申素峰 李景義 胡強夫

腦膜瘤起源于腦膜和腦膜間隙的衍生物，在腦腫瘤中發(fā)生率占19%左右[1]。此類疾病主要呈現(xiàn)膨脹性生長，可對機體腦組織發(fā)生擠壓、侵犯等，進而引起機體腦組織局部缺氧、水腫等。臨床上常用外科手術治療，積極尋找有效且對機體腦組織具有保護作用的麻醉藥物尤為重要。目前常用丙泊酚作為麻醉鎮(zhèn)靜藥物，主要優(yōu)點為作用時間短、見效迅速等[2]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于腦組織藍斑α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等功效，還可有效維持血流動力學的穩(wěn)定[3]。研究稱[4]，右美托咪定復合麻醉，可減少其他藥物劑量，并對術中血流動力學的穩(wěn)定產生積極作用。右美托咪定已被廣泛用于多種手術麻醉中，如顱腦外傷、胃鏡麻醉等[5-6]。本研究主要探討右美托咪定對腦膜瘤手術患者的麻醉效果，內容如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取標準

納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Aneshesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②經MRI檢查腫瘤直徑低于40 mm；③術前簡易認知狀態(tài)評價量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分≥23分；④擇期進行腦膜瘤切除術；⑤原發(fā)性腦膜瘤。

排除標準：①凝血功能異常；②視力、聽力或者溝通障礙；③合并慢性心律失常者；④合并神經、精神疾病等病史者；⑤合并心、肺、肝等重要臟器功能障礙者；⑥術后出現(xiàn)嚴重不良反應者；⑦術中出血量超過1500 ml者；⑧既往具有顱腦類手術治療史。

1.2 一般資料

收集2018年1月至2021年12月在我院進行腦膜瘤手術患者120例，采用隨機數(shù)字表法進行分組，即丙泊酚組和右美托咪定組，均60例。丙泊酚組：男性32例、女性28例，年齡32～68歲，平均年齡(51.09±11.41)歲，體重50～70 kg，平均體重(59.38±9.61)kg，腫瘤體積25～30 cm3，平均腫瘤體積(29.22±4.81)cm3，術中總出血量(439.28±87.52)ml，輸液量(2385.65±468.36)ml，手術時間(218.56±51.82)min，ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級33例。右美托咪定組：男性31例，女性29例，年齡32～68歲，平均年齡(51.12±11.33)歲，體重50～70 kg，平均體重(59.42±9.51)kg，腫瘤體積25～30 cm3，平均腫瘤體積(29.25±4.77)cm3，術中總出血量(439.31±87.46)ml，輸液量(2385.34±468.44)ml，手術時間(218.62±51.78)min，ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級35例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.3 研究方法

患者進入手術室后，采用多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測其心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等指標，構建靜脈輸液通道，并進行局部麻醉，再進行右頸內靜脈穿刺。右美托咪定組采用靜脈注射的方式予以劑量為1 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液，丙泊酚組采用靜脈注射的方式予以劑量為1 μg/kg的生理鹽水溶液，10 min后開始進行麻醉誘導，所有患者均采用靜脈注射分別予以0.1 mg/kg咪達唑侖注射液4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液、0.2 mg/kg注射用順阿曲庫銨、0.3 mg/kg依托咪酯注射液。再進行麻醉維持：右美托咪定組采用靜脈注射的方式予以劑量為0.2～1.0 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液；丙泊酚組采用靜脈注射的方式予以劑量為3～10 mg/(kg·h)丙泊酚注射液，再分別靜脈注射0.1 mg/(kg·h)順阿曲庫銨，0.05～0.20 μg/(kg·h)注射用鹽酸瑞芬太尼，再吸入七氟醚，其中丙泊酚、右美托咪定藥物劑量依據(jù)腦電雙頻指數(shù)而定。術前半小時停止使用順阿曲庫銨、七氟醚藥物，縫合時停止使用右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚。手術結束后，將患者轉入重癥加強護理病房。

1.4 觀察指標

①HR、MAP、中心靜脈血氧飽和度(systemic central venous oxygen saturation，ScVO2)、神經元特異性稀醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)、S100β：分別于麻醉誘導前(T0)、切開硬腦膜時(T1)、去除腫瘤組織時(T2)、手術結束時(T3)、術后1 d(T4)監(jiān)測患者HR、MAP、ScVO2、NSE、S100β指標，NSE、S100β指標采用采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，檢測試劑盒來源于廣州萊博生物科技有限公司，型號為006，HR、MAP采用多功能心功能監(jiān)護儀檢測。②臨床相關指標：記錄患者蘇醒時間、拔管時間、警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分，其中OAA/S評分主要用于評估麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果，分數(shù)越高表明患者越鎮(zhèn)靜，麻醉效果越好。③安全性評估：統(tǒng)計患者手術期間及術后1 d出現(xiàn)的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者麻醉前后HR、MAP動態(tài)變化

①同組內不同時間點，經重復測量方差分析顯示，患者HR、MAP差異均存在統(tǒng)計學意義(F=6.955、7.662、6.086、7.188，P均=0.000)；②同時間點不同組，T0、T4時刻HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時刻HR、MAP比較，2組差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且右美托咪定組HR、MAP數(shù)值均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。見表1～2。

表1 2組患者麻醉前后HR動態(tài)變化次/min)

表2 2組患者麻醉前后MAP動態(tài)變化

2.2 2組患者麻醉前后ScVO2、NSE、S100β水平動態(tài)變化

①同組內不同時間點，經重復測量方差分析顯示，患者ScVO2、NSE、S100β水平差異均存在統(tǒng)計學意義(F=8.757、13.271、25.564、18.634、18.700、15.648，P均=0.000)；②同時間點不同組，T0時刻ScVO2、NSE、S100β水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時刻ScVO2、NSE、S100β水平比較，差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且右美托咪定組ScVO2水平均顯著高于丙泊酚組(P<0.05)，右美托咪定組NSE、S100β水平均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。見表3～5。

2.3 2組患者臨床相關指標差異性比較

右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間均顯著低于丙泊酚組，右美托咪定組OAA/S評分顯著高于丙泊酚組，差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表3 2組患者麻醉前后ScVO2水平動態(tài)變化

表4 2組患者麻醉前后NSE水平動態(tài)變化

表5 2組患者麻醉前后S100β水平動態(tài)變化

表6 2組患者臨床相關指標差異性比較

2.4 2組患者不良反應發(fā)生率差異性比較

2組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組患者不良反應發(fā)生率差異性比較(例，%)

3 討論

越來越多研究顯示，右美托咪定具有穩(wěn)定血壓和心率的功效。張海生等研究[7]發(fā)現(xiàn)，在腦膠質瘤患者中，于麻醉誘導前予以1 μg/kg右美托咪定，再予以劑量為0.4 μg/kg·h-1速率維持，結果顯示右美托咪定可顯著抑制患者心血管反應，同時具有維持機體血流動力學穩(wěn)定的作用。鄭文壯等[8]將右美托咪定應用于腹腔鏡膽囊切除術，同樣發(fā)現(xiàn)右美托咪定也可維持機體血流動力學穩(wěn)定，與此同時還可以降低丙泊酚藥物的劑量，且對患者生命體征無任何影響。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組HR、MAP數(shù)值均顯著低于丙泊酚組，表明右美托咪定可有效維持機體血流動力學的穩(wěn)定。分析其原因，右美托咪定通過作用于藍斑α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，進一步降低腦血流及腦代謝；另外可能通過抑制交感神經元突觸前膜，以及意識藍斑區(qū)去甲腎上腺素的分泌，還可加強迷走神經的活性，從而調控血流動力學狀態(tài)。

腦膜瘤長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，監(jiān)測ScVO2動態(tài)變化，可以評估患者腦血流及耗氧量情況。NSE、S100β水平均可以用于評估腦損傷程度。本次研究結果顯示，右美托咪定組ScVO2水平均顯著高于丙泊酚組(P<0.05)，右美托咪定組NSE、S100β水平均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。表明右美托咪定可明顯降低腦氧代謝，維持機體腦氧供需的平衡，最終對腦組織發(fā)揮保護作用。在楊志海、郭慕真等的研究中得到證實[9-10]。右美托咪定干預后NSE、S100β水平均下降，分析其原因可能與降低腦代謝率、腦血管自主調節(jié)功能存在關系，另外右美托咪定還可以通過減輕補體激活并抑制炎癥反應，從而發(fā)揮對腦組織的保護作用[11]。

本研究結果還顯示，右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間均顯著低于丙泊酚組，右美托咪定組OAA/S評分顯著高于丙泊酚組，P<0.05。表明右美托咪定可有效降低患者機體覺醒水平及行為能力，同時減少新刺激性損傷，促進患者機體恢復。2組不良反應發(fā)生率比較，P>0.05，表明右美托咪定與丙泊酚安全性均高[12-13]。

綜上所述，與丙泊酚復合麻醉比較，右美托咪定對腦膜瘤手術患者麻醉效果更理想，對腦組織具有保護作用，能有效維持血流動力學的穩(wěn)定，安全性高。但是本次研究也存在一些局限性，如病例數(shù)較少，尚未對患者遠期效果進行探究，期待后續(xù)研究增加病例數(shù)，延長隨訪時間，以確定右美托咪定在腦膜瘤手術患者中的干預效果。