萬澤民,趙 婕,陳煒燁,吳曉賓,王云秀,柯培鋒,黃憲章△
1.廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部,廣東廣州 510000;2.廣東省深圳市寶安區(qū)中心血站檢驗(yàn)科,廣東深圳 518100
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種惡性漿細(xì)胞增生性疾病[1]。典型的MM癥狀有血鈣增高、腎功能受損、貧血、溶骨性破壞,以及由于骨髓中單克隆漿細(xì)胞的積聚及M蛋白血癥導(dǎo)致的反復(fù)感染[2]。有研究表明,MM患者從第一個(gè)癥狀出現(xiàn)到尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間是1~7個(gè)月,而從尋求醫(yī)療幫助到診斷為MM所需時(shí)間是2周至17個(gè)月。由于靶器官受影響的先后順序和輕重程度都有所不同,臨床癥狀多為復(fù)雜表現(xiàn)且不特異,患者初診就診科室常為臨床癥狀相對應(yīng)科室[3],這一定程度導(dǎo)致誤診、漏診。MM好發(fā)于老年人[4],且目前仍無法治愈[5],及時(shí)診斷對后續(xù)的治療以及改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。在目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,骨髓穿刺是重要手段,但骨髓活檢是一種痛苦的出血性的介入手術(shù),會引起患者極大的焦慮[6],且結(jié)果判讀帶有一定的主觀性,取材也對結(jié)果有極大的影響。張凱旋等[7]的研究顯示,血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血清肌酐(Cr)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血鈣與MM的預(yù)后相關(guān)。劉瑩瑩等[8]的研究顯示,Hb、血清球蛋白(GLB)、血免疫球蛋白和校正血清鈣是MM患者腎臟損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ZENG等[9]指出,較高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLR)與較短的總生存期以及無進(jìn)展生存期有關(guān),提示預(yù)后不良。因此從眾多的無創(chuàng)性檢驗(yàn)項(xiàng)目中找出與MM相關(guān)性高的指標(biāo),構(gòu)建MM診斷模型,為臨床MM的診療提供依據(jù)。
1.1一般資料 回顧性分析2015年至2022年1月在廣東省中醫(yī)院初診確診的MM患者96例(病例組),其中男55例、女41例,年齡45~87歲、平均(63.40±9.99)歲。隨機(jī)抽取健康體檢人群85例(對照組),其中男40例、女45例,年齡46~82歲、平均(60.74±9.06)歲。兩組年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。MM患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻(xiàn)[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者臨床資料完整。MM患者排除標(biāo)準(zhǔn):已經(jīng)接受化療的患者。
1.2方法
1.2.1特定蛋白分析組合 采用西門子BN ProSpec?全自動蛋白分析儀檢測所有研究對象血清免疫球蛋白M(IgM)、血清免疫球蛋白G(IgG)、血清免疫球蛋白A(IgA)、血清β2-MG,檢測方法為免疫散射比濁法,所用試劑為西門子配套試劑。
1.2.2血清生化指標(biāo) 采用羅氏Cobas c502以及Cobas c702檢測校正血清鈣、血清清蛋白(ALB)、血清GLB、清蛋白與球蛋白比值(A/G)、血清堿性磷酸酶(ALP)、血清Cr,所用試劑為羅氏配套試劑。校正血清鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)-0.025×血清清蛋白水平(g/L)+1.0(mmol/L)。
1.2.3全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 采用邁瑞CAL-8000全血分析儀BC6800檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYMT)、NLR、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hb、PLT。
2.1兩組17項(xiàng)指標(biāo)水平比較 結(jié)果顯示,IgM、IgA、β2-MG、校正血清鈣、ALB、GLB、A/G、Cr、NEUT、LYMT、NLR、RBC、Hb和PLT水平在兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 基本血液學(xué)檢查項(xiàng)目的比較[M(IQR)]
2.2LASSO回歸篩選結(jié)果 通過交叉驗(yàn)證,λ=0.074時(shí),使用LASSO回歸算法從以上14項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)指標(biāo)中篩選出具有非0系數(shù)的MM相關(guān)指標(biāo)為IgM、ALB、Hb、NLR,對應(yīng)系數(shù)分別為-0.110、-0.012、-0.007、0.002。見圖1、2。
注:通過交叉驗(yàn)證,篩選出最佳正則化參數(shù)λ為0.074。
注:當(dāng)λ=0.074時(shí),所選擇的具有非零系數(shù)的變量有4個(gè),即IgM、ALB、Hb、NLR,對應(yīng)系數(shù)分別為-0.110、-0.012、-0.007、0.002。
2.3MM診斷模型的構(gòu)建以及診斷價(jià)值評估 納入從LASSO回歸篩選出的具有非0系數(shù)的檢驗(yàn)指標(biāo),構(gòu)建二元Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn):IgM對是否患MM差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.013,95%CI:0.001~0.207,P=0.002);NLR越大患MM風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=3.950,95%CI:1.682~9.274,P=0.002);Hb對是否患MM差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.935,95%CI:0.900~0.972,P=0.001);ALB對MM的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.787,95%CI:0.633~0.977,P=0.030)。最終模型為Y=18.008-4.329IgM+1.374NLR-0.067Hb-0.240ALB。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)中,P=0.180,說明本模型擬合效果良好。
診斷模型診斷MM的AUC為0.987,95%CI:0.973~1.000,靈敏度為96.9%,特異度為95.3%,cut-off值為-0.605。診斷模型中的4個(gè)指標(biāo)NLR、IgM、ALB和Hb的診斷效能見圖3、4和表2。圖5是根據(jù)本診斷模型構(gòu)建的nomogram圖,能較為直觀地評估患者罹患MM的風(fēng)險(xiǎn)。
圖3 診斷模型和NLR診斷MM的ROC曲線
圖4 Hb、ALB和IgM診斷MM的ROC曲線
注:nomogram圖能針對每例患者,根據(jù)每例患者的IgM、ALB、NLR、Hb檢驗(yàn)結(jié)果,計(jì)算出患者個(gè)人發(fā)生MM的風(fēng)險(xiǎn)。
表2 診斷模型與各檢測指標(biāo)診斷MM的效能對比
MM是第二常見的血液惡性腫瘤,其引起的腎損傷、感染等并發(fā)癥仍然是導(dǎo)致患者死亡的常見原因[11]。盡管2014年以來,更多有效以及毒性小的治療藥物相繼出現(xiàn)[12],新型藥物治療如蛋白酶抑制劑、單克隆抗體以及自體造血干細(xì)胞移植對延長MM患者的無進(jìn)展生存期以及總生存期有顯著效果[2],但MM目前仍無法治愈。MM的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大,存在廣泛異質(zhì)性[13],早期診斷、規(guī)范評估、積極治療對于MM患者有重要意義[14]。本文構(gòu)建的MM診斷模型靈敏度、特異度都較高,為臨床提供一種及時(shí)識別可疑MM的方法,為診斷提供一定參考。
這些指標(biāo)的檢測簡便易獲得,在基層醫(yī)院也能得到良好開展,相比有創(chuàng)的骨髓穿刺,本研究建立的MM診斷模型實(shí)用性強(qiáng),易于被患者接受,減少患者身體以及心理負(fù)擔(dān),避免不必要的骨髓穿刺。IgM、NLR、Hb和ALB這4個(gè)指標(biāo)在常規(guī)體檢檢驗(yàn)項(xiàng)目中也都基本囊括,臨床醫(yī)生可針對老年群體,結(jié)合相關(guān)的臨床表現(xiàn)以及其他檢測項(xiàng)目,對有罹患MM風(fēng)險(xiǎn)的老年體檢人群進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)。
本文處理數(shù)據(jù)的核心方法是LASSO回歸算法,其適用于處理高維數(shù)據(jù)或大量數(shù)據(jù),可篩選與研究目的相關(guān)的特征性指變量[15]。運(yùn)用LASSO回歸分析對17個(gè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行篩選,最終得到4個(gè)特征性指標(biāo),具有一定的科學(xué)性以及客觀性。
MM患者的長期生存,與其免疫抑制減弱有關(guān),骨髓源性抑制細(xì)胞(MDSC)能抑制T細(xì)胞的功能,MDSC由中性粒細(xì)胞和未成熟髓細(xì)胞組成,外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),即NLR能反映其功能,NLR曾被報(bào)道為實(shí)體腫瘤以及血液相關(guān)腫瘤的獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物,NLR≥2與預(yù)后不良相關(guān)[16]。本研究中NLR是MM發(fā)生的促進(jìn)因素,與先前的研究基本符合。
在大多數(shù)MM患者中,貧血表現(xiàn)為Hb水平在80~100 g/L,而約10%的MM患者Hb水平低于80 g/L[17]。惡性漿細(xì)胞高表達(dá)凋亡受體導(dǎo)致未成熟紅細(xì)胞凋亡以及TGF-β等腫瘤因子損害造血,造成MM患者貧血。
從圖5的nomogram圖中能看到,Hb水平的降低,會增加最終得分,提高患者患病風(fēng)險(xiǎn),Hb水平降低是MM的一個(gè)促進(jìn)因素。
本研究也存在不足之處:納入的樣本量有限,因此未設(shè)立模型驗(yàn)證組。未來將增大樣本量,納入不同地區(qū)不同人群的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,并進(jìn)一步對該診斷模型的診斷效能進(jìn)行驗(yàn)證。
國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2022年24期