于 煥 宋海莎 宋雅芳 段曉靜

食管癌(esophageal carcinoma)是一種常見的消化道疾病，以鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)或腺癌(adenocarcinoma,AC)為主[1-3]。新診斷的食管癌患者應(yīng)在治療前準(zhǔn)確分期，以便選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗?。傳統(tǒng)CT成像定位只能顯示患者病灶精準(zhǔn)定位，呼吸和心臟搏動對其有較大影響，進(jìn)而可能造成局部病灶的位移和形變，致使靶區(qū)偏離照射野，從而影響后續(xù)放療效果。PET-CT的結(jié)合彌補(bǔ)了這一劣勢，更加靈敏、精準(zhǔn)且特異性定位病灶[4]。因此，本回顧性分析納入的依從性較差食管癌患者，探究18F-FDG PET-CT聯(lián)合放療治療的臨床效果，擬為該疾病的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年7月至2021年7月于本院腫瘤科或消化內(nèi)科就診和(或)治療的符合標(biāo)準(zhǔn)的96例食管癌患者的資料，按照其實際治療情況分為對照組(52例)和觀察組(44例)。兩組均行放射治療，其中對照組放療前行CT掃描，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加行18F-FDG PET/CT掃描。

納入條件：通過超聲、食管鏡或病理確診為食管癌；依從性較差，無法按時按量完成原始治療方案；TNM分期為Ⅱ期、局部Ⅲ期或部分Ⅳ期，但未累及其他臟器；接收過呼吸訓(xùn)練，并無血糖異常；其他主要臟器，如心、肺、肝或腎等無功能異常；無治療、檢查項目禁忌癥；患者及家屬自愿入組，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往治療未超過3個月的患者；食管穿孔；手術(shù)后預(yù)后不良；腫瘤既往病史，或當(dāng)前患有其他惡性腫瘤；自愿放棄治療，或接受姑息治療；孕期或者哺乳期。

1.2 檢查和治療方法

CT掃描及圖像采集：對所有納入患者進(jìn)行CT采集。檢查時，患者呈仰臥位，經(jīng)負(fù)壓真空袋固定頭頸肩。先進(jìn)行CT(飛利浦Brilliance 16排螺旋CT)平掃，后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描范圍自環(huán)甲膜上5 cm至肺包全向下5 cm，層厚為3 mm，獲取矢狀位、冠狀位和橫斷位的CT圖像。

18F-FDG PET/CT檢查及圖像采集：觀察組患者在CT掃描的基礎(chǔ)上，加行18F-FDG PET/CT掃描。檢查前檢查患者血糖濃度是否正常，無異常后經(jīng)肘靜脈緩慢注射18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG，3.7～4.8 MBp/kg，南京安迪科正電子研究發(fā)展有限公司提供，放射化學(xué)純度>95.00%)并平臥靜息60 min。采用與CT掃描相同的固定裝置和體位，并盡量保持體位相同。行PET/CT(美國GE)掃描。先行全身模式，后行局部(第七頸椎至腹部)模式掃描，完成后立即行PET圖像采集，共采集6個床位，掃描速度為1.5 min/床位，層厚3.75 cm。將采集到的CT和PET/CT圖像進(jìn)行重建與融合。

靶區(qū)勾畫：全部靶區(qū)勾畫根據(jù)國際輻射單位和測定委員會規(guī)定進(jìn)行[5-7]。對照組靶區(qū)勾畫方式在CT定位的大體腫瘤體積(GTV)范圍基礎(chǔ)上，向前后左右擴(kuò)張8 mm、上下擴(kuò)張4 cm的區(qū)域及縱膈淋巴引流區(qū)列為臨床靶體積(CTV)。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的層面，在上和下兩個方向還需向外擴(kuò)張1.5 cm。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，還需對18F-FDG PET/CT圖像進(jìn)行靶區(qū)勾畫。其方法與CT定位靶區(qū)勾畫一致。同時，還需對肺和脊髓等危及器官(OAR)進(jìn)行勾畫。

放射治療：對全部納入患者實施常規(guī)二維外照射或三維調(diào)強(qiáng)精準(zhǔn)放射治療。使用6 MV X射線，GTV處方劑量為60 Gy，CTV處方劑量為54 Gy，包圍環(huán)繞95 %的計劃靶體積。單次GTV處方劑量為2.0 Gy，每周施行5次，共分30次完成(6周)。OAR中肺接受大于20 Gy照射的體積與總體積比(V20)<28%，心臟V40<30%，脊髓最大受量不超過45 Gy。對比分析CT與18F-FDG PET/CT勾畫靶區(qū)OAR受量，包括肺、心臟、氣管等。

1.3 指標(biāo)檢測

臨床治療結(jié)果：在放療結(jié)束后1周內(nèi)，對全部患者進(jìn)行CT掃描，根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)對臨床療效進(jìn)行評估。目標(biāo)病灶完全消失判定為完全緩解(CR)；目標(biāo)病灶最大直徑小于基線的30%判定為部分緩解(PR)；目標(biāo)病灶最大直徑較基線增長大于20%判定為疾病進(jìn)展(PD)；病灶縮小未達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)，增加未達(dá)到PD標(biāo)準(zhǔn)判定為疾病穩(wěn)定(SD)。疾病控制率=(CR+PR+SD)×100%，疾病緩解率=(CR+PR)×100%。

治療依從性評估：調(diào)查/記錄患者既往接受治療和護(hù)理的臨床資料，分析其既往治療依從性。其中“遵照治療建議，完全按照方案進(jìn)行治療”列為完全依從；“遵照治療部分建議，按照部分方案進(jìn)行治療，但存在少數(shù)不規(guī)范行為”列為部分依從；“不遵照治療建議，不按照方案進(jìn)行治療，或抵抗大部分治療”列為不依從。

GTV、CTV體積和OAR受量：根據(jù)靶區(qū)勾畫結(jié)果計算，詳見方法1.2中的靶區(qū)勾畫描述。

放射不良反應(yīng)：調(diào)查/記錄患者治療期間不良反應(yīng)的臨床資料，包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制和消化道不良反應(yīng)等。根據(jù)NCI CTC標(biāo)準(zhǔn)評估其等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

2組一般資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

2.2 2組患者臨床治療效果比較

觀察組緩解率為77.27%，明顯高于對照組的57.70%(P=0.003)；觀察組總體臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組(P=0.001)，見表2。

表2 2組患者臨床治療效果比較(例，%)

2.3 2組患者放療靶區(qū)體積比較

觀察組勾畫的GTV、CTV體積均明顯小于對照組(P均<0.001)。其中4例觀察組因擴(kuò)大淋巴結(jié)邊界，勾畫的靶區(qū)體積接近/超過對照組水平，見表3。

表3 2組患者放療靶區(qū)體積比較

2.4 2組患者放療靶區(qū)OAR受量比較

觀察組勾畫的靶區(qū)OAR(包括肺、心臟、脊髓和氣管)受量均明顯低于對照組(P均<0.001)，見表4。

表4 2組患者放療靶區(qū)OAR受量比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較

2組均發(fā)現(xiàn)急性放射性肺炎、食管炎、骨髓抑制和消化道的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)分級無明顯差異(均P>0.05)，見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)情況比較(例，%)

3 討論

放射治療是一種腫瘤局部治療方法，不同臟器、腫瘤組織或患者個體對照射的反應(yīng)程度均不同，因此放療的療效各不相同[8-9]。除此之外，病灶范圍的確定和靶區(qū)構(gòu)建的精準(zhǔn)度是放療的關(guān)鍵，有助于提高腫瘤局部控制率，也是影響治療效果的關(guān)鍵因素[10]。本研究納入96例食管癌患者，按照實際治療方案進(jìn)行分組，對比其治療效果發(fā)現(xiàn)，觀察組緩解率(77.27%)明顯高于對照組(57.70%)，這說明聯(lián)合掃描方案在放療治療中臨床效果顯著。本研究納入患者既往治療完全依從率僅約20%。這種較差的依從性不僅增加了檢測難度，還增加了醫(yī)師獲取精準(zhǔn)性靶區(qū)勾畫的難度，是醫(yī)師面臨的棘手難題。常用的靶區(qū)勾畫基于CT掃描圖像結(jié)果，其提供信息不夠全面。醫(yī)師需要在僅有淋巴結(jié)大小信息的情況下，判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。而近期研究結(jié)果顯示，僅靠淋巴結(jié)大小不是完全判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。加之患者依從性低、檢測資料少，其圖像提供的信息精準(zhǔn)度不能完全滿足放療的需要，使病灶測量和區(qū)域勾畫存在較大誤差。在CT掃描聯(lián)合放療治療的對照組中，GTV、CTV體積和OAR受量均維持較高水平。而加行18F-FDG PET-CT檢查的觀察組上述多項指標(biāo)均明顯低于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明18F-FDG PET-CT結(jié)合CT掃描能夠替換精確的解剖結(jié)構(gòu)信息，為靶區(qū)勾畫提供精準(zhǔn)和重要的指導(dǎo)。同時，這些結(jié)果也顯示，這種聯(lián)合掃描方案還能減輕放療對病灶周圍組織放射性損傷及OAR損傷等不良影響。18F-FDG PET-CT掃描通過分子水平描繪病灶及其周圍組織、健康組織之間的差異，充分結(jié)合解剖及能量代謝信息，幫助精準(zhǔn)勾畫靶區(qū)，為放療提供豐富的活體生物信息，從而提升了放療的準(zhǔn)確度。良好治療效果的同時，聯(lián)合掃描方案不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。這也得益于18F-FDG PET-CT掃描精準(zhǔn)的靶區(qū)構(gòu)建，有助于更有靶向性的放射治療，從而減輕患者治療期間的不良反應(yīng)。

本研究雖然觀察到18F-FDG PET-CT聯(lián)合放射治療能夠更好幫助消除依從性較差患者提升疾病緩解效果，同時不增加不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度。但由于時間限制，本研究未進(jìn)行隨訪和隨診，故未探究遠(yuǎn)期臨床治療效果。同時，由于本文為回顧性分析，部分患者依從性較差，在治療期間/治療完成后未定期進(jìn)行18F-FDG PET-CT檢查，故本研究未取得定期掃描結(jié)果，無法及時根據(jù)靶區(qū)變化調(diào)整治療方案。因此，在下一步的研究中，將延長篩選日期以增加納入病例，便于了解其隨訪和隨診信息。此外，還需嚴(yán)格納入標(biāo)注以了解定期18F-FDG PET-CT對放療治療方案調(diào)整、靶區(qū)勾畫和不良反應(yīng)的影響。

綜上所述，18F-FDG PET-CT聯(lián)合放療治療依從性較差食管癌有助于精準(zhǔn)勾畫靶區(qū)，消除CT分辨率不足，有效保護(hù)正常組織，更好幫助進(jìn)行放射治療，提高疾病臨床治療效果。