梁子?xùn)|，鄭光軍，郭小銘，鄒明艷

(東莞市婦幼保健院醫(yī)院感染管理科，廣東 東莞 523000)

血源性病原體是指存在于血液和某些體液中引起人體疾病的病原微生物，如梅毒螺旋體、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)等[1]。血源性病原體職業(yè)暴露是指醫(yī)院工作人員在從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染皮膚或黏膜，或被含有患者血液、體液污染的針頭以及其他銳器刺破皮膚，可能被感染的情況。

醫(yī)院工作人員由于職業(yè)特殊性，是血源性病原體職業(yè)暴露的高危人群。梅毒螺旋體、HBV、HCV和HIV等20種病原體可通過(guò)銳器傷傳播[2]，銳器傷作為我國(guó)最主要的職業(yè)暴露類(lèi)型[3]，其發(fā)生密度為99次/1 000人月[4]，發(fā)生形勢(shì)嚴(yán)峻，嚴(yán)重影響醫(yī)院工作人員的身心健康[5]。為針對(duì)性制定防范措施，現(xiàn)將某婦幼保健院近5年工作人員職業(yè)暴露發(fā)生現(xiàn)狀和防控工作中存在的問(wèn)題等報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 某三甲婦幼保健院2016年1月1日—2020年12月31日發(fā)生并報(bào)告血源性病原體職業(yè)暴露的工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、保潔人員等共149例次。

1.2 研究方法 收集研究期間發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后通過(guò)藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和醫(yī)療安全不良事件系統(tǒng)填寫(xiě)的職業(yè)暴露登記表，匯總分析暴露者一般情況、職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、暴露方式、暴露部位、關(guān)聯(lián)操作、發(fā)生原因、應(yīng)急處理、追蹤隨訪(fǎng)情況，以及職業(yè)暴露后的防控費(fèi)用等，并對(duì)未完成全程檢驗(yàn)追蹤的暴露者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，了解未落實(shí)的原因。

1.3 職業(yè)暴露后防控措施與項(xiàng)目 對(duì)已知的暴露源患者進(jìn)行乙型肝炎兩對(duì)半[乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎e抗體(抗-HBe)、乙肝核心抗體(抗-HBC)]、HCV抗體、梅毒TRUST+TPPA、HIV抗體檢測(cè)，對(duì)暴露源患者無(wú)梅毒螺旋體、HBV、HCV和HIV感染的暴露者無(wú)特殊處理。發(fā)生HBV職業(yè)暴露者，如抗-HBs≥10 IU/L不作特殊處理；如抗-HBs<10 IU/L或抗-HBs陰性，注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200 IU+20 μg HBV疫苗全程接種(0、1、6個(gè)月)+“0、3、6個(gè)月”檢測(cè)乙肝兩對(duì)半[6]。發(fā)生HCV職業(yè)暴露者，“0、3、6個(gè)月”檢測(cè)HCV抗體和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)[7]。發(fā)生梅毒職業(yè)暴露者，經(jīng)評(píng)估需用藥者予芐星青霉素240萬(wàn)單位單次肌內(nèi)注射，無(wú)論是否用藥均在“0、4周、3個(gè)月”檢測(cè)TRUST+TPPA[8]。對(duì)暴露源感染情況不明暴露者，按梅毒螺旋體、HBV、HCV和HIV暴露后追蹤檢測(cè)要求進(jìn)行全項(xiàng)定期檢測(cè)。本研究中的防控總費(fèi)用包括職業(yè)暴露發(fā)生后對(duì)暴露源患者檢測(cè)費(fèi)用，以及對(duì)暴露者預(yù)防性用藥和檢測(cè)的總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 將數(shù)據(jù)錄入Excel，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)生密度(例次/人年)=血源性病原體職業(yè)暴露發(fā)生例次數(shù)/觀(guān)察人年數(shù)(研究期間各年員工數(shù)總和)。應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)各職業(yè)發(fā)生密度數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 暴露者職業(yè)與職稱(chēng)分布 暴露者以護(hù)士(含實(shí)習(xí)護(hù)士)發(fā)生例數(shù)最多，97例次，占65.10%，其次為醫(yī)生，保潔員位居第三。職業(yè)暴露總發(fā)生密度為0.025例次/人年，總體發(fā)生密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.065，P<0.001)。其中保潔員最高，為0.036例次/人年，其次為護(hù)士(0.031例次/人年)，均高于醫(yī)生(0.018例次/人年)和醫(yī)技人員(0.005例次/人年)。見(jiàn)表1。醫(yī)務(wù)人員暴露者中，初級(jí)及以下職稱(chēng)者發(fā)生密度高于中級(jí)、高級(jí)職稱(chēng)者(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表1 2016—2020年醫(yī)院不同工作人員職業(yè)暴露發(fā)生密度Table 1 Incidence density of occupational exposure of hospital staff with different occupations, 2016-2020

表2 2016—2020年不同職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生密度Table 2 Incidence density of occupational exposure of medical staff with different professional titles, 2016-2020

2.2 暴露地點(diǎn)、方式、環(huán)節(jié)與暴露源情況 149例職業(yè)暴露分布于28個(gè)科室，居前三位為手術(shù)室(25.50%)、新生兒科(14.77%)、產(chǎn)科病房(10.07%)；暴露方式以銳器傷(85.23%)為主；職業(yè)暴露發(fā)生于處理銳器時(shí)(34.90%)最多，其次為手術(shù)(18.79%)和拔針(13.42%)；50.34%暴露源無(wú)經(jīng)血源傳播病原體，20.81%的暴露源為HBV感染。見(jiàn)表3。

表3 2016—2020年醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露分布情況Table 3 Distribution of occupational exposure of medical staff, 2016-2020

2.3 發(fā)生時(shí)間分布 8、12月為發(fā)生例數(shù)最多的月份，均為18例；10～12點(diǎn)是一天中最高發(fā)時(shí)刻，發(fā)生43例。見(jiàn)圖1～2。

圖1 149例次醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露發(fā)生月份分布

圖2 149例次醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)刻分布

2.4 暴露部位分布 醫(yī)院工作人員手是最主要的暴露部位，占82.55%，其中發(fā)生于非利手較利手多見(jiàn)(46.98% VS 35.57%)；食指是手部最常見(jiàn)的受傷部位，占42.28%，其次為拇指(18.70%)和中指(13.01%)。見(jiàn)表4～5。

2.5 職業(yè)暴露發(fā)生原因 149例次暴露中，因個(gè)人內(nèi)部因素所致者95例次，占63.76%，外部因素所致者54例次，占36.24%；居前三位的原因分別為自己操作不慎(48.99%)、意外或緊急情況(20.80%)和他人處理銳器不當(dāng)(15.44%)。見(jiàn)表6。

2.6 報(bào)告、應(yīng)急處理與預(yù)防性用藥情況 149例次暴露中，30例次在發(fā)生后超過(guò)24h報(bào)告，遲報(bào)率為20.13%；9例存在局部應(yīng)急處理不規(guī)范，規(guī)范處理率為93.96%；職業(yè)暴露后總體預(yù)防性用藥率為43.24%，其中梅毒螺旋體職業(yè)暴露后預(yù)防用藥率最高，為75.00%，見(jiàn)表7。

表4 2016—2020年醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露部位分布Table 4 Distribution of occupational exposure sites of hospital staff, 2016-2020

表5 2016—2020年醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露手部受傷具體部位分布

表6 2016—2020年醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露發(fā)生原因分布Table 6 Distribution of causes of occupational exposure among hospital staff, 2016-2020

表7 經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥情況Table 7 Prophylactic drug use after occupational exposure to blood-borne pathogens

2.7 職業(yè)暴露檢驗(yàn)追蹤情況 追蹤74例次病原體明確和不明的職業(yè)暴露檢驗(yàn)情況發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格按照復(fù)查頻次全程追蹤的31例，全程追蹤落實(shí)率為41.89%，其中以HCV暴露的全程追蹤落實(shí)率最高，為66.67%，不明感染源暴露全程追蹤落實(shí)率最低，為35.71%。未全程追蹤的43個(gè)案例中，追蹤完成率為45.89%。見(jiàn)表8。對(duì)43例未完成全程追蹤暴露者，電話(huà)回訪(fǎng)其原因發(fā)現(xiàn)，遺忘者31例(72.09%)，認(rèn)為感染風(fēng)險(xiǎn)不高未足夠重視者26例(60.47%)，以為最后一次追蹤即可的認(rèn)知錯(cuò)誤者14例(32.56%)，丟失檢驗(yàn)申請(qǐng)單及其他原因者分別為13、3例。經(jīng)追蹤，149例次職業(yè)暴露者均未因職業(yè)暴露發(fā)生血源性病原體感染。

表8 醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露后檢驗(yàn)追蹤情況Table 8 Inspection and tracing of hospital staff after occupational exposure

2.8 防控費(fèi)用情況 149例次職業(yè)暴露后防控費(fèi)用合計(jì)20 926.10元，平均每例花費(fèi)140.44元，其中不明感染情況暴露的平均花費(fèi)最高，為273.70元/例，HBV暴露187.70元/例，暴露源無(wú)經(jīng)血源傳播病原體感染花費(fèi)最少，67.37元/例。見(jiàn)表9。

表9 2016—2020年醫(yī)院工作者人員職業(yè)暴露防控費(fèi)用情況Table 9 Cost of prevention and control for occupational exposure of hospital staff, 2016-2020

3 討論

本研究結(jié)果顯示，工作人員發(fā)生職業(yè)暴露的主要方式為銳器傷，手術(shù)室是最高發(fā)地點(diǎn)，處理銳器是高危環(huán)節(jié)，暴露病原體以HBV最多，手部是最主要的暴露部位，食指是手部最常見(jiàn)的受傷部位，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)血源性病原體職業(yè)暴露的研究[9-13]結(jié)果一致。不同的是，很多研究[14-16]在分析發(fā)生職業(yè)時(shí)多使用構(gòu)成比比較，本研究中雖然保潔員血源性病原體職業(yè)暴露的發(fā)生例數(shù)遠(yuǎn)少于護(hù)士，但發(fā)生密度最高，說(shuō)明保潔員發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)很可能被低估。銳器傷發(fā)生于非利手較利手多，即在不當(dāng)操作中，有更大機(jī)會(huì)出現(xiàn)操作手中的銳器刺傷對(duì)側(cè)非操作手。10～12點(diǎn)是一天中的高發(fā)時(shí)刻，與王斌華等[17]研究結(jié)果一致，該時(shí)段常為大部分科室一天中工作量高峰時(shí)期，持續(xù)的忙碌和疲勞的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致工作人員注意力分散和自我防護(hù)意識(shí)下降，進(jìn)而發(fā)生職業(yè)暴露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)職業(yè)暴露的高發(fā)人群、地點(diǎn)、環(huán)節(jié)、部位、時(shí)間等，有針對(duì)性地采取措施，強(qiáng)化高危人群、地點(diǎn)和時(shí)間的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，規(guī)范高危環(huán)節(jié)的操作，加強(qiáng)重點(diǎn)部位的保護(hù)，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

職業(yè)暴露發(fā)生原因中，暴露者個(gè)人內(nèi)部因素占63.76%，與白雪等[18]發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露主要由操作者自身因素導(dǎo)致一致。注意力不集中、操作不熟練、防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)等引起的工作人員操作不慎是職業(yè)暴露發(fā)生的首要原因，其次為意外或緊急情況，第三位是他人處理銳器不當(dāng)。提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職業(yè)防護(hù)工作中，第一，應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)的工作態(tài)度，規(guī)范操作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，力求將職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)降至最低；第二，操作者在操作前應(yīng)對(duì)患者和同事的配合程度充分評(píng)估，并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和操作規(guī)程，提高突發(fā)狀況應(yīng)急處置能力；第三，采取有力措施規(guī)范廢棄銳器的收集，特別應(yīng)杜絕銳器混入感染性廢物中，避免因銳器收集不當(dāng)導(dǎo)致他人發(fā)生職業(yè)暴露。

職業(yè)暴露發(fā)生后，規(guī)范局部應(yīng)急處理、及時(shí)報(bào)告、預(yù)防性用藥和定期追蹤復(fù)查對(duì)于預(yù)防職業(yè)暴露后感染至關(guān)重要，每個(gè)環(huán)節(jié)的缺失或落實(shí)不規(guī)范都會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。本研究發(fā)現(xiàn)，6.04%的案例存在暴露后局部應(yīng)急處理不規(guī)范；20.13%的案例在發(fā)生后超過(guò)24 h報(bào)告，有悖HIV職業(yè)暴露預(yù)防性用藥“最遲不得超過(guò)24 h”原則[19]；病原體明確和不明確者，職業(yè)暴露后總體預(yù)防性用藥率為43.24%，低于張燕華等[20]70.67%的預(yù)防性用藥率；應(yīng)追蹤復(fù)查的案例中全程追蹤落實(shí)率僅為41.89%，以不明感染情況者全程追蹤落實(shí)率最低(35.71%)。為了解原因，對(duì)未落實(shí)全程追蹤的43例暴露者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)72.09%的暴露者存在遺忘，60.47%存在僥幸心理而未予足夠重視，32.56%對(duì)追蹤流程認(rèn)知不足。研究[21]表明，發(fā)生職業(yè)暴露后不少工作人員存在僥幸心理和認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，將較大影響追蹤依從性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在完善現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置設(shè)施，強(qiáng)化職業(yè)暴露后處理流程的培訓(xùn)，確保人人知曉的同時(shí)，還應(yīng)建立提醒機(jī)制，采用信息化手段提醒暴露者及時(shí)復(fù)查；針對(duì)僥幸心理和認(rèn)知有誤的問(wèn)題，感染監(jiān)控部門(mén)在職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)和處理意見(jiàn)告知時(shí)應(yīng)強(qiáng)化暴露者追蹤意識(shí)，特別提高其對(duì)暴露后感染風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，明了及早發(fā)現(xiàn)、及早應(yīng)對(duì)的意義。

國(guó)外一份對(duì)針刺傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究[22]顯示，針刺傷會(huì)產(chǎn)生很大的直接、間接、潛在和無(wú)形的成本，本研究?jī)H計(jì)算預(yù)防性用藥、疫苗和檢驗(yàn)等直接費(fèi)用，結(jié)果顯示平均防控費(fèi)用為每例140.44元，不明感染情況暴露的費(fèi)用最高，平均花費(fèi)273.70元/例。目前對(duì)暴露源不明的防控手段有限，往往僅對(duì)暴露者追蹤檢測(cè)而無(wú)法做到精準(zhǔn)預(yù)防，這類(lèi)暴露多發(fā)生于患者感染情況不明的地方，如門(mén)診，若發(fā)生于門(mén)診且暴露源患者明確，在征得患者同意下由醫(yī)務(wù)人員為其免費(fèi)檢測(cè)，既能及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴露源感染情況并及時(shí)應(yīng)對(duì)，也可減少后續(xù)復(fù)查，降低防控費(fèi)用，更能有效緩解暴露者心理壓力。本研究的平均防控費(fèi)用低于王斌華等[17]在一所三級(jí)綜合醫(yī)院研究中平均每例349.8元的費(fèi)用，筆者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以血源性感染情況明確的孕產(chǎn)婦和感染風(fēng)險(xiǎn)較低的兒童為主要服務(wù)對(duì)象，暴露源為經(jīng)血源傳播病原體的比例較低，同時(shí)每年開(kāi)展員工體檢和員工疫苗接種計(jì)劃也有助于防控費(fèi)用的降低。

職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)伴隨醫(yī)療全過(guò)程，其防控措施也應(yīng)當(dāng)貫穿全過(guò)程，國(guó)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23]證實(shí)，聯(lián)合培訓(xùn)教育和安全針具的使用可降低職業(yè)暴露發(fā)生率。國(guó)內(nèi)關(guān)于銳器傷的系統(tǒng)綜述[4]建議，建立健全的報(bào)告和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)高危人群、高危環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性防控措施減少銳器傷。筆者認(rèn)為，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)總結(jié)本機(jī)構(gòu)的職業(yè)暴露發(fā)生和處理特點(diǎn)，從預(yù)防暴露的發(fā)生到發(fā)生后快速啟動(dòng)有效反應(yīng)機(jī)制預(yù)防感染，才能最大限度保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

本研究的局限性：對(duì)未完成全程檢驗(yàn)追蹤的暴露者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，調(diào)查未落實(shí)全程追蹤的原因時(shí)，暴露者可能存在回憶偏倚。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。