楊麗平，寇彩艷，張志剛，張彩云，孟文勃，田金徽

(1. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730000； 2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年病三科，甘肅 蘭州 730000； 3. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000； 4. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000； 5. 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心,甘肅 蘭州 730000)

艱難梭菌(Clostridiumdifficile, CD)是艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection, CDI)的病原體，是引起醫(yī)院相關(guān)性腹瀉的原因之一，占醫(yī)院腹瀉病例的15%～25%[1-2]。隨著CDI感染率的不斷增加，給國家公共衛(wèi)生事業(yè)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。目前抗菌藥物是治療CDI的首選方法，但是復(fù)發(fā)率較高，從而導(dǎo)致住院患者死亡絕對風(fēng)險增加了10%[4]。同時也增加了危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥(即中毒性巨結(jié)腸和膿毒性休克)[5-8]。糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)是復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染(recurrentClostridiumdifficileinfection，RCDI)患者的一種新的治療方法[9-11]，對復(fù)雜或嚴(yán)重的RCDI均有較好的療效[12-13]。但是，目前僅1/4醫(yī)院愿意采用FMT治療RCDI，其原因可能是因?yàn)槿狈MT安全性的證據(jù)[14]。因此，非常有必要評價FMT治療RCDI的安全性，以期為指導(dǎo)臨床工作提供客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：確診的RCDI患者；②干預(yù)措施：不同類型的FMT之間或FMT與抗菌藥物的比較，糞菌主要包括：新鮮、冰凍及凍干糞菌(新鮮糞菌是捐贈者的個人新鮮糞便標(biāo)本用生理鹽水在8 h內(nèi)給予稀釋后過濾處理，細(xì)菌數(shù)量略有減少，隨后取適量過濾液給患者使用；冰凍糞便是將用生理鹽水過濾后的新鮮糞菌儲存在-80℃下的冰凍容器內(nèi)，并在制備后6個月內(nèi)使用；凍干糞菌是將過濾后的新鮮糞菌溶液冷凍在-80℃的容器中，然后將其置于冷凍干燥系統(tǒng)下至少6 h，使產(chǎn)品中的水份蒸發(fā)而不升華干燥，凍干后，將產(chǎn)品保存在4℃下的密封容器中備用，并在制備后6個月內(nèi)使用)；③研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)；④結(jié)局指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物試驗(yàn)研究；②非艱難梭菌單純原因引起的腹瀉；③非中英文文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤結(jié)局指標(biāo)中未提及不良反應(yīng)的研究。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2022年1月16日，檢索語種不限，同時追蹤納入研究的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充檢索。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞：fecal、faecal、microbiota、microflora、feces、faeces、stool、fecal flora、faecal flora、transplant、transfusion、implantation、implant、instillation、microbiota、donor、enema、reconstitution、infusion、therapy、bacteriotherapy、Clostridiumdifficileinfection、CDI、randomized controlled trial、RCT；中文檢索詞：糞便、糞菌、腸菌、腸道微生物、移植、治療、微生物療法、微生態(tài)移植、艱難梭菌感染、隨機(jī)、隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立初篩，對于初步納入的文獻(xiàn)調(diào)閱全文，提取資料。如遇分歧，則協(xié)商解決。研究者按資料提取表提取以下資料：①納入研究的基本信息；②研究對象的基線特征；③所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2名研究者按照Cochrane手冊[14]評價納入研究的偏倚風(fēng)險。評價內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報道及其他偏倚來源。A為完全滿足上述要求，B為部分滿足上述要求，C為完全不滿足上述要求，發(fā)生偏倚風(fēng)險A最小，B其次，C最大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3軟件對納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示，計數(shù)資料采用比值比(OR)作為效應(yīng)指標(biāo)；連續(xù)性資料如使用測量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差(MD)，如使用測量工具不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析；采用卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，當(dāng)各研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性較好(P>0.05，I2<50%)時，采用固定效應(yīng)模型分析；如各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.05，I2≥50%)，則分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性較大(P<0.05，I2>85%)且無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)598篇，最終納入11篇文獻(xiàn)[15-25]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入的11篇RCT[15-25]發(fā)表于2013—2019年，共納入了756例患者。納入的研究對干預(yù)方法均有詳細(xì)描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)。納入的RCDI相關(guān)文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖Figure 1 Flow chart of the studies inclusion

表1 納入RCDI文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literatures on RCDI

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 納入的11篇RCT有7篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)，4篇研究只提及隨機(jī)；所有納入的研究僅4篇研究采用分配隱藏，其余均未提及；有5篇研究采用盲法，4篇未采用盲法，其余均未報道；均未有不完整數(shù)據(jù)報告和數(shù)據(jù)缺失。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量特征Table 2 Quality characteristics of methodology of included literatures

2.4 不良反應(yīng)Meta分析結(jié)果 11篇研究均報告了FMT治療RCDI后患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中7篇研究無發(fā)生不良反應(yīng)的具體數(shù)值，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，故僅進(jìn)行描述性分析。kelly等[17]研究結(jié)果顯示：自體糞菌移植患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)的頻率高于供體糞菌移植的患者(P=0.053)；其他不良反應(yīng)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，主要不良反應(yīng)有：發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、脹氣、厭食和便秘，患者在隨訪過程中又出現(xiàn)了新的并發(fā)癥，但結(jié)果都證實(shí)與糞菌移植治療無關(guān)。Jiang等[20]研究結(jié)果顯示，糞菌移植后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但出現(xiàn)了惡心、輕度腹瀉、腹部不適、發(fā)熱、疲乏、頭痛、體重增加不良反應(yīng)。Youngster等[21]研究結(jié)果也顯示，糞菌移植治療后患者會出現(xiàn)輕度的腹部不適、腹脹。Hota等[22]研究結(jié)果顯示，糞菌移植治療后的0～7 d與7～14 d患者均出現(xiàn)了發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黏液便、血便、大便失禁、厭食、疲乏等不良反應(yīng)。Cammarota等[23]研究結(jié)果顯示，糞菌移植治療后患者出現(xiàn)了腹瀉、腹痛、腹脹，這些癥狀在12 h內(nèi)都逐漸緩解。van Nood等[24]研究結(jié)果表明，糞菌移植治療后患者出現(xiàn)了打嗝、惡心、腹痛、腹瀉的不良反應(yīng)，這些癥狀均在3 h內(nèi)自愈。Ianiro等[25]研究結(jié)果也表明，糞菌移植治療后患者出現(xiàn)了輕度腹瀉和便秘，但在隨訪期間均逐步緩解。

對冰凍糞菌治療RCDI后出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行合并分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=0，P=0.85，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，4篇研究Meta分析結(jié)果合并顯示冰凍糞菌與萬古霉素或非達(dá)霉素、新鮮或凍干糞菌治療RCDI后患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.62，95%CI(0.92,2.86)，P=0.10]；通過亞組分析，冰凍糞菌相比萬古霉素或非達(dá)霉素治療RCDI后患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.32，95%CI(0.57,3.09)，P=0.52]，冰凍糞菌與凍干糞菌治療RCDI后患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.76, 95%CI(0.66, 4.72),P=0.26]，冰凍糞菌相比新鮮糞菌治療RCDI后患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.14，95%CI(0.63,7.33)，P=0.23]，見圖2。1篇研究Meta分析結(jié)果顯示新鮮糞菌相比自體糞菌治療RCDI后患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.33，95%CI(0.03,3.47)，P=0.36]，見圖3。

圖2 冰凍糞菌移植治療RCDI后不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析結(jié)果Figure 2 Meta-analysis on adverse reaction rate after frozen FMT for treatment of RCDI

圖3 新鮮糞菌移植治療RCDI后不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析結(jié)果Figure 3 Meta-analysis on adverse reaction rate after fresh FMT for treatment of RCDI

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入的11篇研究均符合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量均在B級以上，但是部分文獻(xiàn)未報道隨機(jī)分配方法、分配隱藏、是否使用盲法。后續(xù)相關(guān)研究在隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法和數(shù)據(jù)完整性方面可進(jìn)一步提高嚴(yán)謹(jǐn)性，以達(dá)更高質(zhì)量水平。

3.2 FMT在治療RCDI時不良反應(yīng)系統(tǒng)評價 FMT是指將健康供體的糞便懸浮液輸注于患者體內(nèi)，以便恢復(fù)RCDI患者的正常腸道微生物群，重建腸道菌群平衡，修復(fù)腸黏膜屏障，控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫進(jìn)而達(dá)到治療RCDI的目的。從本質(zhì)上講，F(xiàn)MT的作用是在患者結(jié)腸內(nèi)重建腸道微生物群，打破CDI的復(fù)發(fā)循環(huán)[26]。雖然FMT在治療RCDI中的作用機(jī)制目前尚不太清楚，但研究發(fā)現(xiàn)FMT通過激活不同的免疫介導(dǎo)途徑，減少腸道炎癥并啟動腸內(nèi)穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)，最終導(dǎo)致先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞產(chǎn)生IL-10，并降低樹突細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向結(jié)腸T細(xì)胞呈遞MHCII依賴性細(xì)菌抗原的能力，其中擬桿菌和厚壁菌是FMT治療RCDI的關(guān)鍵成分[27]。另外，糞便中的可溶性因子也在抵御RCDI中發(fā)揮一定作用，移植的糞菌還可競爭RCDI營養(yǎng)或受體，上調(diào)固有免疫功能、促進(jìn)腸道屏障功能修復(fù)，進(jìn)而抑制CDI復(fù)發(fā)。Mullish等[28]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT可通過恢復(fù)腸道菌群的膽鹽水解酶活性，以促進(jìn)?；悄懰岬乃猓瑥亩委烺CDI[29]。盡管FMT仍存在許多挑戰(zhàn)，但將其廣泛用于RCDI仍有一定的治療前景[30]?，F(xiàn)有研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明新鮮糞菌、冰凍糞菌和凍干糞菌在RCDI總體治愈率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要是由于三種糞菌腸道菌群的數(shù)量和種類類似，故冰凍糞菌和凍干糞菌能達(dá)到和新鮮糞菌相似的治療效果[15-16, 18-19]。雖然在FMT治療的過程中，患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀，但是研究發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)這些不良反應(yīng)與FMT本身無較大的相關(guān)性，主要是由于在FMT治療后，腸道微生物群的組成發(fā)生變化，導(dǎo)致受體腸黏膜免疫功能、黏膜細(xì)胞基因表達(dá)、腸道微生態(tài)環(huán)境和患者自身代謝差異的改變相關(guān)[31-34]。

本研究結(jié)果顯示冰凍糞菌、新鮮糞菌移植治療RCDI后會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，大部分都是由于糞菌移植后患者腸道內(nèi)微生物菌群發(fā)生改變引起的，且這些不良反應(yīng)都是較輕癥的反應(yīng)，不會給患者造成其他損傷性疾病的發(fā)生，這與前期Tang等[35]的研究結(jié)果一致。

本研究也存在一定的局限性。僅4個研究有詳細(xì)的數(shù)據(jù)描述了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，但是并未對每種不良反應(yīng)進(jìn)行具體的數(shù)據(jù)分析。7篇文獻(xiàn)對患者的不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，但是并未對不良反應(yīng)的具體原因及預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)闡述，希望以后可以對FMT治療RCDI后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的研究報道。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)顯示糞菌移植治療RCDI后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)與糞菌移植治療無直接的相關(guān)性，是由于糞菌移植后腸道微生物菌群發(fā)生改變而引起，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以證實(shí)。而且目前越來越多的研究表明，腸道菌群或某些特殊微生物失調(diào)與各種癌癥之間有著緊密的聯(lián)系，希望以后在FMT治療癌癥方面有更多的結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。