèi)組織將其命名為“2019冠狀病毒病”，主要由新型冠狀病毒感染引起肺炎[1]，簡稱“新冠肺炎”。新冠肺炎多以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，鼻塞、流涕等癥狀少見。在COVID-19成人患者研究中，約半數(shù)患者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，甚者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。2021年9月，福建省莆田市暴發(fā)新冠肺炎疫情，本次感染毒株為冠狀病毒β屬Delta型[2]，本次莆田疫情特點(diǎn)為存在較多兒童感染。截至2021年10月19日24時，福建省莆田市共有87名兒童感染，占本次莆田疫情總感染數(shù)的41.8%，兒童總感染率高于其他省市?，F(xiàn)將觀察的87例COVID-19兒童臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月10日-10月19日24時，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的新冠肺炎確診患兒87例為研究對象。其中，男孩50例，女孩37例。輕型43例，普通型44例，無重型、危重型及死亡病例。年齡分布區(qū)間為3～13歲，平均年齡8.45歲，學(xué)齡前期兒童23例，學(xué)齡期兒童64例，患兒以學(xué)齡期兒童為多見。平均住院天數(shù)：19.67 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(第三版)》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4]及《福建省中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎專家共識(第四版 2021年)》[2]。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及莆田市疾控中心運(yùn)用聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)進(jìn)行檢測結(jié)果陽性。

1.4 病例臨床分型

參照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)[4]：輕型：臨床癥狀輕微，類似急性上呼吸道感染癥狀，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；普通型：具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

1.5 中醫(yī)辨證分型

參考兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(第三版)[3]及福建省中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎專家共識(第四版 2021年)[2]：邪犯肺衛(wèi)證[2]：可無明顯癥狀，或發(fā)熱而熱勢不揚(yáng)，可伴有輕咳、無痰或少痰，舌質(zhì)略紅，舌苔白或微黃。治以輕宣肺衛(wèi)，透邪外達(dá)，方選上焦宣痹湯加減。

疫毒襲表證[3]：癥見發(fā)熱或不發(fā)熱，干咳，咽稍痛或咽癢或咽干，輕微乏力，或伴嘔惡，腹瀉，舌紅或淡紅，苔薄白微膩或微黃，脈浮。治以解表透邪，方選上焦宣痹湯合升降散加減。

濕熱蘊(yùn)肺證[3]：癥見發(fā)熱，頭痛，活動減少，食欲不振，惡心、嘔吐，泄瀉，腹脹，或伴干咳，年長兒可見胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡。治以芳香化濁，宣通氣機(jī)，方選厚樸夏苓湯加減。

濕毒郁肺證[3]：身熱不揚(yáng)，汗出不暢，咳嗽，嘔惡，納呆，腹瀉，或便秘，肢重酸楚，或見胸悶、頭暈、頭痛、味覺消失，舌紅，苔黃膩。治以清肺解毒利濕，方選三仁湯合升降散加減。

1.6 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡1～14周歲；②莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的確診病例符合新冠肺炎輕型、普通型患兒西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意自愿加入微信診療平臺配合中醫(yī)證候資料采集；④中華人民共和國境內(nèi)患兒。

1.6.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能配合完成診療資料收集患兒；②確診病例分型為重型、危重型患兒；③合并有心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患兒。

1.6.3 中醫(yī)證候資料采集 通過入院時患兒主訴或患兒家屬代訴，通過微信平臺問卷星調(diào)查表等形式，綜合搜集并記錄患兒中醫(yī)證候?qū)W資料。

1.6.4 觀察指標(biāo) 觀察入組的87例新冠肺炎確診患兒，根據(jù)入院時中醫(yī)證候資料采集，中醫(yī)辨證分型為輕型：邪犯肺衛(wèi)證、濕熱蘊(yùn)肺證；普通型：疫毒襲表證、濕毒郁肺證；分析兩組患兒年齡、性別的分布情況，分析入組患兒入院時WBC、LY、IL-6、T淋巴細(xì)胞分類、病毒載量、胸部影像學(xué)資料以及入組患兒的住院天數(shù)與中醫(yī)證候的相關(guān)性水平。

1.6.5 病例出院標(biāo)準(zhǔn) 參照兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(第三版)[3]：①體溫正常3 d以上；②呼吸道等癥狀好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)顯示病變明顯改善；④連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本(咽拭子或鼻咽拭子)核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔 24 h)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

輕型和普通型COVID-19患兒的中醫(yī)證型比較，以濕熱蘊(yùn)肺證及濕毒郁肺證為多見。各組間年齡和性別比較無顯著差異(Z=9.33，P=0.065>0.05和χ2=0.191，P=0.979>0.05)。見表1。

表1 COVID-19患兒中醫(yī)證候性別、年齡分布比較

COVID-19患兒各證型外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)及白介素-6(IL-6)比較見表2。結(jié)果表明，輕型和普通型COVID-19患兒的中醫(yī)證型與外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及白介素-6比較均無顯著差異(F=0.697，P=0.641>0.05；Z=2.08，P=0.555>0.05和Z=4.713，P=0.194>0.05)。

表2 COVID-19患兒各證型WBC、LY及IL-6比較

COVID-19患兒各證型外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較見表3。結(jié)果表明，輕型和普通型COVID-19患兒的中醫(yī)證型與外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較無顯著差異(Z=2.03，P=0.566>0.05；F=1.09，P=0.357>0.05；Z=0.62，P=0.891>0.05及F=0.50，P=0.685>0.05)。

表3 COVID-19患兒各證型外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較

COVID-19患兒住院時間和病毒載量(CT值)N比較見表4。結(jié)果表明，病毒載量組間比較，輕型邪犯肺衛(wèi)證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有顯著差異(P=0.034<0.05，P=0.020<0.05)，輕型濕熱蘊(yùn)肺證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有顯著差異(P=0.013<0.05，P=0.040<0.05)，輕型邪犯肺衛(wèi)證與濕熱蘊(yùn)肺證，普通型疫毒襲表證與濕毒郁肺證兩組間比較均無顯著差異(P>0.05)；住院天數(shù)組間比較，輕型邪犯肺衛(wèi)證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有顯著性差異(P<0.01)，輕型濕熱蘊(yùn)肺證與普通型疫毒襲表證及濕毒郁肺證比較有非常顯著性差異(P<0.01)，輕型邪犯肺衛(wèi)證與濕熱蘊(yùn)肺證，普通型疫毒襲表證和濕毒郁肺證兩組間比較均無顯著差異(P>0.05)。病毒載量(CT值)以普通型COVID-19患兒低于輕型COVID-19患兒。住院天數(shù)以普通型COVID-19患兒高于輕型COVID-19患兒。

表4 COVID-19患兒住院時間和病毒載量(CT值)N比較

COVID-19普通型患兒中醫(yī)證候的影像學(xué)結(jié)果比較見表5。結(jié)果表明，兩組患兒病變部位組間比較無顯著差異(χ2=0.177，P=0.674>0.05)，兩組患兒病灶肺葉組間比較無顯著差異(χ2=0.047，P=0.828>0.05)，兩組患兒病變程度比較有顯著差異(χ2=5.040，P=0.025<0.05)，濕毒郁肺證影像學(xué)以病變散在分布多見。

表5 COVID-19普通型患兒中醫(yī)證候與影像學(xué)結(jié)果比較 (n)

3 討論

COVID-19屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。吳又可《瘟疫論》曰：“夫瘟疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感……此氣(戾氣)之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”，“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而不發(fā)，不知不覺”，指出本病非外感六淫之邪，屬疫氣，疫邪主要病性為熱、濕、毒，病位主要在肺、脾，以熱、濕、毒、瘀為基本病機(jī)，具有人群易感、傳染性強(qiáng)、癥狀相似等特征，疫氣還具有一定潛伏期，傳播途徑從口鼻而入，初期可無臨床癥狀。據(jù)本次疫情溯源可知，感染源多為無癥狀感染病例，主要以家庭-學(xué)校-家庭傳播鏈形式，以密切接觸方式傳播為主，兒童患病率高可能與聚集性感染有關(guān)。

《世醫(yī)得效方》曰：“秋多淫雨，人患濕疫?！北敬我咔榘l(fā)生在莆田初秋時期，此時天氣炎熱，雨水較多，地氣之熱上騰，濕氣與熱氣相互扭結(jié)，人居于天地之中，易感濕熱之邪，加之疫氣侵襲，故臨床多以“濕熱疫”為主。小兒臟腑尤為嬌嫩，形氣尚未充實(shí)，不耐受寒熱侵襲，且各臟腑機(jī)能尚未發(fā)育完善，抵御病邪能力較弱，如遇調(diào)護(hù)失養(yǎng)、飲食不節(jié)、寒溫不調(diào)等誘因，導(dǎo)致腠理疏松、衛(wèi)外不固、正氣不足等證候表現(xiàn)，則易為外感六淫、時邪疫癘所侵。吳鞠通《溫病條辨》云：“溫病由口鼻而入……鼻氣通于肺，口氣通于胃”，肺居上源高位，疫邪見首先犯之，故病初先以侵犯肺衛(wèi)為主，繼而邪犯中焦脾胃。小兒肺常不足，肺合皮毛，衛(wèi)外不固，受疫邪所犯，肺氣被束，宣肅受阻，病在初期，可見輕咳，少痰或無痰；濕郁衛(wèi)表，衛(wèi)氣被遏，營衛(wèi)不合，腠理開合失司，正邪相爭，故見熱勢不甚或熱勢不揚(yáng)。明代醫(yī)家萬全認(rèn)為小兒“肺常不足”“脾常虛”，脾土與肺金本為母子關(guān)系，共同參與宗氣生成，津液輸布，二者在臨床中密不可分，衛(wèi)氣隸屬于水谷之氣分支之一，行于體表，間接體現(xiàn)肺氣延展[5]。疫邪首犯肺臟，肺氣失宣，致出現(xiàn)子盜母氣，子病及母等現(xiàn)象，脾土受損，臨床可見食欲不振、惡心、腹脹等脾系證候。結(jié)合本次疫情，COVID-19患兒入院時臨床以邪犯肺衛(wèi)證、疫毒襲表證、濕熱蘊(yùn)肺證及濕毒郁肺證多見，且濕熱蘊(yùn)肺證及濕毒郁肺證患兒占比高。

在本次回顧性研究中，結(jié)果顯示普通型COVID-19患兒住院天數(shù)多于輕型COVID-19患兒，并且普通型COVID-19患兒病毒載量(CT值)N低于輕型COVID-19患兒，提示住院天數(shù)和病毒載量有一定相關(guān)性。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，病毒載量(CT值)N越低，提示體內(nèi)病毒總量越高，因而機(jī)體清除病毒所需時間較長，進(jìn)而導(dǎo)致患兒住院時間延長。在影像學(xué)表現(xiàn)中，普通型濕毒郁肺證影像學(xué)病變散在分布多于疫毒襲表證患兒。這與濕熱疫毒邪特點(diǎn)有相似之處。本病初期，疫邪犯上焦，以肺系證候?yàn)橹鳎^而出現(xiàn)脾系證候，病性特點(diǎn)主要以熱、濕為主，濕為陰邪，停聚于體內(nèi)，阻遏氣機(jī)升降，水谷精微輸布運(yùn)化困阻，導(dǎo)致水飲運(yùn)化失常，水飲內(nèi)停，飲停聚而為痰，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰飲停聚于肺脾，故表現(xiàn)咳嗽、頭身重疼、食欲不振、腹脹等肺脾證候。濕熱毒蘊(yùn)結(jié)，飲停于肺，故臨床上影像學(xué)可見濕毒郁肺證病變分布較疫毒襲表證重。且濕性黏滯纏綿，加之COVID-19住院患兒，活動空間有限，多以久臥或久坐，玩電子產(chǎn)品為主，少有嬉戲跑鬧，活動量較前明顯減少，小兒饑飽不知，脾常不足，易出現(xiàn)過食傷脾，脾虛不化，加之感受濕熱疫毒邪，故可見病程纏綿難愈。

對COVID-19患兒理化指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)，輕型和普通型COVID-19患兒入院時WBC、LY、IL-6、T細(xì)胞亞群基本在正常范圍內(nèi)，未見明顯減少，且兩組患兒相關(guān)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院針對11例COVID-19兒童的調(diào)查研究結(jié)果基本一致[6]。在炎癥性疾病中，淋巴細(xì)胞在病毒誘發(fā)的急性免疫中，起到人體自我檢測、防御及清除病原體的關(guān)鍵作用。研究表明，在COVID-19感染時期，尤其在炎癥風(fēng)暴形成過程中，一方面淋巴細(xì)胞可以使免疫細(xì)胞活化，并參與抗病毒作用，使淋巴細(xì)胞減少，伴隨T細(xì)胞功能失調(diào)，致CD8+細(xì)胞總數(shù)降低，CD4+/CD8+比值升高；另一方面，淋巴細(xì)胞受到抗原刺激后，可能直接進(jìn)入淋巴系統(tǒng)誘導(dǎo)增殖分化，參與受侵襲的靶器官或組織免疫，便不回流到淋巴細(xì)胞循環(huán)池，致外周血淋巴細(xì)胞減少，從而外周血白細(xì)胞減少[7-8]。白介素-6作為一種生物活性因子，在炎癥、感染等情況下，短期內(nèi)即可導(dǎo)致異?；蜻^度分泌，造成不同程度的免疫性病理損傷。陳成等[9]研究表明，COVID-19患者的炎癥因子風(fēng)暴反應(yīng)最初階段與粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)及IL-6緊密相關(guān)。本研究COVID-19患兒理化指標(biāo)結(jié)果或許與兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，病毒感染后，誘發(fā)體內(nèi)免疫應(yīng)答水平低下，不易形成細(xì)胞因子炎癥風(fēng)暴有關(guān)[10]，也可能與兒童新陳代謝旺盛，組織自我修復(fù)能力強(qiáng)，處于生長發(fā)育階段，相較成人，兒童基礎(chǔ)疾病少，治療可能事半功倍[11]。在中醫(yī)學(xué)上，錢乙[12]所著《小兒藥證直訣》提出小兒具有兩大生理特點(diǎn)：一是“五臟六腑，成而未全……全而未壯”；二是“骨脈、五臟六腑之神智”均在“變蒸”，指出小兒具有稚陰稚陽的生理特性，在生長機(jī)能上有生機(jī)旺盛、發(fā)育迅速的特點(diǎn)。兒童為純陽之體，生長蓬勃、精力活力充沛，猶如旭日之新升，草木之方萌，蒸蒸日上；小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，頑病痼疾少，病情較成人而言，相對簡單；兒童神智未開，思維單純，七情六欲對其影響小，大多數(shù)兒童患病后思想顧慮少，具有順其自然、隨遇而安的特點(diǎn)，七情內(nèi)傷之損害也相對少[13]。

綜上，本次回顧性研究結(jié)果顯示，普通型COVID-19患兒住院天數(shù)及體內(nèi)病毒總量均高于輕型COVID-19患兒；輕型和普通型COVID-19患兒入院時WBC、LY、T細(xì)胞亞群、IL-6基本在正常范圍內(nèi)，未見明顯減少，兩組患兒比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究存在納入指標(biāo)以患兒入院時為主，缺乏疾病發(fā)展過程監(jiān)測的不足，在臨床治療中，仍需動態(tài)監(jiān)測理化指標(biāo)變化情況，及時掌握患兒病情變化情況。本研究尚缺乏同時期健康兒童作為對照，今后將進(jìn)一步完善。